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文档简介
异位妊娠,教学查房,主查医师: 陈海英妇产科主治医师主管医师:胡艳主治医师规培住院医师:沃巧静,叶晓阳,刘博涛,林茂,李超利,陈晓晓,陈永新主管护士:赖莉莉,查房目的,掌握异位妊娠的诊断及鉴别诊断。掌握异位妊娠的治疗:手术治疗及保守治疗的治疗及观察。掌握后穹窿穿刺。,病例,47床 胡景方,住院号:21700396妊娠相关情况:左侧输卵管妊娠,子宫肌瘤,病史:,患者:胡景方,女,35岁,停经41天,下腹胀痛12小时。平素月经规则,周期21天,经期5天,经量中,无痛经。生育史:2-0-1-2。末次月经2016年10月29日,量及性状同往次月经。患者12小时前出现下腹部胀痛,不剧,尚能忍受,伴腰背部酸胀感,伴头晕,无肛门坠胀感,无视物模糊,无晕厥,无恶心、呕吐,无心慌胸闷,无畏寒发热,无尿频尿急,卧床休息未见好转,患者遂至我院急诊内科就诊,查尿妊娠试验阳性,查“B超示:1. 目前双肾未见积水声像 2. 右侧附件区混合光团-请结合尿TT,宫外孕?请结合临床 3. 左侧附件区囊性结构 4. 盆腔内稀疏混合光团-血凝块考虑 5. 盆腔积液、积血声像 ”,建议患者手术治疗,故急诊拟“异位妊娠伴腹腔内出血”收住入院。,体格检查,T37,P90次/分,R17次/分,BP88/52mmHg。神志清,面色苍白,浅表淋巴结未及肿大,心肺无殊,左下腹部压痛,移动性浊音可疑。妇检:阴道畅,宫颈光滑,宫口闭,宫颈举痛有,子宫前位,正常大小,压痛,左侧附件区压痛明显,未及明显包块,右侧附件区压痛轻,未及明显包块。后穹窿穿刺未及不凝血。,辅助检查,2016.12.10 我院 尿妊娠试验阳性。2016.12.10 我院 B超经阴道检查: 子宫大小正常,前位,形态光整,回声均匀,内膜厚约5mm,尚清晰。 两侧卵巢显示,边界欠清楚,右侧约2615mm,左侧约2312mm。左侧附件区见一无回声暗区,大小约3120mm,边界清楚,内透声可。右侧附件区见一混合光团,范围约2414mm,边界欠清,内回声不均,CDFI内见血流信号。盆腔内见稀疏混合光团,包裹双侧卵巢,范围约7831mm,边界不清,内回声不均,CDFI内未见血流信号。 盆腔内见明显游离液性暗区,深约33mm,内见密集光点漂浮。2016-12-10 我院 阑尾B超:右下腹探查未见明显肿大阑尾声像。腹腔内见游离液性暗区,深约17mm,内见细密光点漂浮。诊断:腹腔积液声像,问题,提问1:诊断依据是什么提问2:估计腹腔内出血量,休克指数有什么意义?提问3:术前准备特别要求有哪些,术前抗休克补液怎么做?术前谈话特别注意点 .提问4:如果术后监测HCG下降不理想,应该考虑什么情况?该怎么处理?,总结,一旦诊断异位妊娠腹腔内出血,失血性休克,积极抗休克的同时积极术前准备,迅速手术。术前沟通注意方法及措辞。术后要求检测HCG,注意并发症。,拓展,对于特殊类型的异位妊娠个体化处理:疤痕部位妊娠的处理,宫角妊娠的处理可以联合放射科B超室合作,可采用宫腹腔镜联合下手术处理,异位妊娠概念,异位妊娠(ectopic pregnancy):受精卵在 子宫体腔以外着床。,异位妊娠分类,因部位不同可分为:输卵管妊娠(tubal pregnancy):占95卵巢妊娠(ovarian pregnancy) 腹腔妊娠(abdominal pregnancy)阔韧带妊娠(broad ligament pregnancy)宫颈妊娠(cervical pregnancy)子宫残角妊娠(pregnancy in rudimentary horn),异位妊娠,输卵管妊娠壶腹部(78)峡部伞部间质部,异位妊娠,(一).病因.输卵管炎症: 输卵管粘膜炎 输卵管周围炎.输卵管手术史.输卵管发育不良或功能异常.辅助生殖技术.避孕失败.其它,异位妊娠,(二).病理.输卵管妊娠的特点:1).