lymphoma淋巴瘤

淋巴瘤,一、概念 二、病因及发病机制三、病理和分类四、临床表现 五、实验室检查六、诊断及鉴别诊断 七、临床分期和分组八、治疗及预后 思考题,1,一、概念,淋巴瘤（Lymphoma）是一组起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤。淋巴瘤往往以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中淋巴组织遍布全身且与单核、吞噬系统、血液系统关系密切，所以淋巴瘤几乎可发生在身体的任何部位。淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。,2,病理学分为：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma HL）非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin lymphoma,NHL）,3,发病状况：总发病率1.39/10万（男） 0.84/10万（女） 20-40岁居多（3个月82岁） HL占8%11%（欧美占25%）,4,二、病因及发病机制,不完全清楚1 病毒 EB病毒（DNA疱疹病毒）：80%非洲儿童Burkitt淋巴瘤EB抗体， HL：淋巴结在电镜下可见EB颗粒 HTLV-I（人类TC淋巴瘤病毒）成人T细胞淋巴瘤/白血病 HTLV-II蕈样肉芽肿（T细胞皮肤淋巴瘤）,5,2 细菌 胃MALT淋巴瘤与 幽门螺杆菌感染有关3 免疫缺陷 免疫缺陷患者（遗传或获得性 AIDS病） 干燥综合征，淋巴瘤发病率高 移植后长期应用免疫抑制剂发生肿瘤者，约1/3为淋巴瘤 。,6,三、病理和分类,病理学分为：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma HL）非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin lymphoma,NHL）,7,正常的淋巴结直径约1 mm T区：副皮质区+滤泡间区B区：淋巴滤泡淋巴窦是确定淋巴结最可靠的结构,初级滤泡,皮质,输入管,髓索,髓窦,动脉,静脉,输出管,边缘窦,副皮质区,次级滤泡,生发中心,淋巴结,8,初级滤泡,次级滤泡,9,初级滤泡和次级滤泡,10,（一）HL：R-S细胞为特点,11,12,HL分类（1966年Rye会议法）,13,NHL病理特点：正常淋巴结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦消失增生或浸润的淋巴瘤C排列紧密，细胞成分单一。,（二）NHL：,14,1966年Rappaport将NHL分为滤泡型和弥漫型两大类。1982年国际工作分类以Rapapport为基础进一步分类。,15,NHL国际工作分类（IWF）1982低度恶性 1.小淋巴细胞型（可伴浆细胞样改变） 2.滤泡性小裂细胞型 3.滤泡性小裂细胞与大细胞混合型中度恶性 4.滤泡性大细胞型 5.弥漫性小裂细胞型 6.弥漫性大小细胞混合型 7.弥漫性大细胞型高度恶性 8.免疫母细胞型 9.淋巴母细胞型（扭曲核或非扭曲核） 10.小无裂细胞型（Burkitt或非Burkitt淋巴瘤） 杂类 毛细胞型，蕈样肉芽肿，组织细胞型 髓外浆细胞瘤，不能分型,16,淋巴组织肿瘤WHO分型,霍奇金淋巴瘤B细胞淋巴瘤T/NK细胞淋巴瘤组织细胞和树突细胞肿瘤移植后淋巴组织增殖性疾病(应用新技术手段如单抗，细胞遗传学和分子生物学等，分出许多新的类型),非霍奇金淋巴瘤,17,霍奇金淋巴瘤,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤(95%) 富于淋巴细胞型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞消减型,18,结节性淋巴细胞为主型,典型RS细胞罕见，可见爆米花样的变异型RS细胞，核仁不清楚肿瘤细胞免疫表型:CD20+，CD30，CD15经典型霍奇金淋巴瘤CD30+ ，CD15+,19,20,非霍奇金淋巴瘤,B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤 组织细胞和树突细胞肿瘤 移植后淋巴组织增殖性疾病,21,B细胞淋巴瘤,前体B细胞肿瘤 B-淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤成熟B细胞肿瘤 B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL） B-淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 