第五章支气管哮喘

第五章 支气管哮喘,1,教学目的与要求,1.掌握本病的临床表现、诊断、治疗方法。2.熟悉本病的实验室和辅助检查、鉴别诊断。3.了解本病的发病机理。,2,病例一：,岁经商反复咳嗽，打喷涕年，多在有异味或刺激性气体发作，可自行缓解近年咳嗽加重，有时伴气短，到户外空气新鲜或离开异味环境分钟可缓解咳嗽、气短加重，伴喘憋天来诊,3,可能的诊断？,支气管哮喘问诊注意的问题 过敏史，环境（工作生活等）周期性反复发作 夜间加重 季节性和家族史,4,概述,支气管哮喘(简称哮喘)是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞为主 的多种细胞参与的呼吸道慢性炎症。是机体对抗原和非抗原刺激所致的气管-支气管反应 性过度增高的疾病。易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。 临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。若长期反复发作可使气道（包括胶原纤维、平滑肌）重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿。,5,病因和发病机制,（一）病因多数认为是多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。1、遗传因素2、环境因素主要为各种过敏原,6,（二）发病机制,1、变态反应：（1）速发性哮喘反应:为主要（2）迟发性哮喘反应（3）双相型哮喘反应 2、气道慢性炎症3、气道高反应性（BHR）：气道炎症导致气道高反应性4、神经机制支气管自主神经功能障碍在气道炎症的发生和变化过程中有重要作用,7,8,病理,主要病理改变： 早期广泛的、可逆性的呼吸道痉挛、狭窄、阻塞。 晚期可不 逆的呼吸道狭窄、阻塞,最常见的并发症-慢性阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病。,9,临床表现,（一）症状（外源性、内源性、混合型哮喘）1、前驱期（先兆期）：典型发作前患者有鼻、眼睑发痒，流清涕，打喷嚏，干咳及胸闷等，前驱期短暂，迅速进入典型发作期，有些病人无明显前驱期。2、典型发作期：以发作性、呼气性呼吸困难为突出症状，伴有胸闷，烦躁不安，不能平卧，干咳或有少量痰液。3、缓解期：发作将要结束时，咳出较多粘痰，发作随即停止。,10,哮喘持续状态,哮喘持续状态，用一般支气管扩张剂治疗无效，持续24小时（有人认为12小时）仍不缓解。诱发因素有：呼吸道感染未控制；致敏原持续存在；严重缺氧或二氧化碳潴留及酸中毒；严重脱水，痰液粘稠，形成痰栓，阻塞小支气管；激素撤减不正规，或撤药后出现应激状态（如外伤、手术、分娩、感染等）未及时补充足够剂量的激素。严重并发症如：肺不张、气胸、纵隔气肿、心肺功能衰竭精神紧张等。,11,（二）体征1、哮喘发作期两肺满布哮鸣音，在呼气末更为明显。2、合并感染者可闻及干湿罗音。3、尤其伴有慢性支气管炎者，易形成慢性阻塞性肺气肿。,12,实验室和其他检查,一、血液常规检查发作时可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。二、痰液检查 涂片可见嗜酸性粒细胞。,13,三、呼吸功能检查 在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降：一秒钟用力呼气量（FEV1）、一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1FVC%）、最大呼气中期流速（MMFR）、25与50肺活量时的最大呼气流量（MEF25与MEF50）以及呼气流速峰值（PEFR）均减少。 缓解期可逐渐恢复。 有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。可有肺活量减少、残气容积增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。,14,四、血气分析 严重发作时可有PaO2降低。由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒。如气道阻塞严重时，可出现CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。五、胸部X线检查 哮喘发作时双肺透亮度增高，呈过度充气状态。合并感染时，可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。六、过敏原皮肤试验 在哮喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验，有条件的作吸入激发试验，可作出过敏原诊断。但应注意高度敏感的患者有时可能诱发哮喘和全身反应，甚至出现过敏性休克。须密切观察，及时采取相应处理。,15,诊断,1、根据有反复发作的哮喘史，发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难，可自行缓解或支气管解痉剂得以缓解等特征，以及典型的急性发作症状和体征等，除外可造成气喘或呼吸困难的其他疾病，一般诊断并不困难，但过敏原常不明确。2、诊断标准：五条,16,3、哮喘发作时分级（见下表）,17,18,鉴别诊断,1、心源性哮喘（见下表）,19,心源性哮喘 支气管哮喘病史 心脏病史 过敏史症状 混合性呼吸困难 呼气性呼吸困难 咳粉红色泡沫痰 咳少量白色粘痰体征 两肺(满布)底湿罗音 两肺满布哮鸣音 少量哮鸣音X线 心脏增大，肺充血 肺气肿治疗 可用氨茶碱、吗啡 可用氨茶碱， 肾上腺素禁用 肾上腺素 吗啡,20,2、喘息型慢性支气管炎3、支气管肺癌4、变态反应性肺浸润,21,并发症,发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病。,22,四级哮喘治疗原则,四 级：分级治疗 一级: 间断发作 二级: 轻度持续 三级: 中度持续 四级: 严重持续初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗,Global Initiative for Asthma (1995),23,哮喘治疗目标,控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作FEV1和PEF 接近正常或PEF变异率 =500微克或以上以及*长效支气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂， 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。