慢性结肠炎的中医药治疗

溃疡性结肠炎的中西医结合治疗,南方医科大学中西医结合基础教研室贾钰华 教授、主任医师,1,一、概述 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种直肠和结肠粘膜的表浅性、非特异性炎症性病变。 病变多累及直肠和远端结肠，可向近端发病，以至遍及整个结肠。 主要症状有腹泻、脓血便、腹痛和里急后重，病程漫长，病情轻重不一，反复发作。 可发于任何年龄，但以2030岁最多见，男性稍多于女性。 特点：病程长、治疗难、 痛苦多、反复发作,2,局部并发症：急性结肠扩张，溃疡穿孔、出血、痔疮、肛裂、直肠脱垂、瘘管形成、结肠狭窄、肠梗阻，结肠息肉形成(少数可癌变)；全身并发症：肾盂肾炎、肾石症，贫血、脂肪肝、肝硬化、胆管周围炎、硬化性胆管炎、游走性关节痛、结节性红斑、口疮性溃疡、坏疽性皮肤病，眼损害(结膜炎、虹膜炎)等。 本病为患病率35%， 50岁以上约20%。,3,中医无慢性非特异性溃疡性结肠炎的病名根据本病的临床表现，类似于中医学的痢疾、泄泻、肠癖、久利,4,二、病因（一）西医病因 发病原因不明，可能与免疫异常、精神神经、遗传及非特异性感染等因素有关。 随着对本病研究的深入，目前一般认为本病的发病既有自身免疫机制的参与，也有遗传因素作为背景，感染和精神因素只是诱发因素。 是多因素综合作用的结果。,5,（二）中医病因 1、脾失健运，湿浊内生，郁而化热； 2、外邪侵袭，损伤脾胃，酿生湿热； 3、情志不畅，肝失疏泄，肝脾不和。 日久湿热蕴结大肠，腑气不利，气血凝滞，壅而为脓。 久病损及于肾，则见脾肾阳虚之候。,6,三、诊断,（一）临床表现 1症状本病一般起病缓慢，少数急骤。病情轻重不一，反复发作，发作的诱因有精神因素刺激、过度疲劳、饮食不调、继发感染等。,7,(1)全身症状 体温多正常，急性期见发热。重症有全身毒血症，水、电解质、维生素、蛋白质等从肠道丢失以及厌食，可使体重减轻和体力下降。 (2)腹部症状 血性腹泻：粪便中含血、脓和粘液，每日24次；重者达10 30次，大便呈血水样。 腹痛：常为阵发性痉挛性绞痛，局限于左下腹或下腹部；痛后可有便意，排便后可使腹痛暂缓。 里急后重：由直肠炎症刺激所致。 有上腹饱胀不适、嗳气、恶心、呕吐等。,8,2体征全身有发热、脉速、失水征。局部有左下腹或全腹部压痛，并可触及如硬管状的降结肠或乙状结肠，伴有肠鸣音亢进。急性结肠扩张者常有腹胀，可见上腹部膨隆。病变范围广泛的急性活动期患者， 可有腹肌紧张。轻型或在缓解期者 可无阳性体征。,9,3直肠指检常有触痛，肛门括约肌痉挛；急性中毒症状较重的患者可松弛。可有指套染血。,10,四、临床类型（1）慢性复发型 病变范围小，症状较轻，往往有缓解期，但易复发，预后好。 此型最多见。（2）慢性持续型 病变范围广泛，症状持续半年以上。（3）急性暴发型 起病急骤，腹部和全身症状严重，易发生大出血和其他并发症，如急性结肠扩张、肠梗阻以及肠穿孔等。此型最少见。以上三型之间可互相转化。（4）初发型 指首次发病者。,11,五、实验室及其他特殊检查,（一）血液检查发生低血色素性、小细胞性贫血；急性期中性粒细胞增多。血浆第、因子活性增加和纤维蛋白原增加，血小板增多，呈高凝血状态。严重者血清蛋白降低，1和2球蛋白明显升高。在缓解期如2球蛋白增加时，常预示复发。本病发作时，如球蛋白下降常提示预后不良。（二）粪便检查粪便肉眼检查常见血、脓和粘液；涂片镜检见有大量红、白细胞或脓细胞。,12,（三）影像学检查1、纤维结肠镜检查对本病诊断有重要价值. 在急性期重型患者应暂缓进行，以防穿孔。镜下可见粘膜充血、水肿、失去正常光泽，粘膜表面粗糙不光滑、颗粒感。见散在糜烂、溃疡，覆有粘液脓性渗出物。重者见大溃疡、假息肉。肠壁僵硬， 缺乏膨胀性，肠袋消失。后期可见苍白斑片萎缩粘膜。