新生儿气胸处理

新生儿气胸,1,目录,2,定义：新生儿气漏综合征的一种气胸：气体进入胸膜腔，造成积气状态 发生率占新生儿的1%-2%，但具有临床症状者仅为0.05%-0.07%，其发病率在肺透明膜病中为27%，胎粪吸入中占41%，窒息患儿为25%，湿肺为10%,3,新生儿气胸分类,1 ) 医源性气胸 2）病理性气胸 3 ) 自发性气胸,系指由诊断和治疗操作所致的气胸。临床类型可分为闭合性气胸，交通性气胸和张力性气胸,指发生在有基础疾病的新生儿,发生在无基础疾病的新生儿,4,医源性气胸：医源性气胸临床表现多较严重。抢救此类病人的关键在于及时摄床边胸片，发现气胸后先行胸腔穿刺抽气减压，改善呼吸、循环功能，随后尽快行胸腔闭式引流术，才能确保持续排除胸腔积气，防止病情反复，从而有效提高抢救成功率。同时亦应积极针对原发病治疗。预防医源性气胸的发生，关键在于熟练新生儿复苏的操作规范，复苏时及时彻底清除口腔、咽喉及气管内分泌物，胸外按摩勿过频或过度用力；呼吸囊加压给氧时，最好接压力计，不可用力过大，对烦躁患儿应适度镇静,5,病理性气胸：病理性气胸多由于吸入性肺炎引起，由于炎性渗出物和羊水胎粪吸人，部分气道受阻，使部分肺泡气体吸人多于呼出，致过度充气，导致部分肺泡破裂，产生气胸。治疗上应积极处理原发病，合理应用抗生素，气道雾化，翻身拍背，及时清除气道分泌物等，除此以外，这类气胸多需行胸腔闭式引流，使患侧肺尽早充分复张，促进肺炎及气胸的痊愈,6,自发性气胸：新生儿自发性气胸多发生在出生后1d。由于肺泡内压一般不超过2.9kPa(30cmH2O)，而新生儿出生后最初12次呼吸肺泡内压值3.9 kPa(40 cmH2O)，一过性可达9.8 kPa(100 cmH2O)；所以自发性气胸产生的原因，可能是由于新生儿肺弹力组织发育尚不成熟，足月儿生后最初几次呼吸活动较强，使肺泡内压过高，从而导致肺泡破裂而形成气胸。自发性气胸多数临床表现较轻，仅予头罩吸氧或单次胸穿抽气后13d痊愈。少数表现为张力性气胸，仍需行胸腔闭式引流方可治愈,7,临床表现,张力性气胸可使患侧肺受压萎缩，导致低氧、高碳酸血症；当纵膈受压时可引起静脉回流障碍和循环衰竭。1）经窒息复苏后持续呼吸困难，给氧不能缓解，或突然出现的呼吸困难、呻吟、烦躁不安、苍白；或新生儿原有的呼吸系统疾病突然恶化2）有部分患儿无明显症状或仅表现为呼吸急促，查体可有不同程度的呼吸困难、紫绀,8,临床表现,3）患侧胸廓隆起，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱或消失；4）极少部分患儿无任何呼吸道症状，仅在胸片检查时发现；有原发病的患儿还有相应原发病的表现5）此外，当心电监护监测到患儿心率突然加快、有创动脉压监测的波形幅度突然变小或胸阻抗测定的数值突然下降时，也应考虑有气胸的发生,9,辅助检查,X线 为诊断气胸最可靠的方法。仰卧状态下后前位和水平侧位X线检查对诊断有决定性意义，必要时加水平侧卧位片。可显示肺压缩的程度，肺部情况，有无胸腔积液以及纵隔移位等。X线表现：外凸弧形的细线条形阴影，系肺组织和胸膜腔内气体的交界线，线内为压缩的肺组织，线外见不到肺纹理，透亮度明显增加。气胸延及下部则肋膈角显示锐利。,10,辅助检查,11,辅助检查,实验室检查： 血气分析：显示PaO2降低，二氧化碳分压增大 透照试验：以高强度纤维光源两侧对比探查胸部，大量气体积聚部位透亮度高,12,治疗,排气减压尽早肺复张,13,治疗,保守治疗 症状轻、无明显呼吸困难、气胸量30% 的闭合性气胸经保守治疗后多可治愈。气胸量为30%时,24-48小时左右可吸收 吸氧 高流量吸氧可加速气体的吸收和肺复张。其机制为:提高血中氧分压,使氮气分压下降,从而增加胸膜腔与血液间的氮气分压差,促进胸膜腔內氮气向血液转运,而氧气则可为组织利用而吸收,从而促进肺复张。