脑出血

脑出血,Intracerbral Hemorrhage,1,概念,原发性非外伤性脑实质出血，占全部脑卒中的20%30%；高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因；死亡率高，是猝死（24小时内）的第二位yuanyin，50%死亡主要发生在4872小时；,2,病因,高血压啊及动脉粥样硬化 最常见病因颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他病因 脑动脉炎、 血液病、 抗凝溶栓治疗、 脑肿瘤等,3,发病机制,一般在原有高血压和脑血管病变的基础上， 用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤然上升所致， 因素有： 血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成微动脉瘤，后者可在血压剧烈波动时破裂引起出血 脑动脉的外膜及中层在结构上远较其它器官的动脉薄弱，血压升高时血管容易破裂 高血压性脑出血的发病部位以基底节区最多见， 主要因为供应此区的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出， 在原有病变的基础上， 受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂,4,临床表现（根据不同部位）,(1) 壳核出血： 最常见， 约占脑出血的5060%。 最常累及内囊而出现典型临床表现为对侧“三偏” （偏瘫、偏身感觉障碍、 偏盲） (2)丘脑出血： 占脑出血的20%。 病人常出现丘脑性感觉障碍、 丘脑性失语、丘脑性痴呆和眼球运动障碍， 出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪， 多为下肢重于上肢(3)脑干出血： 约占10%， 绝大多数为脑桥出血。 常表现为突然发病， 剧烈头痛、 眩晕、 复视、 呕吐， 一侧面部麻木等。 出血常先从一侧开始， 表现为交叉性瘫痪， 头和眼转向非出血侧， 呈“凝视瘫肢” 状。 桥脑出血多迅速波及两侧， 出现双侧面部和肢体瘫痪,5,临床表现（根据不同部位）,（4） 小脑出血： 占脑出血的10%， 多见于一侧半球， 尤以齿状核处出血多见。 常开始为一侧枕部的疼痛、 眩晕、 呕吐、 病侧肢体共济失调， 可有脑神经麻痹、 眼球震颤、 两眼向病变对侧同向凝视， 可无肢体瘫痪 （5） 脑叶出血： 也称为皮质下白质出血， 约占脑出血的510%。 脑叶出血的部位以顶叶多见， 以后依次为颞、 枕、 额叶， 40%为跨叶出血。 不同脑叶的出血， 临床表现亦有不同顶叶出血： 偏瘫较轻， 而偏侧感觉障碍较重、 对侧下象限盲颞叶出血： 对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪、 对侧上 象限盲；枕叶出血：对侧同向性偏盲， 可有一过性黑曚和视物变形、 多无肢体瘫痪；额叶出血： 前额痛、 呕吐、 对侧偏瘫、 精神障碍等；,6,临床表现（根据不同部位）,（6 ） 脑室出血： 占脑出血的35%。突然头痛、 呕吐， 立即昏迷或昏迷加深；双侧瞳孔缩小， 四肢肌张力增高；常出现丘脑下部受损的症状及体征： 上消化道出血、 中枢性高热、 大汗、 急性肺水肿、血糖增高、 尿崩症等,7,护理措施,(1)休息与安全急性期绝对卧床休息， 减少搬动， 头部抬高1530度， 放置冰袋， 以减轻脑水肿；谵妄、 躁动患者加床挡， 必要时给予约束带适当约束， 取下假牙；保持环境安静、 安全， 严格限制探视， 避免各种刺激， 各项治疗护理操作应集中进行,8,护理措施,(2) 生活护理 给予高蛋白、 高维生素的清淡饮食， 昏迷或有吞咽障碍者， 发病2-3天应遵医嘱胃管鼻饲。 做好口腔护理、 皮肤护理和大小便护理， 每天床上擦浴1-2次， 每2-3小时应协助变换体位一次，注意保持床单清洁、 干燥， 有条件的应使用气垫床， 以预防压疮； 发病后头24-48h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度， 以防加重出血； 保持肢体功能位置， 指导和协助肢体被动运动， 预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。,9,护理措施,（3） 保持呼吸道通畅 平卧头侧位或侧卧位， 开放气道，取下活动性义齿， 及时清除口鼻分泌物和吸痰， 防止舌根后坠、 窒息、 误吸或肺部感染。（4） 病情监测 严密观察病情变化， 定时测量生命体征、 意识、 瞳孔并详细记录； 使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化， 防止低钾血症和肾功能受损。,10,意识状态的观察,意识状态是大脑功能活动的综合表现， 是对环境的知觉状态。 正常人应表现为意识清晰， 反应敏捷、 准确， 语言流畅、 准确， 思维合理， 情感活动正常， 对时间、 地点、 人物的判断力和定向力正常。 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时， 都可出现意识障碍。 一般可分为： 嗜睡： 是最轻的意识障碍。 患者处于持续睡眠状态， 但能被言语或轻度刺激唤醒， 醒后能正确、 简单而缓慢地回答问题， 但反应迟钝， 刺激去除后又很快入睡。,11,意识状态的观察,意识模糊： 其程度较嗜睡深， 表现为思维和语言不连贯， 对时间、 地点、 人物的定向力完全或部分发生障碍， 可有错觉、 幻觉、躁动不安、 谵语或精神错乱。昏睡： 患者处于熟睡状态， 不易唤醒。 压迫眶上神经、 摇动身体等强刺激可被唤醒， 醒后答话含糊或答非所问， 停止刺激后即又进入熟睡状态。 昏迷： 最严重的意识障碍， 按其程度可分为浅昏迷： 意识大部分丧失， 无自主运动， 对声、 光刺激无反应， 对疼痛刺激（如压迫眶上缘） 可有痛苦表情及躲避反应。 瞳孔对光反射、 角膜反射、 眼球运动、 吞咽反射、 咳嗽反射等可存在。 呼吸、 心跳、 血压可无明显改变， 可有大小便失禁或潴留。,12,意识状态的观察,中昏迷： 对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少， 对强刺激的防御反射、 角膜反射和瞳孔对光反射减弱， 大小便潴留或失禁， 此时生命体征已有改变。 深昏迷： 意识完全丧失， 对各种刺激均无反应。 全身肌肉松弛， 肢体呈迟缓状态， 深浅反射均消失， 偶有深反射亢进及病理反射出现。 机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能， 呼吸不规则， 血压可下降， 大小便失禁或潴留。,13,瞳孔的观察,瞳孔的变化是许多疾病， 尤其是颅内疾病、 药物中毒、 昏迷等病情变化的一个重要指征。 观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、 对称性、 边缘、 大小及对光反应。1.瞳孔的形状： 正常情况下， 瞳孔呈圆形，位置居中， 边缘整齐， 两侧等大等圆。 瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起。 如瞳孔呈椭圆形并伴散大， 常见于青光眼等； 呈不规则形， 常见于巩膜粘连。 2.瞳孔的大小与对称性 ： 在自然光线下， 瞳孔的直径为25mm， 调节反射两侧相等。病理情况下， 瞳孔的大小可出现一些变化：变小： 瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小， 小于1mm称针尖样瞳孔。 双侧瞳孔缩小， 常见于有机磷农药、 氯丙嗪、 吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。变大： 瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。 双侧瞳孔散大， 常见于颅内压增高、 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒及濒死状态； 一侧瞳孔扩大、 固定， 常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、 脑肿瘤等） 所致的小脑幕裂孔疝的发生,14,瞳孔的观察,3、 对光反应 ：正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩， 昏暗处瞳孔扩大。 当瞳孔大小不随光线刺激而变化时， 称瞳孔对光