,13,2X线检查钡剂灌肠在早期可见到结肠粘膜紊乱、结肠袋形加深、肠壁痉挛、溃疡所引起的外廓小刺或锯齿形阴影；在晚期可见结肠袋形消失、管壁强直呈水管样、管腔狭窄、结肠缩短、息肉引起的充盈缺损等。低张气钡双重结肠造影， 能更清晰地显示病变细节。钡餐检查有利于了解整个 胃肠道的情况，特别是小肠有无病变。,14,六、鉴别诊断,本病应与：慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病、血吸虫病、克隆病、结肠癌、肠道易激综合征等相鉴别。,15,七、中西医综合治疗（一）西药治疗,1一般治疗在急性发作期或病情严重时应卧床休息，其他一般病例也要注意适当休息，但可做些轻便工作。避免精神紧张与忧虑，必要时给予镇静安定药如利眠宁、安定、苯巴比妥等。重症、暴发型者应同时治疗贫血(输血、口服铁剂或肌肉注射右旋醣酐铁)，纠正水、电解质紊乱。,16,对下列情况可考虑给予静脉营养：,病变长期活动，病人明显消瘦，且需要肠管休息者；病情严重，伴低蛋白血症及毒血症；肠梗阻；肠瘘；手术前后；大面结肠切除所致的短肠综合征。可采用股静脉或颈静脉插管输注高渗葡萄糖注射液、血浆、白蛋白、氨基酸和脂肪乳糜等。,17,2药物治疗 (1)对症治疗 腹泻严重者可给予复方苯乙哌啶2.5mg，3次/d。易蒙停12mg，2次/d。腹痛严重者可服小剂量阿托品，但注意有诱发中毒性巨结肠的可能。 (2)水杨酸硫氮磺胺吡啶(SASP) SASP与SASA为目前控制本病最有效的药物，适用于非重型及暴发型的绝大多数患者，可作为首选药，也可作为重型患者经激素治疗有效维持治疗用。轻症每日剂量为24g，重症46g，分34次口服。,18,(3)5氨基水杨酸(5ASA) 为偶氮磺胺吡啶的疗效活性部分，对本病疗效好，副作用少。5ASA肠衣片（艾迪沙）口服，剂量为每日8002400mg；5ASA保留灌肛，结肠炎维持治疗用量2.0g，活动性溃疡性结肠炎用量4.0g。 (4)肾上腺皮质激素 重症与暴发型患者。激素常用方案：口服强的松1015mg，4次/d，症状改善23周后，可每隔37日逐渐减量为10mg，3次/d。,19,口服无效者用促肾上腺皮质激素2580单位，静脉滴注；或试用强化治疗，以地塞米松 10mg，连续静脉滴注1014日。 应注意副作用及掩盖感染、穿孔的症状体征。每日静脉补充钾盐35g。有效后，递减药量，加服SASP或硫唑嘌呤，硫唑嘌呤剂量为每日每公斤体重1.5rng。病变限于远端结肠的轻型患者可用地塞米松5mg，加生理盐水100200ml保留灌肠； 灌药时应转动体位，先仰卧1020分钟，再左侧卧位1020分钟，后俯卧1020分钟，使药液充分接触病变的肠粘膜。,20,3手术治疗 手术方式需要根据病变性质、范围、病情决定。手术的指征为：肠穿孔或濒临穿孔；大量或反复严重出血；肠狭窄并发肠梗阻；癌变或多发性息肉；并发中毒性巨结肠；结肠周围脓肿或瘘管形成；并发关节炎、皮肤和眼部病变，药物治疗无效；长期内科治疗无效，影响儿童发育。,21,（二）中药治疗 1、辨证分型治疗, 湿热下注 主证 发热，腹痛，腹泻或里急后重，粪便多呈糊状，混有粘液、脓血，或纯粘液和脓血。 舌苔黄腻，脉濡数或滑数。 治则 清热利湿，解毒凉血。,22,方药 白头翁汤加味：白头翁15g，黄连、木香各6g， 黄柏、秦皮、赤芍、地榆、 车前子 (包)、枳壳各10g，蒲公英12g。 临证加减 热重者，加黄芩、金银花；湿重者，加茯苓、泽泻、苍术、厚朴；便血较多者，加丹皮；恶心呕吐者，可加用玉枢丹吞服， 或加竹茹。,23,肝旺脾虚,主证 腹泻多在精神刺激后发生，腹痛即泻，泻后痛减，伴胸胁胀痛，肠鸣，嗳气少食。 苔薄白，脉弦细。治则 抑肝扶脾。,24,方药 痛泻要方加减： 白术、白芍、防风、柴胡、 焦山楂、蒲公英、茯苓各12g， 薏苡仁 15g，陈皮10g。临证加减 泄下日久不愈者，加党参、黄芪、升麻；肝络有热，胁胀口苦，加黄芩、茵陈；肝气郁结日久，加木瓜、乌梅。