新生儿常见疾病的机械通气策略

,新生儿常见疾病的机械通气策略,陈自励,1,肺保护性通气策略,尽可能采用自主或部分辅助通气模式低容量通气低压力通气允许性低氧血症允许性高碳酸血症,2,尽可能采用自主或部分辅助通气模式,自主通气模式（Auto,Spont):CPAP 适用于肺泡萎陷性疾病、I 型呼衰、轻度II 型呼衰、早产儿呼吸暂停等部分辅助通气模式：SIMV、PSV、VSV、PAV等，适用于大部分呼衰患儿 辅助控制通气模式（A/C）：PCV、VCV 只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足 尽可能采用自主或部分辅助通气 ，不仅可减少肺损伤，而且较易撤机,3,低容量通气,原则：在容量控制模式下，以较小潮气量达到肺适当通气和充氧，以减少肺的容量损伤（volume trauma）足月新生儿的理论潮气量为68ml/kg，早产儿为810ml/kg传统机械通气一般将潮气量设置在1015ml/kg目前主张按需要给予较小潮气量58ml/kg，使气道压保持在安全范围，以避免潜在的气道与肺损伤。,4,因每分钟通气量=潮气量频率，为保证适当的每分钟通气量，低容量通气常需配合较高的呼吸频率低容量通气主要用于限制性肺部疾病尤其是气漏综合征、肺发育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。,5,低压力通气,原则：在压力控制模式下，以较低的压力达到肺的适当通气和充氧，以减少肺的压力损伤（baro trauma）在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变情况下，吸气峰压与潮气量成正比，从这一意义上看,低压力通气也可减少肺的容量损伤,6,低压力通气由于潮气量减少，为保证适当的每分钟通气量，亦需配合较高的呼吸频率主要用于肺间质气肿、气漏、早产儿呼吸暂停等,7,允许性低氧血症,新生儿正常的PaO2范围为80100mmHg ，低于80mmHg称低氧血症 但只要不低于50mmHg，新生儿仍能耐受，不 会造成组织和器官损伤 为避免容量损伤、压力损伤、氧的副作用 机械通气的目标值为： 足月儿5080mmHg 早产儿5070mmHg 而不是达到其PaO2的正常范围,8,允许性高碳酸血症,新生儿正常的PaCO2为3035cmH2O治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2有一定程度的升高，以避免大潮气量、过度通气引起肺损伤有学者将PaCO245mmHg称为PHY，对急性高碳酸血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为5560mmHg为避免容量和（或）压力损伤，机械通气使PaCO2降至4555mmHg即可,9,PHY的作用：可减少肺损伤，缩短呼吸机的使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白释放氧（氧离解曲线右移）PHY的潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力，对IVH、ROP的发生率可能有一定影响,10,新生儿常见疾病的机械通气策略,新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）新生儿胎粪吸入综合征（MAS)新生儿肺出血早产儿呼吸暂停,11,新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）,病因与病理生理改变：PS生成和(或)分泌不足，引起肺泡广泛萎陷、肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症肺顺应性（C）降低，气道阻力（R）不增加或略降低，时间常数（Tc）缩短早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高压有一定关系极期出现肺部罗音和PaCO2增高，与广泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关,12,机械通气策略,轻症患儿，胸片呈、级RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治疗CPAP治疗无效（CPAP=6 ,FiO20.60.8，PaO250mmHg， PaCO260mmHg），需气管插管行机械通气治疗重症患儿，胸片呈、级RDS征象，应气管插管行机械通气治疗,13,BW1500g