,28,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物,四级：严重持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆,29,常用药物简介,30,2受体激动剂,舒张气管平滑肌。增加粘液纤毛清除功能, 降低血管通透性调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放短效2激动剂，如沙丁胺醇（舒喘宁），通过DI或干粉剂吸入，通常510分钟即可见效，疗效维持48小时。全身不良反应（心悸、骨骼肌震、低血钾）较轻可用于治疗轻度哮喘急性发作预防运动性哮喘，应按需间歇使用。轻度以上哮喘 性发作，每天使用短效激动剂的次数、剂量需增加方能控制病情，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加2激动剂的次数,31,2受体激动剂,过量可引起危及生命的心律紊乱。需要合用糖皮质激素。新一代长效2激动剂（salmeterol和formoterol）吸入后药物作用持续12个小时，适用于防治夜间和清晨哮喘发作和加剧者。哮喘急性发作患者因呼吸困难不能有效地使用DI时可将0.5沙丁胺醇溶液ml用生理盐水稀释为0.1的溶液，以压缩空气（时给O2）或压缩O2为动力吸入给药（0.1-0.2ml/mim）。,32,口服2受体激动剂,服药后1530分钟起效。沙丁胺醇或叔定喘 宁，一般用量0.10.25mg，每日次，疗效维持46小时心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多2激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长 用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。 长期应用2激动剂（包括吸入和口服）可造成2受体功能下调，药物疗效下降。,33,口服2受体激动剂-注射用药,哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入用药效果较差可以通过肌肉注射或静脉注射途径紧急给药，如沙丁胺醇，一次用量一般为0.5mg，滴速28ug/min全身不良反应发生率较高，故尽量少 用。,34,抗炎药使用原则,早期用药 长期用药阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药,Global Initiative for Asthma,35,糖皮质激素,糖皮质激素系最有效的抗炎药物主要作用机制多环节炎症抑制干扰花生四烯酸代谢减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；抑制炎症细胞迁移和活化；增加气道平滑肌对B2激动剂反应性。对白三烯的合成影响不大,36,吸入糖皮质激素：,丙酸倍氯松和丁地去炎松较强的呼吸道局部抗炎作用连续、规则吸入，1周后方能奏效哮喘急性发作时应与吸入2激动剂或茶碱类合用，先吸入2激动剂，10分钟后再吸入糖皮质激素中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素用于哮喘的预防, 用于季节性哮喘发作者，在预计发作前24周开始，连续、规则吸入糖皮质激素。,37,吸入糖皮质激素：,长期口服糖皮质激素的依赖性患者，吸入治疗可减少口服剂量，甚至代替口服治疗吸入药主要作用于呼吸道局部，剂量较小，药 物在肝脏灭活，全身性不良反应较少局部不良反应:口咽部念珠菌感染、声音嘶哑或上呼吸道不适喷药后清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收大剂量吸入治疗（600ug/日）可提高疗效长期应用可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制,38,口服糖皮质激素,急性发作病情较重患者应早期口服糖皮质激素，一般使用半衰期短的糖皮质激素，如强的松、强的松龙。用于糖皮质激素吸入治疗无效的患者可采用大剂量、短疗程，病情控制后及时减量、停药以减少全身不良反应及发生皮质类固醇依赖的机会,39,口服糖皮质激素,持续口服糖皮质激素应慎重其他方法无效且已证实口服糖皮质激素确能减轻病情或减少严重发作次数的情况下方可考虑少数患者需要较长期口服糖皮质激素维持量者每日清晨服隔日服方式用药以减少糖皮质激素脑垂体肾上腺轴的抑制作用，强的松的维持剂量最好10mg/日。,40,糖皮质激素-静脉用药：,严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙，注射后4小时才能起效，应尽早用药，同时给支气管舒张剂极严重病例在短期内（3-日）较大剂量使用：琥珀酸氢化可的松和或甲基强的松龙（100300mg/日）待病情控制和缓解后再逐渐减量，改为口服给药临床症状控制后再用1周左右，连续用药2周以上者不宜骤然停药，应先减量维持以免复发。,41,茶 碱,具有舒张支气管平滑肌作用具有强心、利尿和扩张冠状动脉作用兴奋呼吸中枢和呼吸肌，为常用平喘药物小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻中度哮喘，用量通常在510m。控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于控制夜间哮喘发作,42,抗胆碱药：,阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩扩张支气管的作用较2激动剂弱，起效也较缓慢, 但不良反应很少。可与2激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久某些哮喘患者应用较大剂量2激动剂不良反应明显 ，换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘,43,哮喘 ：白三烯,44,白三烯受体拮抗剂的临床评价,明显的改善哮喘症状明显的改善肺功能无症状天数明显增加Beta2-受体激动剂用量显著减少哮喘发作减少,45,哮喘用药方法,定量吸入MDI吸入干粉吸入（碟剂，都保)气动式雾化吸入口服注射,46,哮喘治疗遇到的问题,部分病人仍然控制不满意 持续接触过敏原 感染 食道反流 鼻窦炎 药物的问题,47,药 物 问 题,吸入剂量不足 吸入方法不正确 病人依从性差 药物性质和副作用的影响,48,吸入剂量不足解决办法,适级治疗，控制不满意者升级 联合用药 通过宣教，解除医生、患者对激素的恐惧 坚持长期用药