教学查房异位妊娠

异位妊娠,教学查房,主查医师： 陈海英妇产科主治医师主管医师：胡艳主治医师规培住院医师：沃巧静，叶晓阳，刘博涛，林茂，李超利，陈晓晓，陈永新主管护士：赖莉莉,查房目的,掌握异位妊娠的诊断及鉴别诊断。掌握异位妊娠的治疗：手术治疗及保守治疗的治疗及观察。掌握后穹窿穿刺。,病例,47床 胡景方，住院号：21700396妊娠相关情况：左侧输卵管妊娠，子宫肌瘤,病史：,患者：胡景方，女，35岁，停经41天，下腹胀痛12小时。平素月经规则，周期21天，经期5天，经量中，无痛经。生育史：2-0-1-2。末次月经2016年10月29日，量及性状同往次月经。患者12小时前出现下腹部胀痛，不剧，尚能忍受，伴腰背部酸胀感，伴头晕，无肛门坠胀感，无视物模糊，无晕厥，无恶心、呕吐，无心慌胸闷，无畏寒发热，无尿频尿急，卧床休息未见好转，患者遂至我院急诊内科就诊，查尿妊娠试验阳性，查“B超示：1. 目前双肾未见积水声像 2. 右侧附件区混合光团-请结合尿TT，宫外孕？请结合临床 3. 左侧附件区囊性结构 4. 盆腔内稀疏混合光团-血凝块考虑 5. 盆腔积液、积血声像 ”，建议患者手术治疗，故急诊拟“异位妊娠伴腹腔内出血”收住入院。,体格检查,T37，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。神志清，面色苍白，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊，左下腹部压痛，移动性浊音可疑。妇检：阴道畅，宫颈光滑，宫口闭，宫颈举痛有，子宫前位，正常大小，压痛，左侧附件区压痛明显，未及明显包块，右侧附件区压痛轻，未及明显包块。后穹窿穿刺未及不凝血。,辅助检查,2016.12.10 我院 尿妊娠试验阳性。2016.12.10 我院 B超经阴道检查： 子宫大小正常，前位，形态光整，回声均匀，内膜厚约5mm，尚清晰。 两侧卵巢显示，边界欠清楚，右侧约2615mm，左侧约2312mm。左侧附件区见一无回声暗区，大小约3120mm，边界清楚，内透声可。右侧附件区见一混合光团，范围约2414mm，边界欠清，内回声不均，CDFI内见血流信号。盆腔内见稀疏混合光团，包裹双侧卵巢，范围约7831mm，边界不清，内回声不均，CDFI内未见血流信号。 盆腔内见明显游离液性暗区，深约33mm，内见密集光点漂浮。2016-12-10 我院 阑尾B超：右下腹探查未见明显肿大阑尾声像。腹腔内见游离液性暗区，深约17mm，内见细密光点漂浮。诊断：腹腔积液声像,问题,提问1：诊断依据是什么提问2：估计腹腔内出血量，休克指数有什么意义?提问3：术前准备特别要求有哪些，术前抗休克补液怎么做？术前谈话特别注意点 .提问4：如果术后监测HCG下降不理想，应该考虑什么情况？该怎么处理?,总结,一旦诊断异位妊娠腹腔内出血，失血性休克，积极抗休克的同时积极术前准备，迅速手术。术前沟通注意方法及措辞。术后要求检测HCG，注意并发症。,拓展,对于特殊类型的异位妊娠个体化处理：疤痕部位妊娠的处理，宫角妊娠的处理可以联合放射科B超室合作，可采用宫腹腔镜联合下手术处理,异位妊娠概念,异位妊娠（ectopic pregnancy）：受精卵在 子宫体腔以外着床。,异位妊娠分类,因部位不同可分为：输卵管妊娠（tubal pregnancy）：占95卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 腹腔妊娠（abdominal pregnancy）阔韧带妊娠（broad ligament pregnancy）宫颈妊娠（cervical pregnancy）子宫残角妊娠（pregnancy in rudimentary horn）,异位妊娠,输卵管妊娠壶腹部（78）峡部伞部间质部,异位妊娠,（一）.病因.输卵管炎症： 输卵管粘膜炎 输卵管周围炎.输卵管手术史.输卵管发育不良或功能异常.辅助生殖技术.避孕失败.其它,异位妊娠,（二）.病理.输卵管妊娠的特点：1）.