根治性膀胱切除手术要点回顾

,根治性膀胱全切手术要点回顾,1,about MIBCthree levelstreatments for complications,2,1.muscle-invasive bladder cancer（MIBC）,3,vesical arteries,髂内动脉 膀胱下动脉 膀胱下部和底部直肠下动脉膀胱支 膀胱后、部分精囊腺脐动脉未闭合部分 膀胱上动脉 膀胱上外壁女性子宫动脉分支 膀胱底髂内动脉or膀胱上动脉 膀胱中动脉 膀胱后侧,4,5,vesical veins,膀胱、前列腺、精囊腺（子宫和阴道）和直肠附近的静脉构成静脉丛膀胱下外侧面膀胱静脉丛 前列腺两侧前列腺静脉丛,6,7,prostatic artery,主要源于膀胱下动脉邻近的膀胱上动脉、直肠下动脉、输精管动脉、直肠上动脉和闭孔动脉等可发出分支支配前列腺；在前列腺5点、7点处形成前列腺血管蒂,8,9,dorsal vein complex（DVC）,10,“8”字缝合DVC？,11,前壁的淋巴沿脐动脉、髂内动脉 髂内淋巴结后壁的淋巴流入髂外淋巴结，部分注入髂内淋巴结、髂总淋巴结和骶淋巴结膀胱三角区的淋巴 髂外淋巴结和髂内淋巴结膀胱颈的淋巴，部分直接注入主动脉旁淋巴结、主动脉前淋巴结或主动脉后淋巴结,12,pelvic lymph node dissection（PLND）,标准盆腔淋巴结清扫包括：双侧的髂总动脉淋巴结、髂外动脉淋巴结、闭孔肌淋巴结和髂内动脉淋巴结。清扫范围上界为髂总动脉远端,外侧界为生殖股神经,下界为腹股沟韧带,内侧界为膀胱壁。EPLND 腹主动脉分叉以上,包括骶骨前淋巴结。SEPLND 肠系膜下动脉水平。,13,14,PLND,15,Super EPLND,16,根治性膀胱全切术后5年生存率,T2 80%T3N1M0 15-50%,17,男性尿道外括约肌,男性后尿道膜部和前列腺的前方及两侧连续包绕着横纹肌纤维。 横纹肌呈马蹄形（）包绕于膜部尿道与前列腺包膜。,18,2.three levels301 李宏召,输尿管鞘周围平面,骨盆侧壁平面,直肠前平面,19,游离双侧输尿管（输尿管鞘平面）游离精囊和前列腺背侧（直肠前平面）游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平面）处理膀胱前列腺侧蒂，夹闭离断输尿管下垂膀胱，缝扎DVC，夹闭离断尿道淋巴清扫和尿流改道,20,（一）游离输尿管（输尿管鞘平面）,离断乙状结肠悬韧带，将乙状结肠牵向右侧近髂总动脉分叉处打开侧腹膜，外侧贴近髂外动脉表面游离，内侧贴近侧腹膜游离，双极电凝和电剪配合，找到输尿管找到输尿管鞘平面，沿输尿管鞘平面往下游离至近膀胱处,乙状结肠,乙状结肠悬韧带,输尿管,脐动脉,21,（二）游离精囊和前列腺背侧（直肠前平面）,抓钳抓住膀胱底部上提，显露膀胱直肠凹陷在膀胱直肠凹陷上方处将两侧腹膜开口相连贴近腹膜侧向下向深处游离，游离出精囊的背侧,膀胱直肠凹陷,侧腹膜开口,底部腹膜切开处,精囊,22,（三）游离游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平面）,抓钳抓住膀胱顶部拉向右侧，保持左侧壁张力；在左侧脐动脉外侧打开部分侧腹膜，找到一个相对无血管平面，沿该平面向头尾及深部扩展,输尿管,脐动脉,髂外动脉,闭孔神经,23,（三）游离游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平面）,离断左侧输精管，在脐旁正中韧带外侧打开继续打开侧腹膜，钝锐结合沿骨盆侧壁分离，充分游离膀胱和前列腺侧壁，显露盆内筋膜,脐动脉,输精管,脐旁正中韧带,耻骨,盆内筋膜,24,（三）游离游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平面）,抓钳将前列腺