胸腔镜下早期肺癌系统性及选择性淋巴结清扫对比

,胸腔镜期肺癌淋巴结清扫范围研究,1,肺癌现状,原发性非小细胞支气管肺癌(以下简称肺癌)是目前世界上癌症发病率最高的恶性肿瘤，总的5年生存率不足16，临床I期肺癌也仅只达到61-7O。随着国民体检意识的不断提高，临床高分辨率CT技术的广泛应用，早期肺癌的发现率越来越高（磨玻璃病灶）。,2,3,腔镜治疗肺癌,胸腔镜肺叶切除术是安全可行的围手术期死亡率：2.7%患者出现严重并发症的发生率：7.4%微创、患者耐受性好,胸腔镜技术在肺癌手术中的地位早已奠定,4,腔镜治疗肺癌,标准手术方式仍然是肺叶切除加淋巴结清扫术。对于期肺癌淋巴结的清扫方式，目前争议的焦点在于系统性淋巴结清扫是否有利于患者生存率的改善及分期。,5,目前国际上争议,系统性淋巴结清扫术：完整清除肿瘤所在肺叶一侧纵隔的解剖学标志之间的所有纵隔淋巴结及其周围脂肪组织。肺叶特异性淋巴结清扫术：依据肺癌原发部位制定一侧纵隔淋巴结清扫范围。上叶肿瘤肺门及上纵隔淋巴结未发现转移，则下纵隔淋巴结无需清扫；下叶肿瘤未累及肺门及下纵隔淋巴结，则上纵隔淋巴结无需清扫。,6,2009年国际肺癌研究协会（IASLC）新的肺癌淋巴结分布图,7,2009年国际肺癌研究协会（IASLC）新的肺癌淋巴结分布图,8,支持系统性淋巴结清扫论据,有利于准确分期，指导术后辅助治疗不会增加手术风险可以在一定程度上提高局部控制率，提高患者5 年生存率,9,支持肺叶特异性淋巴结清扫论据,减少创伤和并发症对原发病灶较小者，清扫不能提高分期清扫并不能提高局部控制和减少远处转移清扫并不能提高生存率,10,选取我院自2010.1-2014.7开展的全胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫术共计188例：男107例 女81例；年龄：28-77岁术前常规检查：胸部CT（平扫+增强）、支气管镜、头颅MRI、ECT、腹部超声 部分患者行PET-CT原发病灶直径0.5cm-3cm，均为周围型病变部位：右上肺54例，右中肺15例，右下肺37例，左上肺49例，左下肺33例,临床资料,11,研究方法,188例患者术前均未接受任何治疗，术前检查排除远处转移及手术禁忌症。手术方式：胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫术，部分肺功能欠佳的高龄患者行病灶楔形切除或肺段切除加淋巴结清扫术。术中清扫的各组淋巴结，根据分布图进行标记后送常规病理切片，明确是否有癌转移。术后根据淋巴结转移情况进行TNM分期，研究淋巴结转移规律。,12,结果肿瘤大小与淋巴结转移关系肿瘤直径在01cm、12cm和23cm时其N2组淋巴结转移率分别为0、9.6 (5/52)和28.1(29/103)，差异有统计学意义(P0.05)。,P0.05,13,结果病理类型与淋巴结转移关系鳞癌N2淋巴结转移率14.3%（5/35），腺癌N2淋巴结转移率16.4%（19/116），两者比较差异无统计学意义(P=0.343)。,14,结果肿瘤分化程度与淋巴结转移关系,肿瘤细胞分化程度越差越容易发生淋巴结转移(P0.05,23,结论,对Tla-2aN0M0的早期非小细胞肺癌患者，系统性淋巴结清扫并未有更多的长期生存获益，而肺叶特异性淋巴结清扫可明显减少手术并发症的发生率且可降低围手术期风险，可视为更高效减创的手术方式。,中国肺癌杂志2012年9月第15卷第9期（Chin J Lung Cancer，September 2012，VoI15，No9）,24,结合国内外研究，我们得出结论,肿瘤大小、部位、病理类型、分化程度、局部侵犯等是影响淋巴结转移的主要因素对于早期肺癌，随着肿瘤直径增大，其N2 组淋巴结转移率亦随之增加各肺叶肺癌淋巴结转移规律存在共同特点，那就是癌细胞由近到远、从肺门向纵隔转移的普遍规律,25,结论,对于肺泡细胞癌及直径2 cm 的鳞癌和直径1 cm 的腺癌可以采取肺叶特异性淋巴结清扫或淋巴结采样系统清扫可明显增加手术并发症的发生率，且乳糜胸及喉返神经损伤等较严重并发症的发生率明显提高，而肺叶特异性淋巴结清扫可明显降低手术并发症的发生率,26,就临床实际而言，针对早期肺癌，特别是病灶为Tla的病例（包括磨玻璃病灶），肺叶特异性淋巴结清扫是一可选的手术方式，也更符合胸腔镜微创特点。而对于Tlb或T2病例，则可考虑先行系统性淋巴结采样，若实时病检皆为阴性，则不必强调系统性淋巴结清扫，反之，若采样标本发现淋巴结转移，仍继以系统性淋巴结清扫为妥。,27,纵隔淋巴结的清扫仍是当今肺癌外科研究的热点。 我们仍期待