颅脑损伤病人的护理

颅脑损伤病人的护理王莉梅,1,颅脑损伤(Craniocerebral trauma)约占全身损伤的15%,2,第一节 解剖概要,【头皮】分为五层：各层的特点,3,头皮血肿： 分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理：小血肿自行吸收无需特殊处理。 血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。头皮裂伤：出血多、易休克 处理：局部压迫止血，及早清创缝合。头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性 或疼痛性休克。处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。,第二节头皮损伤,4,第二节 颅骨骨折,定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、 脑、 血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。,5,分类,按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折,6,解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分,7,骨折机制,8,1. 线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血, “X”或“CT”可以确诊。2. 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。,【临床表现】（一）颅盖骨折,9,多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,【临床表现】 （二）颅底骨折,10,颅底骨折的临床表现,11,（一 ） 颅盖骨折： 1.线性骨折： 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2.凹陷性骨折： 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 （二 ） 颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。,【处理原则】,12,【护理评估】,1.健康史 2.身体状况 ：了解病人目前的症状、体征，判断受 伤严重程度。 明确有无脑脊液漏。 了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质， 注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况,13,1、有感染的危险潜在并发症颅内感染 与脑脊液外漏有关。 2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防感染方面的相关保健知识。 3、潜在并发症： 颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。、躯体移动障碍、意识障碍、自理缺陷,【护理诊断】,14,【护理措施】,（一）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征,15,【护理措施】,（二）防止颅内感染保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道给药、冲洗和填塞,16,遵医嘱，预防性应用抗生素及破伤风抗毒素或破伤风类毒素。嘱病人勿挖耳、抠鼻、擤鼻，勿用力排便、咳嗽、打喷嚏。以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。,17,（三）促进颅内外漏通道尽早闭合： 维持特定的体位到停止脑脊液漏35天前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬高床头30度，患侧卧位。中后窝骨折者卧于患侧。绝大多数可在伤后1周自行愈合，极少数超过2周以上不愈合者需行手术修补漏孔。,18,（四）注意颅内低压综合征：大量脑脊液外流可引起剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉细弱、血压偏低等，招高头端或端坐时，头痛加重；补充大量水分后可缓解。,19,【健 康 教 育】,告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。,20,第三节脑损伤,21,一、概 述,脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。,22,（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。,【分类】,23,二、脑 震 荡,是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。脑震荡为一过性脑功能障碍。,24,【临床表现】,病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征。,25,【处理原则】,密切观察病情变化，无需特殊处理。卧床休息12周，周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复。心理护理 消除患者心理上对脑损伤的恐惧、注意脑力休息，头2周，减少脑力活动。,26,三、脑挫裂伤,脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，【病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症【临床表现】: 1、意识障碍 2、神经系统阳性病征 3、生命征紊乱 4、头痛、恶心呕吐 5、颅内压增高和脑疝 6、辅助检查：“CT”和“MRI”检查,27,（一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复 应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。,【处理原则】,28,四、颅内血肿,颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。,29,分类,据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天3周）、慢性（3周以上）,30,三种颅内血肿示意图,31,指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现：意识障碍 典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现处理：确诊后手术清除血肿,1、硬膜外血肿：,32,2、硬脑膜下血肿：,血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。,33,3、脑内血肿：,分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。,34,【护理评估】：（一） 健康史（二） 身体状况（三） 心理和社会支持情况,五、护理,1.意识模糊/昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关3.营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。4.有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。,【护理诊断/问题】,36,【护理措施】,（一）现场急救保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治休克做好护理记录,（二）病情观察1. 意识2. 生命体征3. 神经系统病征,4. 其他,37,传统分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级,1、意识,38,Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。,39,2、生命体征,病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。,40,3、神经系统病征:有定位意义,A、瞳孔变化：B、锥体束征：,41,观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。,4. 其他,42,（三）昏迷护理,保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温室度、使用抗生素；保持正确体位：头部