RDS患儿常需气管插管机械通气, 最好在上呼吸机前给于PS替代治疗胎龄32W，BW1250g RDS患儿在上机前应给予PS替代治疗机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIP（或VT）和FiO2 ,维持PaO250mmHg，PaCO260mmHg，以免引起肺损伤,14,FiO20.6，PIP25cmH2O，PEEP5，MAP15cmH2O，达4h以上，PaO2仍50mmHg，可改用高频通气合并PPHN，应及早用iNO，或酚妥拉明、妥拉苏林等治疗，以降低肺动脉压力机械通气72h后，如有肺部感染征象，脓性分泌物，PaCO2增高，应按肺炎机械通气策略处理,15,机械通气方法,持续呼吸道正压(CPAP)作用：稳定扩张肺泡，增加功能残气量，改善氧合；减少气管插管和呼吸机的应用方法：CPAP压力一般为46cmH2O，FiO2 0.40.6，如病情需要可调高FiO2，每次0.51.0,和(或)提高压力，每次12cmH2O, CPAP最高不8cmH2O,16,常频通气作用：复张肺泡，改善通气稳定肺泡容积，改善V/Q比值，减少肺内分流，改善氧合减少呼吸功保持呼吸道通畅,17,方法：采用SIMV和PEEP模式初调参数：PIP 2025cmH2O(或VT7ml / ),PEEP 46cmH2O，RR 3545bpm，FiO2 0.40.5，I：E为1：12,18,机械通气30min后根据血气分析结果调节：TcSO290%，PaO250mmHg，PaCO260mmHg：提示通气不足，可提高RR、PIP(或VT)、FiO2TcSO290%，PaO250mmHg：先提高FiO2，不显效再调高RR和（或）PIPPaCO260mmHg：可先调高RR，不显效再调高PIP,19,根据肺部X线变化特点调节：两肺广泛颗粒影，肺透亮度明显降低 可调高PEEP肺透亮度增加，提示通气改善 应调低PEEP，以避免发生肺气漏,20,撤机： 生命体征稳定 肺部病变明显改善 肺功能明显好转 血气维持在正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机,21,高频振荡通气作用：复张肺泡改善氧合与气体交换减少肺气漏发生率减轻肺水肿和炎症变化,22,指征：FiO20.6，PIP25cmH2O，PEEP5cmH2O， MAP15cmH2O，PaO2仍50mmHg达4h以上初调参数：振荡频率（f）10Hz，振荡压力幅度（P）40cmH2O，偏置气流 68L/min，平均气道压（Paw）15cmH2O，或按常频通气时的MAP增加2cmH2O， FiO2 0.6，Ti 33%,23,参数调节：原则：维持TcSO2 90 95%，或血气在适当范围；X线胸片显示膈肌位于第89后肋水平需提高PaO2 :可每次调高FiO2 0.1，或调高P 510cmH2O，降低f 12Hz需降低PaCO2 :可调高P 510cmH2O，降低Paw 23cmH2O,24,高频通气的撤离指征：生命体征稳定TcSO2 维持在9095%，或血气在适当范围X线胸片显示肺部通气良好撤机方法：逐步降低参数，当FiO2 降至0.3，Paw降至10 15cmH2O时仍能维持血气在适当范围，可改为常频通气，逐步撤机。,25,胎粪吸入综合征（MAS）,病因与病理生理改变：胎粪颗粒吸入堵塞气道，肺内气体分布不均匀，形成肺不张、肺气肿，Tc延长气道阻力增加，常产生内源性PEEP肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低胎粪引起肺化学性炎症并继发感染性炎症宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，生后形成PPHN,26,机械通气策略：根据肺部X线特点采取不同的机械通气策略以肺不张、肺实变为主，流量可稍高（79L/min），PIP可略高，PEEP 23cmH2O，Ti可略长，I：E = 1：1.01.5以肺气肿为主，流量可稍低（68L/min）PEEP 0cmH2O，PIP不宜太高，TE适当延长，I：E = 1：1.52.0，根据PaCO2设定RR,27,为避免形成PPHN，生后1h内应使PaO2和PaCO2保持正常，并纠正代酸，使pH达7.35-7.45若发生进行性加重的低氧血症，考虑合并PPHN，应给予相应治疗MAS患儿自主呼吸强，易发生人机对抗可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。