尿路感染

尿路感染,（Urinary Tract Infection）,1,尿路感染是临床较常见细菌性感染性疾病之一，全球每年的发病率在15千万左右，在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而趋居第二。尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。,概 述,2,尿路感染：由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 是最常见的泌尿系疾病之一 是成年人最常见的感染性疾病之一男性少发，女：男10：1 未婚少女发病率2%，已婚女性5%，孕妇7%，老年10%,概 述,3,上尿路：主要是指肾脏、输尿管,解剖生理,尿路包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道,下尿路：主要是指膀胱、尿道,4,5,解剖生理,女性尿道短，长仅2.5-5厘米，平均为3.5厘米，直径约为8毫米，易于扩张，可达10-13毫米，没有弯曲，在阴道之前耻骨联合之后，自膀胱颈部开始向下向前止于尿道口。,6,男性尿道自膀胱颈部的尿道口至尿道外口，长约16-22cm。管径平均为57mm。可分为阴茎部(海绵体部)、球部、膜部和前列腺部。,男性尿道全程中有三处狭窄和二个弯曲。三个狭窄是尿道内口、膜部和尿道外口。二个弯曲分别位于耻骨联合下方（相当于膜部和海绵体部起始段，凹向上）和耻骨联合前下方（相当于阴茎根与体之间，凹向下）,解剖生理,7,分 类,根据感染的部位分为上尿路感染（即输尿管膀胱入口 以上，一般指肾盂肾炎）下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）,8,根据感染病原菌不同可分为 细菌性尿感 真菌性尿感等 以细菌性尿感最为常见,分 类,9,根据有无尿路功能上或解剖上的异常可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。 复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常。,分 类,10,根据有无临床症状又分有症状尿感和无症状尿感。根据病史又分为初发和再发。后者又可分为复发和重新感染。,分 类,11,病 因,细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常见的致病菌是肠道杆菌 大肠杆菌约占8090%,12,病原微生物,最常见致病：以大肠杆菌最为常见，其次是变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等绿脓杆菌感染多见于尿路器械检查后； 金葡菌感染多见于败血症引起的血行性尿感。 真菌、支原体、衣原体、病毒感染较少见。,13,发病机制,上行感染病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂，引起的感染成为上行性感染。约占尿路感染的95%正常情况下前尿道和尿道口周围定居着少量细菌，如链球菌，乳酸菌，葡萄球菌等，但不致病。,一、感染途径,14,尿路上行感染,15,某些因素下，如性生活，尿路梗阻，医源性操作，生殖器感染等可导致上行感染的发生。,感染途径,16,指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。此种感染少见，不足3%.常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者。,血行感染,17,直接感染 泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌可直接侵入发生感染。很少见淋巴道感染 盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可以从淋巴道感染泌尿系统。但极其少见,18,19,正常情况下，进入膀胱的细菌很快被清除；是否发生尿路感染，除了与侵袭细菌的数量，毒力相关外，还取决于机体的防御功能。,二、机体抗病能力,20,输尿管膀胱连接处的活瓣，有防止尿液细菌逆流，上行的功能。,机体抗病能力,尿路通畅时尿液的冲洗作用,尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌,尿液中高浓度尿素，高渗透压和低pH值对细 菌的抑制作用,前列腺分泌物中含有抗菌成分,21,尿路梗阻：器质性，功能性 任何妨碍尿液自由流出的因素，如结石、前列腺增生、肿瘤等,三、易感因素,22,膀胱输尿管返流,易感因素,输尿管壁内段及膀胱开 口处的粘膜形成阻止尿液从膀胱输尿管口返流至输尿管的屏障。,23,机体抵抗力下降,长期使用免疫抑制剂、糖尿病、严重慢 性消耗性疾病，艾滋病等。,神经源性,支配膀胱的神经功能障碍，如脊髓损伤、 多发性硬化等，因长时间的尿液潴留和 或应用导尿管引流尿液导致感染。