妊娠期贫血的诊断及治疗

盐城东方妇产医院 姜正霞,妊娠期贫血的诊断及治疗,妊娠合并贫血,贫血是妊娠期较常见的合并症。妊娠期血容量增加，血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称“生理性贫血”。,2,贫血对妊娠的影响,对孕妇的影响 对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。 重度贫血可发生心肌缺氧致贫血性心脏病，心衰。 胎盘缺氧-妊娠期高血压或妊娠期高血压性心脏病。 严重贫血-失血性休克 子宫收缩不良-产后大出血 机体抵抗力降低-产褥感染,3,贫血对妊娠的影响,对胎儿的影响 重度贫血时，胎盘供氧及营养物质不足胎儿生长受限、早产或死胎。 临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%,新生儿窒息增加，甚至造成死产。,4,妊娠期贫血的诊断标准,孕妇外周血血红蛋白110g/L及血细胞比容0.33时为妊娠期贫血。轻度贫血 血红蛋白60g/L 重度贫血 血红蛋白60g/L,5,妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南2014解读,一、缺铁性贫血,指南,我国孕妇缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）患病率为 19.1%。妊娠早、中、晚期 IDA 患病率分别为 9.6%、19.8% 和 33.8%。母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存。,7,指南,世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度 110g/L 时，可诊断为妊娠合并贫血。根据Hb水平分为轻度贫血（100109g/L）、中度贫血（7099g/L）、重度贫血（4069g/L）和极重度贫血（40g/L）。铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。本指南建议，血清铁蛋白浓度 20g/L 诊断铁缺乏。IDA根据储存铁水平分为3期： （1）铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白20g/L，转铁蛋白饱和度及Hb正常。 （2）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白20 g/L，转铁蛋白饱和度15%，Hb水平正常。 （3）IDA期：红细胞内Hb明显减少，血清铁蛋白20g/L，转铁蛋白饱和度15%，Hb110g/L。推荐 1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期 Hb 浓度 110 g/L。推荐 1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度20 g/L。推荐 1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb浓度 110 g/L。,8,妊娠期缺铁性贫血的病因,妊娠期血容量增加，对铁的需要量明显增加，大约为650 750mg。胎儿生长发育需铁250 350mg。故孕期需铁1000mg，即每天需铁至少4mg。每日饮食中含铁1015mg，吸收利用率仅10%，即1 1.5mg，妊娠中晚期铁的最大吸收率可达40%，仍不能满足孕妇的需要。妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。,9,妊娠期缺铁性贫血的诊断,病史：慢性失血性疾病史；胃肠功能紊乱；妊娠早期呕吐。临床表现：轻者无明显症状，或只有皮肤、口唇黏膜和睑结膜稍苍白；重者有乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻、皮肤粘膜苍白，皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。,10,指南,IDA的临床症状与贫血程度相关。疲劳是最常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。Hb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。铁缺乏的高危因素包括：曾患过贫血、多次妊娠、在 1 年内连续妊娠及素食等 。存在高危因素的孕妇，即使 Hb110g/L也应检查是否存在铁缺乏。,11,妊娠期缺铁性贫血的诊断,实验室检查： 1、血象：外周血涂片为小细胞低血红蛋白性贫血。RBC3.51012/L,Hb110g/L,HCT0.30, MCV80fl,MCH26pg,MCHC32%。而白细胞计数及血小板计数均在正常范围。,12,妊娠期缺铁性贫血的诊断,2、血清铁浓度：正常女性727mol/L，孕妇6.5mol/L可诊断为缺铁性贫血。 3、骨髓象：红系造血轻中度增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，骨髓铁染色见细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁减少明显。,13,指南,血常规：IDA患者的Hb、MCV、MCH和MCHC均降低。血涂片表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞”。血清铁蛋白： 血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。 患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。 建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。 贫血患者血清铁蛋白20g/L时应考虑IDA。血清铁蛋白30g/L 即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。 但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测 C-反应蛋白以鉴别诊断。,14,指南,血清铁、总铁结合力（total iron blinding capacity，TIBC）和转铁蛋白饱和度：血清铁和 TIBC 易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存指标。血清锌原卟啉（zinc protoporphyrin，ZnPP）： 当组织铁储存减少时，血清 ZnPP水平升高。血清 ZnPP不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。可溶性转铁蛋白受体（soluble transferring receptor，sTfR）：sTfR 是一种跨膜蛋白，可以将 铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中 sTfR 几乎无变化；一旦出现铁缺乏，sTfR浓度增加。,15,指南,网织红细胞Hb含量和网织红细胞计数：铁缺乏导致网织红细胞Hb含量下降、计数减少。骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标 准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。,16,指南,小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时 具有诊断和治疗意义。 如果铁剂治疗2周后Hb 水平升高，提示为IDA。,17,指南,铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收 障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。,18,指南,推荐 2-1：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2周后Hb升高，则提示为IDA。 铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断（推荐级别-B）。推荐 2-2：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构 ( 推荐级别-A)。推荐 2-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。推荐 2-4：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。推荐 2-5：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级别-B）。推荐 2-6：检测 C-反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高（推荐级别 -B）。,19,妊娠期缺铁性贫血的治疗,原则：补充铁剂，去除导致贫血的原因。补充铁剂 以口服为主 硫酸亚铁0.3g或琥珀酸亚铁0.1g，3次/日，口服。同时服维生素C0.10.3g，促进铁吸收。 多糖铁复合物150mg,12次/日。 右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌内注射，第一日50mg若无副作用，第二日增至100mg，1次/日。,20,指南,一般原则： 铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。 