推向右侧，保持盆内筋膜张力，锐性打开盆内筋膜，推开肛提肌同法处理右侧,前列腺,肛提肌,盆内筋膜,耻骨,耻骨前列腺韧带,25,（四）处理膀胱前列腺侧蒂，夹闭离断输尿管,抓钳抓住膀胱侧壁上提，显露膀胱侧蒂Hem-o-lok夹闭离断脐动脉两枚Hem-o-lok夹闭处理左输尿管，近膀胱处保留一枚（两个作用：第一封闭输尿管残端，避免膀胱挤压过程中尿液外溢；第二留作标记，病理科容易寻找末端输尿管）,髂外动脉,脐动脉,输尿管,髂内动脉,输尿管,26,（四）处理膀胱前列腺侧蒂，离断输尿管,抓钳抓住精囊上提，充分暴露膀胱侧蒂Hem-o-lok夹闭处理左侧膀胱上动脉；Ligsure或Enseal或KLS处理左侧膀胱侧蒂和前列腺侧蒂同法处理右侧,精囊,膀胱侧蒂,膀胱上动脉,前列腺侧蒂,27,（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道,抓钳抓住膀胱顶部下拉，在脐正中韧带和两侧脐旁韧带交汇处连接两侧腹膜开口，进入耻骨后间隙，显露前列腺尖部，部分离断耻骨前列腺韧带,脐正中韧带,脐旁韧带,28,（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道,“8”字缝合DVC，注意“三个度”；可用2-0可吸收线，也可用倒刺线（免打结）,缝针弯曲度持针的角度进针的深度,29,（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道,游离出前列腺尖部尿道，拔去导尿管，用Hem-o-lok夹闭尖部尿道，Hem-o-lok远端离断尿道，完整切除标本,前列腺尖部尿道,Hem-o-lok夹闭尖部尿道,标本移除后手术视野,30,3.treatments for complications,术中并发症术后早期并发症术后晚期并发症,31,术中并发症(一)：出血,发生原因阴茎背深静脉缝扎处理不当；切开盆底筋膜时误入膀胱两侧Santorini静脉丛；处理膀胱侧韧带及前列腺血管蒂时出血；清扫盆腔淋巴结时意外伤及髂血管及分支；切除膀胱后的创面出血； 盆壁静脉分支至前列腺静脉丛损伤。,32,术中并发症(一)：出血,应对措施1、阴茎背深静脉连同耻骨前列腺韧带一定要可靠缝扎,33,术中并发症(一)：出血,应对措施2、应在肛提肌表面切开盆底筋膜，避免意外进入Santorini静脉丛引起大出血； 3、Santorini静脉丛损伤出血时，应切开盆底筋膜，切断耻骨前列腺韧带，将一缝线跨过静脉束，不切断此束进行缝扎，即可止血，应避免盲目钳夹、缝扎而撕伤静脉；,34,术中并发症(一)：出血,应对措施4、处理膀胱侧韧带之前，应充分游离膀胱侧韧带的后方及上方区域； 5、处理膀胱侧韧带及前列腺血管蒂时出现血管滑脱，应立即用纱布压迫止血，充分显露后取出纱布，准确钳夹出血部位，做8字缝合，盆壁静脉出血则将周围组织缝合，覆盖出血点；6、紧急情况下可结扎髂内动脉止血；,35,术中并发症(二)：直肠损伤,发生原因将膀胱、精囊、前列腺与直肠分开时，未在Denonvillier筋膜前后层之间的平面进行分离；,36,术中并发症(二)：直肠损伤,发生原因直肠与前列腺尖部未完成分离，即用剪刀盲目剪断前列腺尖部； 分离直肠与前列腺尖部时，未紧贴前列腺进行分离；前列腺电切术后粘连；,37,术中并发症(二)：直肠损伤,应对措施术前已做肠道准备，未接受过放射治疗者，可用丝线双层间断缝合损伤的直肠裂口，盆底充分引流； 否则，一期行乙状结肠造口，二期还纳（3个月后）；,38,术中并发症(三)：闭孔神经损伤,清扫盆腔淋巴组织时，切断或结扎闭孔神经； 闭孔淋巴结受侵犯而与神经粘连时，可将该侧闭孔神经切除； 一侧损伤尚无严重后果，双侧闭孔神经损伤可致行走困难； 术中应注意辨认和保护闭孔神经，如发现闭孔神经被切断，应进行一期修复；,39,术中并发症(四)：神经血管束损伤,分离和