爱爱医资源-急诊心律失常的药物治疗-北京协和医院急诊科-朱华栋

急诊心律失常的药物治疗,北京协和医院急诊科 朱华栋,心律失常处理的原则,要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？ 基础传导功能状态处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤,第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,在急诊情况下的诊断步骤 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑 12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可,血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用维拉帕米，腺苷有症状的单形宽QRS心动过速 可以考虑同步电复律 也可用抗心律失常药 建议使用胺碘酮（IIa) 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔,持续性单形性室性心动过速,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议：IIa类稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B） 血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C） 对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）,持续性单形性室性心动过速,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议：IIb 类稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：C） III 类对于不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）,病例1,女性，43岁，风湿性心脏病，二尖瓣机械瓣置换术后一月，心功能级。10天前曾因发热应用克林霉素输注7天，反复晕厥3天，为进一步诊治来诊。心电监测如下。血钾3.9mmol/L, LVEF47%,根据QT间期鉴别室速性质：形态上和Tdp相似但不伴QT间期延长的VT,归类于PMVT基础心率中, QT和(或)U间期延长或LQTS发生的PMVT则称为TdpTdp是一种特殊的PMVT,尖端扭转性室速与多形性室速,尖端扭转性室速,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议：I 类对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A） 如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）建议：IIa类对于LQTS 患者，Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT 间期正常的患者，镁剂无效证据级别：） 对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）,尖端扭转性室速,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议：IIa类（续）对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用阻滞剂（证据级别: C） 长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：）建议： IIb 类Tdp 患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L（证据级别: B） 对于LQT3 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别: C）,病例1,本例患者符合TDP特点考虑获得性LQT停用引起QT延长的药物抗生素经过补钾补镁，对症处理缓解,病例2,男性，35岁，冠心病，陈旧性前壁心梗，高血压CABG术后ECMO辅助循环。术后即出现多形短阵室速，应用静脉可达龙过程中出现持续多形室速伴阿斯发作。需反复电击除颤。非发作期，HR90-100次/分，BP90-100/70-60mmHg。血钾4.5mmol/L。心电图未见明确急性缺血。同时应用静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室速控制不满意，仍反复发作。疑为尖端扭转室速，拟停用胺碘酮。,病例的发作特点,发作前后没有QT延长没有短长短特征发作前心率偏快往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断：多形性室速,多形性室性心动过速,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议：I 类持续的多形性VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B） 复发的多形性VT，静脉应用阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B） 复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C） 多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C）建议：IIb类多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别： C）,病例2,处理：静脉加口服受体阻滞剂，并逐渐加量增加胺碘酮剂量，最大用量3600mg/24h，静脉维持用药达 25天，总负荷量38054mg 充分镇静，亚冬眠补钾补镁，保持血钾4.5mmol/L 多形室速得到控制,病例的思考,心脏基质治疗基础上的抗心律失常治疗患者基础心脏病为冠心病，陈旧性心梗。