,24,妊娠,约2%-8%的妊娠妇女可发生尿路感染,与妊娠时输尿管蠕动功能减 弱、暂时性膀胱输尿管活瓣 关闭不全及妊娠后期子宫增 大至尿液引流不畅有关,25,性别和性生活,女性的尿道较短，直而宽，开口于阴 唇下方，距离肛门较近,性生活时容易将尿道口周围细菌挤入 膀胱引起尿路感染,26,在中老年男性，前列腺增生导致的 尿路梗阻是引发男性尿路感染的一 个重要原因,27,各种医源性操作，导尿或留置导尿管、膀 胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影 等，均可损伤尿路粘膜，带入细菌，易引 发尿路感染,医源性因素,28,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力（表面抗原K88) 生长繁殖，产生毒素,四 细菌致病力,29,急性膀胱炎粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、白细胞浸润,病 理,30,肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿,肉眼可见肾体积大、充血、表面多数小脓肿灶;切面可见肾盂粘膜充血、脓性物;,急性肾盂肾炎,31,肾脏体积缩小，表面不光滑；瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾；慢性肾盂肾炎双侧肾脏病变多不一致,慢性肾盂肾炎,32,临床表现,一 急性膀胱炎比例：占60%以上典型症状：尿频、尿急、尿痛、排尿不适； 下腹部疼痛等 全身症状：一般无全身症状尿液变化：尿液混浊，异味。 白细胞尿，血尿30%，偶有肉肉眼血尿。,33,1 急性肾盂肾炎 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等 泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区 叩击痛，输尿管、膀胱区压痛 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿 少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿， 一般无高血压、肾功改变。,二 肾盂肾炎,34,症状：不同程度的低热，间歇性尿频、排 尿不适、腰部酸痛 典型症状：夜尿增多、蛋白尿 预后：病情持续可发展为慢性肾衰竭 诱发：急性发作时症状类似急性肾盂肾炎,2 慢性肾盂肾炎,35,隐匿尿感有真性细菌尿，而无尿路感染的症状60岁以上老年妇女可达10% 孕妇约占7%,三 无症状细菌尿,36,实验室和其他检查,尿常规：尿蛋白常为阴性或微量； 尿沉渣内白细胞多数显著增加； 如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断； 少部分病者有较明显的镜下血尿，极少 数(5%)可有肉眼血尿。其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移； ESR； 肾浓缩功能轻度障碍,37,尿细菌学检查,清洁中段尿细菌培养； 膀胱穿刺尿做细菌定性培养，是诊断尿感的金指标。 尿细菌定量培养临床意义 尿含菌量 l05/ml，为有意义的菌尿，为尿感 104105/ml者为可疑阳性，需复查 104/ml，可能是污染。,38,细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性：多可能与中段尿标本收集不合标准，粪 便、白带的污染 尿标本室温放置超过1小时接种 接种和检验技术上的错误有关 假阴性：多因为患者近1周有应用抗生素的病史 尿液在膀胱停留时间不足6小时 或过多饮水造成细菌稀释， 或有些尿感排菌为间歇性,尿细菌学检查,39,影像学检查尿感急性期不宜做X线静脉肾盂造影检查(IVP)，可做B超检查以排除梗阻和结石。女性IVP的适应证：复发的尿感；疑为复杂性尿感；拟诊为肾盂肾炎；感染持续存在， 对治疗反应差。,影像学检查,40,诊断标准,以真性细菌尿为准1.清洁中段尿细菌定量培养l05/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种。2.膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。3.但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养l02/ml且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感。,41,尿感定位诊断,上、下尿路还没有令人满意的定位方法膀胱冲洗后尿培养免疫荧光技术,42,尿感定位诊断,43,鉴别诊断,全身感染性疾病 肾结核 尿道综合征（感染性，非感染性）,44,1、全身感染性疾病：鉴别不难。2、尿路结核： 明显脓尿普通培养阴性。 明显尿路刺激征抗菌治疗无效。 血清结核菌抗体阳性OT,IgM。 IVP可见肾虫蚀样改变。 注意肾外结核，尿结核菌培养，做膀胱镜。,鉴别诊断,45,3 尿道综合征,鉴别诊断,46,治 疗,一 一般治疗 卧床休息 多饮水 静脉补液 足够热量与维生素二 抗菌治疗 抗生素的选择 分型治疗,47,治 疗,用于治疗尿路感染的抗生素 青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素) 复方新诺明(SMZCO) 头孢菌素类 喹诺酮类 氨基糖苷类等膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药,48,(1)选用对致病菌敏感的药物。抗感染：在未有药物敏感试 验(简称药敏)结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药 物，常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲嗯唑(SMZ-TMP，复方新诺)。,尿路感染用药的选用原则,(2)根据病变部位选择抗菌药物。 