内三PDCA病例

糖尿病合并肺部感染临床病例交流,Presentation title,Date,1,南京市江宁医院 李书芳,患者：女性，60岁，退休主诉：发现血糖升高十年现病史：十年前体检时查血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，口服阿卡波糖、二甲双胍治疗六年前因血糖控制欠佳改为格列美脲+罗格列酮+二甲双胍治疗，目前方案：格列美脲4mg Qd（早餐）+甘精胰岛素22U QD/睡前。近期血糖监测：FPG 8.1-9.0mmol/L，PPG 13.2-16.8mmol/L。既往史：“高血压病”史12年个人史：无特殊，适龄结婚，爱人及子女体健。家族史：其父亲有糖尿病史,2,入院时情况,血压：150/95mmHg，W 68Kg， BMI：25.7kg/m2 专科查体：双足背动脉搏动可。HbA1c 8.3%空腹C肽 1.33ng/mL、餐后2hC肽 2.51ng/mL血肝、肾功能检查正常血脂：正常24h尿微量白蛋白：25mg彩超：左侧颈动脉斑块，双下肢动脉斑块。,3,诊断,2型糖尿病糖尿病性周围血管病变原发性高血压,4,连续三天血糖监测,Presentation title,Date,5,6,病情分析与思考,第一步：设定个体化血糖控制目标,制定T2DM患者综合调控目标的首要原则是个体化HbA1c7%：大多数非妊娠成年T2DM患者HbA1c6.5%：病程短、预期寿命长、无并发症、未合并心血管疾病HbA1c8.0%：病程长、预期寿命短、有显著并发症、有严重合并症、严重低血糖史、多种措施难达到常规治疗目标,Esposito K, et al. Diabetes Obes Metab. 2012;14(3):228-33.,纳入218项 RCT研究的系统评价，n=78945 T2DM,口服降糖药改善HbA1c水平有限,该患者目前降糖方案：格列美脲 4mg QD+甘精胰岛素 22U QD格列美脲已接近最大剂量，增加剂量后预期疗效改善有限已应用1种OADs联合基础胰岛素治疗，增加第2种OAD预期难以实现1.3%的HbA1c下降幅度,7,治疗方案,停用格列美脲和甘精胰岛素起始门冬胰岛素30 每日2次注射 早餐前16u晚餐前12u，根据血糖监测结果逐步调整剂量第5天时，门冬胰岛素30剂量为：早餐前24U、晚餐前18U。,8,血糖(mmol/L),血糖监测,门冬胰岛素30 BID(22U,18U),9,患者入院第四天,病情转变：患者无明显诱因出现发热，最高T38.9，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。查体：T：38.9，P：90次/分，R：20次/分，BP：155/100mmHg。神志清，疲倦，懒言。双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率80次/分，心律齐，未及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。双足背动脉搏动可。,10,辅助检查,血常规：WBC 12.07x109/L，RBC 4.72x10E12/L，PLT 188x10E9/L，Hb 148g/L；大便常规未见异常；尿常规：酮体+。血培养：阴性。胸部检查：1、双肺炎症，右侧为著。2、右侧69、左侧57肋多处陈旧性骨折。,11,诊断,2型糖尿病糖尿病性周围血管病变肺部感染原发性高血压,12,治疗情况,予哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗；予以补液、化痰治疗；继续降糖、降压、监测血糖、血压治疗。两天后患者退热，复查血常规基本正常，继续抗感染治疗共一周，复查胸部CT双肺肺炎明显吸收，嘱患者一月后复查。,13,血糖观察情况,2018/5/23,14,治疗体会,糖患者为老年男性，慢性起病，患者入院第四天，无明显诱因出现发热，经相关检查考虑肺部感染，已应用予哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星控制感染，目前患者白细胞不高，中性粒比例正常，抗感染有效，拟约1周后复查胸部CT。糖尿病方面，患者入院后查血糖高，已改用门冬30降糖