已进行了血运重建术后出现低心排，应用ECMO循环支持电解质、内环境紊乱的良好控制血钾4.5mmol/L,病例的思考,如何判断疗效不能用即时终止疗效来判断控制室性心律失常疗效增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平但充分发挥其电生理作用可能需要数天的时间静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效,病例2的思考如何掌握剂量,胺碘酮应用指南建议：负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量,病例的思考,如何掌握剂量总负荷剂量因 人而异有效控制心律失常且减少不良反应的剂量为宜心电图QT间期协助判断药物作用,病例的思考,电风暴的综合防治围心脏手术期的电风暴，受体阻滞剂的应用亚冬眠方法抑制交感神经活性合用其它抗心律失常药物维持内环境稳定,胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴” （新）,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法 根据2006年室性心律失常和猝死指南更新,胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴” （新）,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided Therapy Circulation. 2000;102:742-747,胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴” （新）,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided Therapy Circulation. 2000;102:742-747,胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴” （新）,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided Therapy Circulation. 2000;102:742-747,病例的思考,电风暴控制后的治疗择期ICD的治疗ICD后的药物治疗- 受体阻滞剂？- 胺碘酮？索他洛尔？,胺碘酮在快速室性心律失常的应用作为ICD的辅助治疗 （新）,Connolly SJ, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: JAMA.2006;295(2):165-171.,胺碘酮在快速室性心律失常的应用作为ICD的辅助治疗 （新）,Connolly SJ, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: JAMA.2006;295(2):165-171.,病例的思考,如何避免或减少可达龙时的不良反应减少反复快速推注给药，如必须推注时延长推注时间增加维持剂量的方法，将拟增加的24小时的总剂量匀速分布到每分钟的维持量，本例最大维持剂量2.4mg/min密切监测肝功能状态，应用一些肝细胞膜保护剂、维持循环状态的稳定维持电解质稳定,静脉胺碘酮在室性心律失常中应用,多形性室速需注意与尖端扭转室速鉴别不能用即时终止疗效来判断控制室性心律失常疗效急性期可用较大剂量，远期治疗使用最小有效剂量有效的负荷剂量和起效时间存在较大差异应用有效控制心律失常且未出现不良反应的剂量受体阻滞剂与胺碘酮合用具有协同作用,血流动力学稳定的宽QRS心动过速室颤或无脉搏室性心动过速房颤/房扑,室颤/无脉搏的室速,CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂,静脉胺碘酮在室颤/无脉搏的室速应用,胺碘酮应用指南建议： 室颤或无脉室速的抢救时，23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤如仍无效可于10 15 分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,关于胺碘酮在复苏中应用方法,临床研究中剂量、方法,胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性,ARREST试验： 心动过缓：胺碘酮为63例(41) 对照组为36例(25) P.004 升压治疗：胺碘酮为91例(59) 对照组69例48) P=0.04ALIVE试验：利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因组（41/142，28.9%）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%；P=0.04),院内心脏骤停患者抗心律失常药物现状,Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both,outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623,血流动力学稳定的宽QRS心动过速室颤或无脉搏室性心动过速房颤/房扑,心房颤动/心房扑动,评价 血流动力学是否稳定 是否有心功能受损 有否预激综合征 房颤/房扑是否在48小时内治疗目的控制心室率-基本措施 转复窦律-选择性措施抗凝治疗-必要措施,室率控制或节律控制：临床试验,治疗策略指南建议,心室率控制和节律控制均可作为初始的治疗策略根据病程，首先的治疗策略如果无效可以考虑第二种策略对于初诊患者考虑心房颤动类型和持续时间症状严重程度和类型相关的心血管疾病和内科疾病患者年龄短期和长期目标药物治疗和非药物治疗选择患者的选择,治疗策略指南建议,根据临床症状，合并高血压和器质性心脏病的老年持续性心房颤动首先给予心室率控制年轻患者，特别是孤立性阵发房颤患者，节律控制是较好的初始治疗方案选择节律控制时，通常需要既有抗心律失常作用又有控制心率作用的药物,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南药物控制心室率,I类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南药物控制心室率,IIa类适应症其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率IIb类适应症房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮,地尔硫卓vs维拉帕米控制室率,十篇钙拮抗剂控制房颤室率文献回顾均为控制房颤心室率的有效药物活动或静息时心率均能控制起效时间均为数分钟均可提高生活质量和运动耐量直接对照研究，两者疗效相当慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者，但维拉帕米的负性肌力 作用更明显地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于受体阻滞剂,受体阻滞剂控制室率,文献回顾尽管所有受体阻滞剂控制运动状态室率均有效，但控制静息态心率仅部分药物有效控制静息态心率的有效性是药物依赖的，吲哚洛尔和纳多洛尔最有效。塞利洛尔和拉贝洛尔无效剂量过大可导致运动耐量下降受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制,洋地黄