脑梗塞病人的护理

脑梗塞病人的病情观察及护理,西丽医院内一科 王雪莲 2016.11.09,主要内容,一、脑梗塞的概念二、脑梗塞的早期临床表现三、护理观察内容四、护理诊断及护理措施五、脑梗塞病人的健康教育,脑梗塞,脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。,脑梗塞常见临床类型,1.腔隙性脑梗塞： 是指持续性高血压、小动脉硬化引起的一种特殊类型的脑血管缺血性微梗死。是以病理诊断而命名的，是新鲜或陈旧性脑深部小梗死的总称。 2.脑栓塞：是指各种栓子（固体、液体、气体）随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞，引起相应供血区域脑组织缺血坏死及脑功能障碍。3.脑血栓形成：即通常所说的脑梗塞（脑梗），是脑梗死中最常见的类型。由于脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织的缺血缺氧，软化坏死。,病 因,脑 血 栓 形 成,3.血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常等。,2.血液流变学异常及血液成分改变：血液粘滞性增高：如高脂血症、红细胞增多症等。凝血机制异常：如血小板减少性紫癜、DIC等,1.血管壁病变：以动脉粥样硬化所致的血管损坏最常见。其次为先天性血管病，外伤、穿刺导致的血管损伤等,危 险 因 素,可干预的因素： 高血压； 心脏病； 糖尿病；短暂性脑缺血发作（TIA） 吸烟、酗酒；高脂血症；其他，如超重、体力活动减少等。2. 无法干预的因素： 高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等。,发 病 特 点,多发于50岁以上中老年人或患有动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病等病史。发病前可有头痛、头昏、肢体麻木等，约1/4的患者发病前有TIA史。常在安静休息时发病，不少患者在睡眠中发生，次晨发现不能说话，一侧肢体瘫痪。多数患者意识清楚，生命体征一般无明显改变；神经系统体征视病情而定，多表现为偏瘫、失语。,脑梗塞的早期临床表现,1、头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般认为头痛、头晕多为缺血性脑梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心，呕吐则多为出血性脑梗塞的先兆。,2、一过性黑檬 指正常人突然出现眼前发黑，看不见物体，数秒或数分钟即恢复常态，既没有恶心，头晕，也无任何意识障碍。这是因视网膜短暂性缺血所致，提示颅内血液动力学改变或微小血栓暂时性堵塞视网膜动脉，为脑血管病的最早报警信号。,3、短暂性视力障碍 表现为视物模糊，或视野缺损，看东西不完整，这种现象多在一小时内自行恢复，是较早脑梗塞的预报信号。4、语言与精神改变 指发音困难，失语，写字困难；个性突然改变，沉默寡言，表情淡漠或急躁多语，烦躁不安，或出现短暂性的判断或智力障碍，嗜睡。,5、其他先兆表现，如恶心呕吐或呃逆，或血压波动并伴有头晕眼花或耳鸣，不明原因的反复鼻出血，常为高血压脑出血的近期先兆。6、困倦与嗜睡，表现为哈欠连连，是脑缺氧，特别是呼吸中枢缺氧的反应。7、躯体感觉与运动异常 如发作性单侧肢体麻木或无力，手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒。,护理观察内容,一般护理休息：保持环境的安静、舒适，清醒患者宜采取平卧位，以便较多血液供给脑部，有意识障碍的患者应采取侧卧位，并抬高头部，禁用冷疗。饮食护理：经口或鼻饲管，给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、高纤维素饮食；根据病情多给予谷类食物、芹菜，香蕉、苹果等高纤维食品，以防止便秘。,生活护理：协助和指导患者完成日常生活，如洗漱、进食、如厕、穿脱衣服等。保持床单位整洁干燥，对不能自行翻身的患者予每2h翻身一次，早晚温水全身擦洗，以促进血液循环，保持皮肤清洁。恢复期要求患者尽量独立完成生活自理活动，以增强患者自我照顾的能力及信心。安全护理：对有意识障碍和躁动的患者，注意安全防护，床边要加护栏，必要时使用约束带；保持地面平整干燥，走道及卫生间设置扶手，防止患者跌倒。,2.病情观察 密切监测生命体征、意识，必要时进行心电监护，密切观察病情变化，如患者再次出现偏瘫或原有症状加重，应考虑是否为梗塞灶扩大或合并颅内出血，应立即报告医生；观察是否有感染、压疮、肌肉萎缩等并发症的发生。,3.用药护理：按医嘱正确用药，观察药物的疗效及不良反应。使用溶栓、抗凝药物时，严格掌握药物剂量，监测出凝血时间及凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向，如黑便、皮下出血等。同时观察溶栓后肢体功能恢复情况。使用甘露醇时注意观察有否血尿及无尿等肾损害，以及有否水电解质紊乱。若患者再次出现偏瘫或原有症状加重，应考虑是否并发颅内出血，立即报告医生处理。,脑梗塞的护理诊断与措施,一、生活自理缺陷 1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 3、恢复期鼓励病人独立完成自理活动，以增加自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。,二、有发生压疮的可能 与长期卧床有关 1、睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 2、加强翻身拍背q2h，局部减压，必要时使用防压疮敷料贴，正确翻身移动患者。 3、进高蛋白高维生素富含热量食物，保持大便通畅。 4、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。,三、营养失调：低于机体需要量 1、进高蛋白、高维生素富含热量食物，选择软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激食物。 