细胞分化与白血病

细胞分化与白血病,麻醉1603 姚智远 2017.5.20,1,什么是白血病？ 是如何引起的？ 致病原理是什么？ 实验室怎么检查？,下面是重点,2,什么是白血病？,白血病：是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。 克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其他非造血组织和器官，同时抑制正常造血功能。临床表现：不同程度的贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛。分类：急性和慢性。急性病情发展迅速，慢性情况较好。,3,急性白血病,分型：FAB、MIC、WHOFAB：（1976）（Franch、American and Britain） 根据血细胞形态学将急性非淋巴细胞白血病（ANLL）分成M1-M7共七个亚型，急性淋巴细胞白血病（ALL）则可依此标准分成L1-L3三型。MIC：（1986）（Morphology、Immunology and Cytogenetic ） 以FAB为基础，根据形态学、免疫学和细胞遗传学分型。其较单纯形态学分型更为准确可靠，更接近对白血病本质的认识，弥补了FAB分型单纯用形态学分型的不足。WHO：（2001）（MIC+ molecular biology） 在MIC即形态学、免疫学和细胞遗传学的基础上又增加了分子生物学，其技术合称为MICM。,4,是如何引起的？,病因： 血液疾病 病毒因素 遗传因素 放射因素 化学因素,5,血液疾病,真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓异常增生综合症等血液病有可能引起急性白血病。,6,病毒因素,RNA病毒在鼠、猫、鸡和牛等动物的致白血病作用已经肯定，这类病毒所致的白血病多属于T细胞型。,7,遗传因素,白血病具有遗传性，但它不属于遗传性疾病。所指的遗传是指家里有人患有其他遗传性疾病，比如说先天性再生障碍性贫血伴有多发畸形、先天性远端毛细血管扩张性红斑症以及严重联合免疫缺陷病。这些遗传病是导致白血病发病率比一般人高的原因。此外，如果一个同卵孪生儿中的一个患有急性白血病，则另一个患白血病的概率高达20%，比双卵孪生儿高12倍。主要原因在于染色体断裂与易位导致的原癌基因位置发生变化或者被激活导致抑癌基因食物活性。,8,放射因素,各种电离辐射可以引起人类白血病。白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量，整个身体或部分躯体受到中等剂量或大剂量辐射后都可诱发白血病。小剂量辐射能否引起白血病仍不确定。,9,化学因素（环境污染）,一些化学物质有致白血病的作用。如苯及其衍生物。亚硝胺类物质、保泰松及其衍生物、氯霉素等也会增大白血病发病率。某些抗肿瘤细胞毒药物，如氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、VP16、VM26等都有致白血病作用。,10,致病原理？,多能造血干细胞可以分化出各系的祖细胞然后各系再逐渐分化直至成熟细胞后释放到外周血里。这时多能造血干细胞发生了恶性克隆，就是说分化出来的都是白血病细胞，主要累及一个系，比如红系、粒系或巨核系，然后在所累及的那个系内又分化停滞在某一阶段，其它没有受累的系基本也是分化受抑，然后就会在分化停滞的那个时期直接将幼稚细胞释放到外周血，这也是白血病时外周血里为什么会看到幼稚细胞的原因。受累的系是恶性造血了，没有受累的系分化受抑了，所以白血病时会出现血细胞减少，比如粒系受累或受抑时会造成白细胞减少引起感染。巨核系受累或受抑时会造成血小板减少引起出血等。,11,12,实验室怎么检查？,1、血象： 白细胞总数多少不一，大多为减少；白细胞增多着分类时易见白血病细胞。血红蛋白量和血小板计数有不同程度减少。WBC1.0109L，称为白细胞不增多性白血病；有不同程度的正常细胞性贫血，约50%的患者血小板低于60109L，晚期血小板往往极度减少；,13,2、骨髓象,异常中性中幼粒细胞明显增生是本型形态学的特征。此类细胞大小不一，形态不规则，有时有伪足，核、质发育明显不平衡，核较大而不规则，染色质细致、稀松，核仁大而明显，胞质量丰富，呈弥漫橘黄色或嗜碱性，可见少量细小嗜中性颗粒，长有多个圆形相连的空泡，有的可见Auer小体，但不见柴捆状细胞；原粒细胞和早幼粒细胞增多，胞核有凹陷，染色质细致，可见12个核仁，胞质嗜碱性，在盒凹陷处淡染。,14,3、细胞化学染色,白血病细胞过氧化物酶体（POX）染色均呈强阳性反应，有的呈团块状阳性反应，通常定位于原粒细胞核凹陷处的胞质内。氯醋酸AS-D奈酚酯酶（NAS-DCE)染色呈较强阳性。过碘酸-希夫（PAS）染色表现为弥漫性红色阳性。醋酸AS-D奈酚酯酶(NAS-DAE)染色阳性，且不会被氟化钠抑制。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分值明显减低。,15,4、骨髓病理切片,骨髓活检切片中细胞增生极度活跃，脂肪细胞几近消失，白血病细胞弥漫浸润，异常中幼粒细胞可表现胞体偏大。主质内可见较多散在性分布的嗜酸性中幼、晚幼及杆状核粒细胞。常规染色无助于诊断及亚型分类。,16,5、细胞遗传学及分子遗传学,易位结果造成8号染色体长臂缩短，而21号染色体长臂增长。患者的分裂相中发现与t（8；21）异常的同时，可存在部分正常的核型，也就是嵌合体。此外，还有相当一部分的M2b患者在存在t（8；21）易位的同时，往往还伴有一条性染色体的缺失，男性患者往往缺失Y染色体，女性患者则缺失一条X染色体。易位发生的断裂层、累及的基因以及产生的融合基因都已经被克隆。,17,治疗方案,1、化疗（1）诱导缓解治疗，柔红霉素（DNR），伊达比星（去甲氧柔红霉素）（2）巩固治疗目前认为早期强化，采用大剂量阿糖胞苷（Ara-C），可减少后期复发。（3）维持治疗是否有延长AML缓解生存的作用，目前尚无最终定论。2、造血干细胞移植此疗法不仅可提高生存率，而且有可能使白血病根治。急性骨髓移植的患者常发生移植物抗宿主病（GVHD），5年内也复发率也高达70%，因此大多数人主张有条件应在第一次缓解（CR1）后进行骨髓移植。此时骨髓移植（BMT）治愈率高，复发率低；由于身体状况尚可，耐受性强，死于并发症者较少。但对