,25,脾胃虚弱,主证 病程多长，症见腹痛腹泻，时发时止，粪便中夹有不消化食物，兼有胸闷纳呆，面色萎黄，倦怠乏力。舌淡苔白，脉濡缓。 治则 益气，健脾，和胃。,26,方药 参苓白术散加减：党参、山药、薏苡仁、茯苓各15g，白术、白扁豆、陈皮各10g，谷芽12g，砂仁6g。临证加减 气虚明显者，去党参，加人参；泻下不止，加罂粟壳、赤石脂、禹余粮；久泻中气下陷，泻后感腹中空虚下坠者，加柴胡、升麻，或改用补中益气汤化裁；偏虚寒者，可服附子理中汤；大便泻下不止者， 可用泻痢固肠丸加减。,27,脾肾阳虚,主证 肠鸣、腹泻多在黎明前，畏寒，面色胱白，神疲体倦，腰酸，四肢不温。舌淡苔薄白，脉沉细无力。 治则 温肾健脾，固涩止泻。,28,方药 四神丸加味：附子(先煎)、补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、白术各10g，赤石脂、禹余粮各30g，五味子6g。 临证加减 久泻中气下陷者，加黄芪、升麻；腰酸、四肢不温者，加巴戟天、仙茅、肉桂若病情较重，脉沉迟弱者，可加人参、茯苓以配合附子温肾补脾；病情较缓者，可服中成药四神丸，每次1丸(9g)，每日2次。,29,（三）其他疗法 1针灸疗法 (1)体针 取脾俞、中脘、章门、 天枢、足三里。肾虚者配命门、关元。用补法，可艾灸。 每日1次。(2)耳针 取大肠、小肠、胃、脾、交感、神门，中强刺激，留针2030分钟， 每日12次。久病体弱者，可隔日1次。,30,2单方验方 (1)五倍子6g，用醋调如水糊状，摊在纱布上，盖于脐上，如泻止，即可除去，时间不可太长。适于一般久泻之病人。 (2)名中医秦伯未验方： 粉葛根3g，炒山药、云茯苓、御米壳、香谷芽、赤石脂(先煎)各 12g，米炒荷蒂3枚，补中益气丸9g，水煎服，治疗脾肾虚久泻。,31,3中成药 脾胃虚弱，可服用人参健脾丸；脾胃虚弱而偏寒，用附子理中丸、理中丸；湿热下注，服用连蒲双清片；久泻中气下陷者，用补中益气丸；脾肾阳虚者，用四神丸；久泻不止者，可服用泻痢固肠丸等。补脾益肠丸；脾胃双补丸（1、2号）；以上诸药，每次口服69g，每日23次，白开水，或用蒲公英1520g，煎水送服。,32,4灌肠疗法 (1)公英30g，黄柏、苦参各15g，赤芍、白及、乳香、没药各12g，煎100200mi，保留灌肠，每日12次，15日为1疗程。 (2)锡类散2g，庆大霉素16万单位，地塞米松5mg，普鲁卡因30ml，加生理盐水100150ml，保留灌肠，每晚1次，15日为1疗程，有较好疗效。,33,八、调护溃疡性结肠炎多呈慢性迁延过程，轻型及长期缓解者预后良好；反复急性发作者，暴发型、有并发症或年龄在60岁以上者，预后较差。病程迁延，易反复发作，能否痊愈或长期缓解，除了积极的中、西药物治疗外，还需养成良好的卫生和生活习惯。饮食以柔软、易消化、富营养、有足够热量为原则，少量多餐，补充维生素。急性发作期或暴发型病例，饮食应无渣半流质，避免冷饮、水果、多纤维蔬菜及其他刺激性食物。忌食牛乳和乳制品、辛辣之物。,34,注意饮食卫生，勿食生冷不洁之物，预防肠道传染病。适当休息，注意做到劳逸结合；特别是处于急性发作期或病情严重的病人，一定要卧床静养，积极配合治疗。病人往往神经过敏、情绪紧张，因此宜向病人解释病情，以减少其顾虑。必要时，可予以镇静安定药进行治疗。做好病人的心理护理，使病人保持心情舒畅，避免强烈刺激，树立战胜疾病的信心。配合理疗、气功、太极拳等多种疗法。,35,九、名老中医经验,1、施今墨温脾固肠法附子、白术、赤石脂、禹余粮、薏苡仁、茯苓、木香，海参一条，天生磺5g，研细末分吞。2、蒲辅周（中国中医研究院）党参9g、白术9g 、炮姜3g、炙甘草6g、吴萸肉4.5g、木香1.5g、泽泻6g、小麦9g、大枣三枚，每日1剂。,36,3、李继昌温中健脾利湿法肉桂9g 、白术15g 、