,28,机械通气方法,常频通气指征：严重呼吸困难，RR70bpm，胸廓明显隆起，三凹征明显，或反复呼吸暂停紫绀经氧疗无改善，患儿反应低下，呼吸节律不规则经保温、吸氧和纠酸后，血气仍异常，pH 7.25，PaO250mmHg，PaCO260mmHg,29,通气模式：SIMV初调参数：以肺不张、低PaO2为主：PIP 2830cmH2O PEEP 23cmH2O，Ti可适当延长，I：E1：1.5，RR 3540bpm以肺气肿、高PaCO2为主：PIP 2025cmH2O PEEP 0cmH2O，RR 4045bpm，I：E1：1.52,30,参数调节：以肺不张、低PaO2为主：PIP 2830cmH2O，PEEP 23cmH2O，Ti可适当延长，I：E=1：1.5，RR 3540bpm以肺气肿、高PaCO2为主：PIP 2025cmH2O， PEEP 0cmH2O，RR 4045bpm，I：E=1：1.52,31,应注意的问题：因患儿存在不同程度肺气肿，故PEEP应偏低MAS患儿Tc延长，应有足够的TE，避免内生性PEEP患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂合并PPHN，应给予iNO或肺血管扩张剂,32,高频通气方法：高容量策略初调参数：f 1215Hz，P 4045cmH2O，偏置气流 2025L/min，Paw 1520cmH2O，或较常频通气高2cmH2O， FiO2 0.61.0，Ti 33%。,33,参数调节：偏置气流、TI保持不变 需提高PaO2：调高Paw，每次12cmH2O，最大值为30cmH2O，或调高FiO2 需降低PaCO2：调高P，每次24cmH2O，最大值为60cmH2O，或降低f，每次12Hz,34,最小压力策略参数调节：将f置于10Hz，P 3540cmH2O，根据PaCO2调节P，一旦P确定，调节Paw，使其低于常频通气时的10%20%，当FiO20.6，血气能维持正常，即可逐渐调低Paw原则：维持TcSO2 90%95%，或血气在适当范围；X线胸片显示膈肌位于第89后肋水平；胸壁明显震动,35,新生儿肺出血,病理生理改变：肺出血的本质是出血性肺水肿，既可以是渗出性肺水肿，也可以是静水压力性肺水肿，或二者并存常同时合并型肺泡细胞损伤所致肺泡萎陷病变分布不均匀，同一部位肺水肿、萎陷和正常肺泡常同时存在，对正压通气表现不同反应,36,机械通气的作用：改善通气和换气功能，促进氧合；“压迫性止血”作用。,37,机械通气策略：一旦诊断肺出血尽早给予正压通气渗出性肺水肿（出血）系由ALI引起，PIP可较高，2530cmH2O，PEEP 46cmH2O静水压力性肺水肿（出血）与左心功能不全有关，治疗应以强心为主，参数值应稍低，PIP 2225cmH2O，PEEP 23cmH2O根据血气设置RR、TI和FiO2,38,上呼吸机初期，不宜频繁气管内吸痰，24h后出现暗红色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管可选用地高辛、多巴胺、速尿等强心利尿可气管内滴入1：10000肾上腺素溶液？,39,机械通气方法：常频通气通气模式：PCV+PEEP初调参数：FR：早产儿68L/min,足月儿810L/minPIP：早产儿2025cmH2O，足月儿2530cmH2OPEEP：46cmH2ORR：40bmpFiO2：0.60.8I：E为1：1.5,40,参数调节：根据血气调节参数，提高PIP可改善通气，提高PEEP可增加肺泡内压，改善氧合和止血PIP20cmH2O，MAP7cmH2O，血气正常，气道无明显血性液体，提示肺出血基本停止PIP40cmH2O，仍有紫绀，气道有血性液体，提示肺出血严重，死亡率高肺出血好转后，依次下调PIP、 FiO2、 RR，最后才调低PEEP。,41,高频通气初调参数：Paw：15H2O，或在常频通气基础上增加2H2OP： 4045cmH2O偏置气流：810L/minf ：10HzTi： 33%FiO2 ：0.60.8 以后根据血气和X胸片进行调整,42,早产儿呼吸暂停,病因与病理生理改变：主要由于呼吸中枢发育不成熟肺功能正常如需机械通气，须防止发生呼吸机相关性肺损伤或肺部感染,43,机械通气策略：用触觉刺激或药物能控制的早产儿呼吸暂停，尽量不用机械通气治疗反复呼吸暂停一般先用CPAP如用呼吸机，尽量用较低参数，PIP 1215 cmH2O，PEEP 23cmH2O，RR 20 30bpm，FiO2 0.250.30密切监测，防止发生呼吸性碱中毒或高氧血症一旦好转，改用CPAP或停机,44,机械通气方法：CPAP指征：触觉刺