输卵管妊娠流产: 多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠。,异位妊娠,2).输卵管妊娠破裂: 多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。,异位妊娠,3).陈旧性宫外孕:4).继发性腹腔妊娠:,异位妊娠,.子宫的变化:月经停止来潮,子宫增大 变软,子宫内膜出现蜕膜 反应。,异位妊娠,(三).临床表现 .症状: ).停经 ).腹痛,异位妊娠,).阴道流血 ).晕厥与休克 ).腹部包块,异位妊娠,2.体征 1).一般情况 :贫血貌 2).腹部检查:下腹明显压痛及反跳 痛,轻微腹肌紧张。 3).盆腔检查:宫颈举痛,异位妊娠,(四).诊断 1.绒毛膜促性腺激素(HCG)测定 2.超声诊断 3.阴道后穹隆穿刺 4.腹腔镜检查 5.子宫内膜病理检查,异位妊娠,(五).鉴别诊断,异位妊娠,(六).治疗: 手术治疗、化学药物、期待疗法。,异位妊娠,.手术治疗:保守手术 根治手术 腹腔镜手术,异位妊娠,手术治疗适用于:).生命体征不稳定或有腹腔内出血征象 者;).诊断不明确;,异位妊娠,).异位妊娠有进展者;).随诊不可靠者;).期待疗法或药物治疗禁忌证者;,异位妊娠,().根治手术: 适用于内出血并发休克的急症患者,异位妊娠,().保守手术: 适用于有生育要求的年轻妇女,特别是 对侧输卵管已切除或有明显病变者,异位妊娠,().腹腔镜手术:,异位妊娠,.药物治疗().化学药物治疗: 适用于早期输卵管妊娠,要求保守生育能 力的年轻患者。,异位妊娠,符合条件:.无药物治疗的禁忌证; .输卵管妊娠未发生破裂或流产;.输卵管妊娠包块直径4;.血-HCG2000U/L;.无明显活动性出血;,异位妊娠,().中药治疗,异位妊娠,.期待疗法:符合条件:.疼痛轻微,出血少;.随诊可靠;.无输卵管妊娠破裂的证据;,异位妊娠,.血-HCG低于1000U/L,且持续下降;.输卵管妊娠包块3或未探及;.无腹腔内出血 ;,病史回顾,患者因“停经41天,下腹胀痛12小时”入院。平素月经规则,周期21天,经期5天,经量中,无痛经。末次月经2016年10月29。,病史回顾,患者12小时前无明显诱因下出现下腹胀痛,不剧,尚能忍受,伴腰背部酸胀感,有头晕,无晕厥,无阴道出血流液。随即来我院急诊就诊。,病史回顾,检查B超提示“右侧附件区一混合光团,范围约2414mm,边界欠清,内回声不均,CDFI内见血流信号。盆腔内见稀疏混合光团,包裹双侧卵巢,范围约7831mm,边界不清,内回声不均,CDFI内未见血流信号。盆腔内见明显游离液性暗区,深约33mm。尿妊娠试验阳性。,查体,T37,P90次/分,R17次/分,BP88/52mmHg。精神软,急性失血面容,贫血貌,面色口唇苍白,心肺听诊无殊,腹平,下腹压痛明显,无反跳痛,移动性浊音阳性,双下肢无水肿,病理征阴性。妇检:宫颈光滑,举痛明显,子宫前位,压痛,双附件区未及明显包块,左侧附件区压痛明显,右侧附件区轻压痛。,诊断依据,1、病史2、实验室检测3、辅助检测,患者处于生育年龄、未避孕、且既往有流产病史、有停经史。,尿妊娠试验阳性。,B超:右侧附件区一混合光团,范围约2414mm,边界欠清,内回声不均,CDFI内见血流信号。盆腔内见稀疏混合光团,包裹双侧卵巢,范围约7831mm,边界不清,内回声不均,CDFI内未见血流信号。盆腔内见明显游离液性暗区,深约33mm。,患者女性,33岁,有流产史,输卵管炎症狭窄是最可能的病因患者出现腹胀痛至医院就诊 ,门诊就诊时,B超提示:宫腔未见妊娠囊,右侧附件区一混合光团,范围约2414mm,边界欠清,内回声不均,CDFI内见血流信号。 尿妊娠试验阳性。首先考虑异位妊娠患者有输卵管妊娠典型症状:停
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