2、少量多餐，给病人足够的进餐时间。 3、不能进食者给予鼻饲高能量饮食并做好护理。 4、必要时采取静脉高营养治疗。,四、有外伤的危险 与意识不清、肌力下降有关 1、正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。 2、病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。 3、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。 4、对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。 5、经常巡视病人，必要时给予关心和帮助,五、有便秘的可能 与长期卧床，活动量减少有关 1、无禁忌症者可给含纤维素的饮食，多吃水果增加水分摄入。 2、腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻炼腹肌及盆底肌肉。 3、卧床病人给予良好的排便体位。 4、按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。 5、中医针灸。,六、清理呼吸道无效 与肺部感染、分泌物过多、意识障碍有关 1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次1530分钟，并注意保暖。保持室温在1822，湿度50%70%。 2、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。 3、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 4、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。 5、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。,七、知识缺乏 缺乏疾病相关知识 1、向患者及家属解释疾病产生的原因，发生发展及转归。 2、解释常用药物的作用，副作用。 3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。,八、 语言沟通障碍 与意识改变有关 1、鼓励病人说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。 2、注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。 3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。 4、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。 5、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。,九、潜在并发症: 肺部感染、泌尿系感染 与长期卧床，营养不良有关 1、保持病房空气新鲜，注意保暖。 2、严格无菌操作 3、给予翻身拍背，促进有效排痰，保持呼吸道通畅。 4、做好会阴护理，嘱其多饮水减少泌尿系感染的机会。,十、误吸的危险 1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。 2、指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。 3、将食物和药物压碎，以利吞咽。 4、指导病人使用吸水管饮水。 5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。,护理评价,肌力是否增加，平衡功能有否改善；有无压疮、烫伤、跌伤、误吸等发生；感觉障碍和视力障碍是否好转；能否通过手势、表情、实物、书写等方式进行有效的非语言沟通或通过简单发音，简短语句进行沟通；能否自主进食，进食量有无增加，进食过程有无呛咳，营养状况是否得到改善；焦虑感有无减轻或已消除；能否积极寻求健康信息，按要求积极配合治疗和护理。,脑梗塞病人的健康教育,一、饮食指导 指导病人饮食要有节制，不宜过饱。选用低盐低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食。限制食盐的摄入量；少食动物脂肪、奶油、蛋黄等食物，防止肥胖和高胆固醇血症；忌食辛辣，戒烟酒，有利于降低脑梗塞的发病率。吞咽困难者取坐位或头高健侧卧位，给予流质或半流质易消化饮食，进食缓慢，防止呛咳；有意识障碍不能进食者，应尽早给予鼻饲饮食。,二、心理指导 患者常因语言障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、生活不能自理而抑郁、烦恼，心理负担过重。护理人员应多加关心体贴病人，主动介绍住院环境，使其尽快适应。向病人及家属介绍本病的病因、临床表现、治疗护理措施、预后等情况。使其消除紧张恐惧心理，鼓足勇气积极配合治疗。,三、生活指导 1、 加强皮肤护理脑梗塞患者常有轻重不等的肢体瘫痪而长期卧床，加强皮肤护理尤为重要。患者应取平卧位头偏向一侧或侧卧位。有意识障碍、烦躁不安者应加床档，必要时可用约束带加以保护。每2h定时翻身一次，并对受压部位做轻度按摩，使用防压疮敷料。床褥要保持平整、干燥、无渣屑。搬动病人时，应将病人抬离床面，不可拖拉，以免擦破皮肤。,2、排便的护理指导患者要保持大便通畅，养成每日排便的良好习惯。对于便秘者，可适当给予缓泻剂，避免排便时过度用力而加重心脑负担。3、 促进肢体功能恢复的护理病人卧床休息期，为预防肢体肿胀，患肢可垫高，以促进静脉血液回流；为防止足下垂，肢体应保持功能位。发病2周后，病情好转，即可做肢体功能锻炼，给予瘫痪肢体被动运动及按摩。开始可每日2次，每次1520min。以后逐渐增加运动次数及时间，待功能有所恢复，再进行肢体的主动运动、床上活动、床下活动等，循序渐进地促进肢体功能恢复。失语者应进行语言康复训练，使其逐步恢复语言功能,4、出院指导1