滤泡淋巴瘤（FL）（小细胞和混合性） 边缘带B淋巴瘤（MZL、SZL、MALT） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL） 套细胞淋巴瘤（MCL） 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL） 伯基特淋巴瘤,22,T/NK细胞淋巴瘤,前体T细胞淋巴瘤 T-淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤成熟T/NK细胞淋巴瘤 T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） T-幼淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-PLL） 蕈样肉芽肿 (MF) 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL) 周围T细胞淋巴瘤(PTL) 间变性大细胞淋巴瘤(ALCL) 成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型,23,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究弥漫性大B细胞 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（CLL型） 6%套细胞型 6%周围T细胞 6%边缘区B细胞MALT型 5%余下各亚型均 90% endemic: EBV positive遗传学特征 t(8;14) c-myc 重排临床特点 儿童 成人 侵袭性地方性 和 非地方性,43,10. 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 好发于老年人，属侵袭性淋巴瘤，全身淋巴结肿大，伴有明显的免疫学异常，病理为淋巴结正常结构破坏、多形性炎性浸润、小血管及滤泡树突状细胞增生。多数患者可有自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性贫血、多发性血管炎、多关节炎等。,44,NHL另一种分类1、惰性淋巴瘤(indolent)2、侵袭性淋巴瘤(aggressive) 3、高度侵袭性淋巴瘤(highly aggressive),45,1、惰性淋巴瘤 B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 (CLL/SLL） 淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 滤泡淋巴瘤（FL）（小细胞和混合性） 边缘带B淋巴瘤（MZL、SZL、MALT） 毛细胞白血病（HCL） 颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 蕈样肉芽肿(MF),46,2、侵袭性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤（MCL） 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL） 周围T细胞淋巴瘤(PTL) 间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),47,3、高度侵袭性淋巴瘤 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ B- ALL/LBL） T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL） 伯基特淋巴瘤（BL） 成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）（急性和淋巴瘤）,48,四、临床表现,原发部位可在淋巴结结外淋巴组织（如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨髓或皮肤）临床表现多样性。,49,（一）HL：多见于青年,1淋巴结肿大 浅表淋巴结肿大：无痛性颈或锁骨上淋巴结肿大常见，其次腋下淋巴结肿大。淋巴结触诊有软骨样感觉，活动或粘连、融合成块，饮酒后淋巴结疼痛。 深部淋巴结肿大： 纵膈：上腔V压迫综合征咳嗽、胸闷、气促等 腹膜后：可压迫输尿管肾盂积水,50,51,2全身症状：原因不明的持续或周期性发热，占30-40%，局部或全身皮肤瘙痒，年轻女性多见。3淋巴结外受累：肝脾可肿大，累及骨髓和其他结外器官如肺及胸膜.,52,（二）NHL,临床表现多样化，易发生远处扩散，常累及结外器官. 