下尿路感染为尿路浅层的粘膜病变，要求在尿中有 高浓度的抗菌药物； 上尿路感染是肾实质深部感染，要求抗菌药在尿中 和血中均有较高的浓度。 肾盂肾炎 最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，这 样才能避免肾实质永久性损害。,49,(3)避免使用肾毒性药物 抗菌药物多由肾脏排泄，故在治疗尿路感染时，应尽可能避免使用肾毒性药物。慢性肾盂肾炎病人或多或少伴有肾功能不全，应避免使用强的或中等度的肾毒性抗菌药。 (4)进行联合用药 正确的联合使用抗菌药可减少耐药菌株的出现 指征： 单一药物治疗失败; 严重的感染; 混合感染; 耐药菌株同现。,50,急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染无症状性细菌尿,尿感治疗目前采用分型治疗,51,初治： 单剂抗菌治疗 磺胺甲恶唑SMZ 0.5g6片 氧氟沙星 0.2g/次，Bid 注意： 适用于单纯性膀胱炎； 男性，复杂尿感和肾盂肾炎不用； 孕妇不用。,（一）急性膀胱炎的治疗,52,1、轻型：以局部症状为主，口服抗菌14天， 先服3天，如无效换药，需做药敏 2、较重型：伴全身中毒症状，发烧，白细胞 升高，iv,im抗菌素14天。 （喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等 ）,（二）急性肾盂肾炎的治疗,53,3、重型：寒战、高热、血白细胞显著增高、核 左移等严重的全身感染中毒症状，低 血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败 血症。可疑败血症，血压下降。 联合静脉用抗菌素 哌拉西林3g,6h静滴一次， 氨苄西林30mg/kg体重静滴。 或联合氨基甙类或头孢类,54,四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物：呋喃妥 因，阿莫西林五、男性尿路感染 50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎， 可用SMZ或环丙沙星治疗1218周。再发可 每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法,55,医院获得性感染最常见原因有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗,六、留置导尿管的尿路感染,56,非妊娠妇女不需治疗。学龄前儿童要治疗老年人不予治疗，治疗与寿命无关有复杂情况的患者，一般不宜治疗,七、无症状性细菌尿,57,预 后, 急性非感染性尿感90%可治愈 急性复杂性尿感治愈率低，除非纠正了易感 因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍 持续有细菌尿或经常复发 演变为慢性肾盂肾炎,58,预 防,多饮水、勤排尿注意阴部清洁尽量避免使用尿路器械去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生 活后排尿，服药膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯,59,复习思考题,尿路感染易感因素、感染途径有哪些？尿路感染实验室检查意义包括哪些项目？尿路感染的诊断依据及治疗原则是什么?,60,病例分析(一)马某某，女，25岁，工人。因发热、畏寒、腰酸6天，症状加重伴尿痛，尿频、尿急3天，于2003年1月16日入院。患者于6天前夜班回家突感全身不适，发热伴双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。自服APC后体温下降，次日体温又复升高至38.4，仍自服APC，板蓝根冲剂等，体温时退时升。入院前三天体温升至39.840.3，畏寒明显，时有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由厂医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院诊治。查尿常规：白细胞+、红细胞23/HP。血常规白细胞19.3109/L，中性0.89，以“泌尿道感染”转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，今日收入病房。患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上述类似发作史。爱人健康，去年11月结婚，平时月经正常，周期28天。,61,体检：T38.8，P100bpm，R20次/分，Bp130/80mmHg。急性病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心率100次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管点及膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。实验室检查： 血常规：Hb97g/L,RBC3.42109/L， WBC20.6109/L，N 0.96 尿常规：上皮细胞（+），白细胞（+）， 红细胞26/HP。 妇科会诊排除附件炎,62,下一步诊疗 ?,63,病例分析(二)男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38-39,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