输卵管妊娠流产： 多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠。,异位妊娠,2）.输卵管妊娠破裂： 多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。,异位妊娠,3）.陈旧性宫外孕：4）.继发性腹腔妊娠：,异位妊娠,.子宫的变化：月经停止来潮，子宫增大 变软，子宫内膜出现蜕膜 反应。,异位妊娠,（三）.临床表现 .症状： ）.停经 ）.腹痛,异位妊娠,）.阴道流血 ）.晕厥与休克 ）.腹部包块,异位妊娠,2.体征 1）.一般情况 ：贫血貌 2）.腹部检查：下腹明显压痛及反跳 痛，轻微腹肌紧张。 3）.盆腔检查：宫颈举痛,异位妊娠,（四）.诊断 1.绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 2.超声诊断 3.阴道后穹隆穿刺 4.腹腔镜检查 5.子宫内膜病理检查,异位妊娠,（五）.鉴别诊断,异位妊娠,（六）.治疗： 手术治疗、化学药物、期待疗法。,异位妊娠,.手术治疗：保守手术 根治手术 腹腔镜手术,异位妊娠,手术治疗适用于：）.生命体征不稳定或有腹腔内出血征象 者；）.诊断不明确；,异位妊娠,）.异位妊娠有进展者；）.随诊不可靠者；）.期待疗法或药物治疗禁忌证者；,异位妊娠,（）.根治手术： 适用于内出血并发休克的急症患者,异位妊娠,（）.保守手术： 适用于有生育要求的年轻妇女，特别是 对侧输卵管已切除或有明显病变者,异位妊娠,（）.腹腔镜手术：,异位妊娠,.药物治疗（）.化学药物治疗： 适用于早期输卵管妊娠，要求保守生育能 力的年轻患者。,异位妊娠,符合条件：.无药物治疗的禁忌证； .输卵管妊娠未发生破裂或流产；.输卵管妊娠包块直径4；.血-HCG2000U/L；.无明显活动性出血；,异位妊娠,（）.中药治疗,异位妊娠,.期待疗法：符合条件：.疼痛轻微，出血少；.随诊可靠；.无输卵管妊娠破裂的证据；,异位妊娠,.血-HCG低于1000U/L，且持续下降；.输卵管妊娠包块3或未探及；.无腹腔内出血 ；,病史回顾,患者因“停经41天，下腹胀痛12小时”入院。平素月经规则，周期21天，经期5天，经量中，无痛经。末次月经2016年10月29。,病史回顾,患者12小时前无明显诱因下出现下腹胀痛，不剧，尚能忍受，伴腰背部酸胀感，有头晕，无晕厥，无阴道出血流液。随即来我院急诊就诊。,病史回顾,检查B超提示“右侧附件区一混合光团，范围约2414mm，边界欠清，内回声不均，CDFI内见血流信号。盆腔内见稀疏混合光团，包裹双侧卵巢，范围约7831mm，边界不清，内回声不均，CDFI内未见血流信号。盆腔内见明显游离液性暗区，深约33mm。尿妊娠试验阳性。,查体,T37，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。精神软，急性失血面容，贫血貌，面色口唇苍白，心肺听诊无殊，腹平，下腹压痛明显，无反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，病理征阴性。妇检：宫颈光滑，举痛明显，子宫前位，压痛，双附件区未及明显包块，左侧附件区压痛明显，右侧附件区轻压痛。,诊断依据,1、病史2、实验室检测3、辅助检测,患者处于生育年龄、未避孕、且既往有流产病史、有停经史。,尿妊娠试验阳性。,B超：右侧附件区一混合光团，范围约2414mm，边界欠清，内回声不均，CDFI内见血流信号。盆腔内见稀疏混合光团，包裹双侧卵巢，范围约7831mm，边界不清，内回声不均，CDFI内未见血流信号。盆腔内见明显游离液性暗区，深约33mm。,患者女性，33岁，有流产史，输卵管炎症狭窄是最可能的病因患者出现腹胀痛至医院就诊 ，门诊就诊时，B超提示：宫腔未见妊娠囊，右侧附件区一混合光团，范围约2414mm，边界欠清，内回声不均，CDFI内见血流信号。 尿妊娠试验阳性。首先考虑异位妊娠患者有输卵管妊娠典型症状：停