1 淋巴结肿大 浅表：无痛性颈及锁骨上淋巴结肿大 深部：纵膈、肺门、腹膜后淋巴结肿大,53,2淋巴结外器官侵犯咽淋巴环：软腭、扁桃体、鼻及鼻窦，表现为吞咽困难，鼻塞。胃肠道：小肠多见，其次是胃，表现为腹痛、腹泻、包块梗阻及出血。肺浸润及胸腔积液，心脏及心包CNS：脑膜及脊髓骨髓：1/3-1/2， 20% NHL在晚期可并发急性淋巴细胞白血病,54,皮肤：肿块、皮下结节、浸润性斑块，溃疡 肝脾肿大3. 全身症状：发热、盗汗、消瘦。,55,五、实验室及辅助检查,（一）淋巴结或病变组织活检诊断淋巴瘤主要依据详细分型, 难度大取材,56,（二）实验室检查HL 1血液：正常贫血 wbc正常或，全血细胞减少 2骨髓：部分病人可查到R-S 细胞 3其他：血沉快，LDH，,57,NHL 1血液：分类淋巴C相对或绝对增加 Coombs可（+） 2骨髓：20% NHL在晚期可并发急性淋巴细胞白血病,58,（三）其他 B超、CT、MRI、胸部X片、PET等检查，注意淋巴结，脾大小,明确分期。,59,六、诊断及鉴别诊断,诊断：依靠淋巴结或病变部位活检诊断。 进行详细分型，依靠形态学，结合单 抗，细胞遗传和分子生物学等技术确定。 进行B超、CT、MRI、胸部X片、PET等检查，甚至剖腹探查，明确分期。,60,鉴别：1与淋巴结肿大疾病鉴别 淋巴结结核 肿瘤转移 传单 淋巴结炎（坏死性）,61,2与发热性疾病鉴别 结核 败血症 结缔组织病等,62,七、临床分期和分组,Ann Arbor分期用于HD，NHL参考期：一个淋巴结区（I）或结外单个器官（IE）期：横膈同侧二个或更多淋巴结区（）或局限淋巴外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区（E）期：横膈上下均有淋巴结病变；可伴脾累及（S）；或伴结外器官局限受累（E）；或脾伴局限结外器官（SE）期：一个或多个结外器官广泛受累，伴或不伴淋巴结肿大，如肝或骨髓受累即属,63,64,分组A组：无症状B组：发热38（连3天），且无感染 6个月内体重10% 盗汗,65,八、治疗及预后,一、HL治疗方法主要根据临床分期1、A、A 采用扩大淋巴结照射斗篷式：用于膈上病变，从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔倒Y字：用于膈下病变，从膈下淋巴结至腹主A旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照脾区,66,2、B、B、 A 、 B、期采用以化疗为主+局部照射 用 ABVD方案，CR率75-80%。 A 阿霉素 25mg/m2 d1.15 iv B 博来毒素 10mg/m2 d1.15 iv V 长春硷 6mg/m2 d1.15 iv D 甲氮咪胺 375mg/m2 d1.15 iv 每4周重复1次,67,3、自体造血干细胞移植: 第二次复发缓解后.,68,二、 NHL 治疗方法取决于组织类型，分期不如HD重要， 治疗策略以联合化疗为主 放疗 生物治疗：单克隆抗体、干扰素 造血干细胞移植、手术、抗生素治疗,69,（一）惰性淋巴瘤：B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 ,滤泡淋巴瘤1. 、期:放疗或化疗，且有肿瘤自发消退病例2. 、期:无症状可推迟化疗有症状化疗,70,化疗选择:苯丁酸氮芥或CTXCOP氟达拉滨免疫化疗: CD20单抗+ CHOP氟达拉滨+ CD20单抗,71,胃MALT淋巴瘤： 抗幽门螺杆菌治疗非胃MALT淋巴瘤治疗选择：孤立部位（肺、甲状腺、结肠、乳腺）可选手术或放疗。蕈样肉芽肿、滤泡性淋巴瘤：干扰素,72,(二)侵袭性淋巴瘤：1.化疗:采用CHOP化疗 CR率70%，共6-8疗程 CHOP： CTX 750mg/m2 dl iv 阿霉素 50mg/m2 dl iv VCR 1.4mg/m2 dl iv 泼尼松 100mg/m2 d1-5 (O) 每3周为一周期,73,2.免疫化疗: CD20单抗弥漫性大B细胞淋巴瘤:R-CHOP是的一线治疗套细胞淋巴瘤： R-CHOPBurkitt淋巴瘤：HyperCVAD +MTX+Ara-C CD20单抗,74,3.造血干细胞移植1)异基因造血干细胞移植 优点:复发率低。缺点:移植相关死亡率高2)自体骨髓或外周血造血干细胞移植 优点:移植相关死亡率低。缺点:复发率高 在淋巴瘤治疗中应用最多,75,自体造血干细胞移植适应症：60岁，重要脏器功能正常复发但药物敏感淋巴瘤患者高危弥漫性大B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、周围性T细胞淋巴瘤等缓解后的巩固治疗,76,预后,HD 可治愈 分期：、期5年生存90% 期5年生存31.9%，组织类型：淋巴细胞为主型5年生存94.3%，淋巴细胞消减型5年生存27.4