吴本清 ，新生儿危重症监护诊疗及护理， 第1版，北京 ，人民卫生出版社 ，2009,14,治疗,胸腔穿刺排气 适用于出现呼吸困难症状或肺压缩在30%以上 胸腔闭式引流 气胸压迫呼吸者 单侧气胸肺压缩在30以上,15,胸腔穿刺及闭式引流,一、做好穿刺前的准备工作：1）准备好麻醉药品和穿刺包2) 固定患儿体位；3) 在胸腔穿刺过程中，配合医生做好抽气4) 要严密防止穿刺针脱落，保证各管道紧密连接。,16,胸腔穿刺及闭式引流,胸腔穿刺，一是明确诊断，二是对闭合性气胸抽气治疗气胸穿刺引流选锁骨中线第23肋间有关操作方面补充几点：1、穿刺针：选用成人用外周静脉留置针（颈静脉留置针也可），透明敷贴固定；2、接三通：可以接注射器抽气，拔管时代替夹管作用；3、再连接水封瓶：实在没有儿童专用的成人科的也可以代替,17,胸腔穿刺及闭式引流,二、做好穿刺中的配合监督工作1）整个操作严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺引流处应以无菌纱布或无菌敷贴覆盖2）引流管伸入胸腔深度不宜超过45cm3）注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲4）引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方,18,气胸患儿护理,一、气胸的预防,有无呼吸困难或呼吸困难加重、对氧需求增加、突然持续性发绀、血压下降、局部胸廓不对称、呼吸音减低、心音遥远低钝,19,气胸患儿护理,二、一般护理尽量减少操作，保持安静，必要时给予苯巴比妥或水合氯醛镇静，避免哭闹操作尽量集中进行严密监护心率、呼吸、经皮血氧饱和度，24 h出入液量，定时监测血压，动态监测血气分析，必要时X线胸片随访。积极治疗原发病，应用抗生素控制感染。,20,气胸患儿护理,三、吸氧遵医嘱予头罩或面罩吸氧，正确调节吸入氧浓度，以提高动脉血氧含量，加快间质氮气排出，从而促进气肿吸收，但应注意氧中毒。经常检查，防止扭曲，保证氧气供应,21,气胸患儿护理,四、机械通气监测血气分析，若病情不稳定，需要多次取血，可经动脉留置针取血，减少对患儿的刺激。机械通气过程中，尽量以最低的通气压力、最低的吸入氧浓度，维持血气在正常范围,22,胸腔闭式引流护理,一、保持管道的密闭1)随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落2)水封瓶长玻璃管没入水中12cm，并始终保持直立3)移动患儿或更换引流瓶时，需双重夹闭引流管，以防空气进入4)引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置5)若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。,23,胸腔闭式引流护理,二、 严格无菌操作，防止逆行感染1)引流装置应保持无菌2)保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换3)引流瓶应低于胸壁引流口60cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔4)按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。,24,胸腔闭式引流护理,三 、保持引流管通畅四、观察和记录1)注意观察长玻璃管内的水柱波动。2)观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录,25,胸腔闭式引流护理,五、拔管一般引流4872h后，临床观察无气体溢出，X线示气胸已复张，夹闭引流管24小时后再次复查胸片，若X线胸片示肺膨胀良好无漏气，患儿无呼吸困难表现，即可拔管。,26,胸腔闭式引流护理,护士协助医生拔管，在吸气末迅速拔管拔管后注意观察患儿有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。,27,预防,在机械通气时尽可能用较低的呼吸机压力，应用肺