重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。 极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。 治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂36个月或至产后3个月。,21,指南,饮食口服铁剂,22,指南,注射铁剂,23,妊娠期缺铁性贫血的治疗,输 血 当Hb 60g/L 时、接近预产期或短期内需行剖宫产手术者，应少量、多次输红细胞悬液或全血，避免加重心脏负担诱发急性左心衰竭。,24,指南,输血 输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。 Hb70g/L者建议输血；Hb在 70100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。 由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。 有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情同意。,25,妊娠期缺铁性贫血的治疗,产时及产后的处理 重度贫血产妇于临产时配血备血。 严密监护产程，可阴道助产缩短第二产程，避免产伤。 积极预防产后出血，胎儿前肩娩出后肌内或静脉注射缩宫素1020U。 如无禁忌证，胎盘娩出后肌内或静脉注射麦角新碱0.2mg，同时缩宫素20U加于5%葡萄糖注射液中静脉滴注，持续至少2小时。 产程中严格无菌操作，产时及产后广谱抗生素预防感染。 出血多时应及时输血。,26,指南,产科处理 孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。 在产前诊断和治疗IDA可减少产时输血机会。 患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。 在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。 产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。Hb100g/L的无症状产妇，产后补充元素铁100200mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白。,27,指南,储存铁减少的孕妇分娩时，延迟60120s钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延迟30120s钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的风险。,28,指南,推荐3-1：所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度地提高铁摄入和吸收（-A）。推荐3-2：一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂(推荐级别-A)。推荐3-3：诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100200mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效（推荐级别-B）。推荐3-4：治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂36个月或至产后3个月（推荐级别-A）。,29,指南,推荐3-5：非贫血孕妇如果血清铁蛋白30g/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效（推荐级别-B）。推荐3-6：患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30g/L，可予口服铁剂。推荐3-7：建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服用(推荐级别-A)。推荐3-8：较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别-A）。,30,指南,推荐3-9：有明显贫血症状，或Hb70g/L，或妊娠满34周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上一级医疗机构（推荐级别-B）。推荐3-10：不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂（推荐级别-A）。推荐3-11：注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和Hb水平，目标是使Hb达到110g/L（推荐级别-B）。推荐3-12：注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院，由有经验的医务人员操作。,31,指南,推荐3-13：Hb70g/L，建议输注浓缩红细胞。推荐3-14：Hb在70100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂。推荐3-15：患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血（推荐级别-B）。推荐3-16：对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。推荐3-17：对Hb100g/L的无症状产妇，在产后补充元素铁100200mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白（推荐级别-B）。,32,妊娠期缺铁性贫血的预防,妊娠前积极治疗失血性疾病。孕期加强营养在产前检查时，孕妇必须定期检查血常规，尤其在妊娠晚期应重复检查，及时进行治疗。,33,指南,筛查 所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12周以内）检查外周血血常规，每812周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。,34,指南,妊娠期补充铁 建议血清铁蛋白30g/L的孕妇口服补铁。 不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。 无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患IDA的风险降低30%50%。,35,指南,推荐4-1：所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常规，每812周重复检查血常规。推荐4-2：建议血清铁蛋白30g/L的孕妇口服补铁。推荐4-3：不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。,36,二、巨幼细胞贫血,妊娠期巨幼细胞贫血,巨幼细胞贫血是由于叶酸和维生素B12缺乏引DNA合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞正血红蛋白性贫血。据国外报道，发生率为0.52.6%，国内报道为0.7%。,38,妊娠期巨幼细胞贫血的病因,叶酸、维生素B12都是DNA重要辅酶，当叶酸和维生素B12缺乏，使DNA合成障碍，全身多种组织和细胞均可受累，以造血组织最明显，特别是红细胞系统。引起叶酸和维生素B12缺乏原因： 来源缺乏或吸收不良； 妊娠期需要量增加，正常妇女每日需叶酸50100g，而孕妇每日需叶酸300400g 。 叶酸排泄增多。,39,妊娠期巨幼细胞贫血对母儿的影响,对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥感染等。对胎儿影响：叶酸缺乏可致胎儿神经管缺陷等多种畸形，胎儿生长受限、死胎发生率增加。,40,妊娠期巨幼细胞贫血的临床表现,贫血：多发生在妊娠中、晚期，起病较急，贫血为中、重度。表现为乏力、头晕、心悸、气短、皮肤黏膜苍白等。消化道症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、厌食、舌炎、舌乳头萎缩等。周围神经炎症状：手足麻木、针刺、冰冷等感觉异常以及行走困难等。其他：低热、水肿、脾大、表情淡漠。维生素B12缺乏常有神经症状，而 叶酸缺乏无神经系统症状。,41,妊娠期巨幼细胞贫血的诊断,外周血象 呈大细胞性贫血 红细胞比容降低，红细胞平均体积（MCV）100 fL， 红细胞平均血红蛋白含量MCH32pg，大卵圆形细胞增多，中性粒细胞分叶增多，粒细胞体积增大，核肿胀，网织红细胞减少，血小板通常减少。,42,妊娠期巨幼细胞贫血的诊断,骨髓象 红细胞系统呈巨幼细胞增生，核染色质疏松，可见核分裂。血清叶酸6.8nmol/L，红细胞叶酸 227nmol/L提示叶酸缺乏。血清维生素B1290pg/ml，提示维生素B12缺乏。,43,妊娠期巨幼细胞贫血的防治,加强孕期营养指导，多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝及肾等食物。补充叶酸 有高危因素的孕妇，从妊娠3个月开始，每日口服叶酸0.5 1mg，连续服用812周。 确诊孕妇，应每日口服叶酸15mg，或每日肌注叶酸1030mg，直至症状消失，贫血纠正。如缺铁同时补铁。 有神经症状者，单独用叶酸有可能使神经系统症状加重，应及时补充维生素B12。,44,妊娠期巨幼细胞贫血的防治,维生素B12 100 200