心脏骤停与心脏性猝死

心脏骤停与心脏性猝死,河北省人民医院李树仁,1,心脏骤停与心脏性猝死的概念心脏骤停与心脏性猝死的危险因素如何判断心脏骤停心肺复苏及心脏电除颤术,2,心脏骤停（Cardiac arrest）的概念,由于室速和室颤或者是缓慢的心律失常，使心脏的射血功能突然终止。心脏骤停通常会导致死亡，偶有自发恢复。但如及时抢救有可能逆转而免于死亡。心脏骤停表现：意识突然丧失；大动脉（如颈动脉和股动脉）搏动消失。患者脑血流突然终止10秒，即可出现意识丧失。经过积极的心肺复苏，其生存率在5%-60%之间。,3,心脏猝死是最常见、最凶险的死因,4,心脏骤停（Cardiac arrest）的概念,非心脏疾病的住院病人所发生的心脏骤停，预后一般很差。复苏后的临床过程与结局取决于其基础病变。由于癌肿、肾能衰竭、急性中枢神经疾病等在住院过程中的心脏骤停，复苏后存活率低于10。由于暂时性气道阻塞、电解质紊乱，药物性心律失常、严重代谢异常，预后良好。,5,心脏性猝死（Sudden Cardiac Death ）的概念,心脏性猝死：系指由于心脏原因所致的突然死亡，即所有生物学功能的不可逆性停止。死亡出乎意料，在急性症状出现后1小时内发生。自然的病理生理过程非人为或外伤因素。,6,心脏性猝死的病因,心脏结构异常占80%其他电解质紊乱、酸中毒 药物中毒 麻醉意外手术 介入性操作 电击,7,先兆,新增或加重症状胸痛心慌气短乏力,发作,临床状态突然变化心律失常低血压胸痛气短头晕,心脏停跳,突然发作心脏停跳循环衰竭意识丧失,生物学死亡,复苏失败电机械分离中枢神经功能不恢复,天,月,立刻,1小时,分,周,8,心脏骤停的心电图类型,心室颤动 50-70% 室性自搏性心律(电-机械分离) 心室停搏,30-50%,9,心脏猝死(SCD)的发病率,西欧：30万/年；平均生还率2-3% ；全球：900万/年；平均生还率3-5分 中枢神经系统不可逆损害,36,如何判断心脏骤停,1. 意识丧失，深昏迷，呼之不应2. 大动脉搏动摸不到3. 叹气样呼吸或呼吸停止4. 瞳孔散大，对光反应消失5. 紫绀,37,心脏骤停后抢救开始时间与存活率关系,38,心肺复苏及心脏电除颤术,CPR (Cardiopulmonary Resuscitation),39,第一期 ABC Basic life support（1）,Airway 畅通气道 仰头抬颏Breathing 人工呼吸 口对口吹气 800-1200ml/次 1.5秒/次 12-15次/分Circulation 建立有效循环 胸外心脏按压 80-100次/分,40,第一期 ABC Basic life support（2）,1人做: HR:R 15:22人做: HR:R 5:1有效指标:(1)扪及大动脉搏动(2)肱动脉收缩压60mmHg (3)瞳孔缩小(4)知觉, 反射, 自主呼吸恢复 (5)缺氧改善,41,胸外心脏按压,42,第二期 恢复正常心搏(1),1.气管插管(30秒内完成)在人工呼吸, 面罩给氧后缺氧有所改善时进行人工呼吸机机械通气先给短期高浓度氧或纯氧,使PCO2降至25-30mmHg 呼吸兴奋剂无益胸外按压继续进行,43,第二期 恢复正常心搏(2),2.盲目除颤 3.建立静脉通道碱性药问题：CPR10分钟内不给,44,第二期 恢复正常心搏(3),4.肾上腺素:1mg/次 静注 ,肾上腺素能受体兴奋作用 血管收缩BP上升 心肌收缩力增加 细颤粗颤 停搏或室性自搏,可用阿托品1-2mgIV5.增加心排血量维持血压 多巴胺 多巴酚丁胺,45,第三期 心搏恢复后处理,1.维持有效循环 抗休克(多巴胺)2.呼吸管理 血气分析 PH PO2 PCO2 3.防止脑缺氧和脑水肿 降温 镇静抗癫痫 脱水 人工冬眠 激素 4.水电平衡5.防止急性肾衰(在于做好一、 二期复苏)6.防止继发感染,46,现代心脏除颤术,47,心脏除颤术发展,心脏电除颤术始于1956年60年代由医师做院前除颤,在冠心病治疗单元由护士除颤;80年代开始采用埋藏式自动体内除颤（ICD）90年代开始由警察、消防队员作除颤21世纪，推出普及公众除颤(PAD),48,一、早期除颤的意义,早期电除颤： 心跳骤停1分钟内除颤，患者存活率可达90%。 5分钟后下降到约 50%； 7分钟后约 30%； 9-11分钟约 10%； 大于12分钟则 2-5%。早期加强生命支持(ACLS) ：很快进入高级生命支持系统的多系统脏器功能的支持，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。,49,二、心脏电除颤术,1、除颤成功的因素：患者因素:包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。操作因素:包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。,50,1、1 时间 ：影响除颤成功最重要的因素是时间。指南要求院前早期除颤的时间是：求救急救医疗服务(EMS)系统后5分钟内完成电除颤。院内除颤时间：在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。,51,1、2 电极的位置：电极的安置应使心脏（心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极在左下胸乳头左侧。电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。,52,53,54,55,56,1.3 电击能量：目前常规的除颤电能成人首次 200J，若首次除颤不成功，第二次200-300J，第三次或以后的除颤宜用360J。,57,1.4 除颤波型：1996年美国批准了首个双向波型的AED，临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差别。双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者小。双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率。,58,心室颤动处理,电击 200J 300J 360J,A B C,心脏按压, 气管插管, 静脉通道,NaHCo3肾上腺素1mg IV 3-5重复,电击 360J,溴苄胺 250mg IV,电击,利多卡因 50mg IV,电击,59,终止心肺复苏的指征,1. CPR已历时1h，心或脑死亡证据仍持续存在 心脏死亡：持续性心脏静止 脑死亡标准： 昏迷伴反射消失 无呼吸 瞳孔散大 脑反射活动消失 静止型脑电图2. 在开始CPR前循环呼吸停止已15min,60,2、除颤治疗流程,普通除颤器的操作步骤： 急救人员到达前的紧急措施 呼救、CPR-ABC 做好“D”的准备 心电显示室颤 除颤，必要时可连续3次（200J、200300J、360J） 检查心电监护、检查脉搏 有脉搏、有室上性心律 无脉搏 . 恢复自主循环 CPR 1min. 检查生命体征 检查脉搏，若无脉搏 维持气道通畅 支持呼吸 除颤，可360J重复3次 高级生命支持 CPR 1min.复苏药物 检查脉搏，若无脉搏 除颤3次，连续360J.,61,三、CPR中电除颤治疗的药物配合,心跳骤停的首要选择是CPR、电击除颤、气道管理，药物为次选或有条件时共同应用，协同除颤治疗。常用肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、胺碘酮、镁剂、钾、碳酸氢钠、多巴酚丁胺、去甲肾上腺