急性阑尾炎患者个案护理报告与先天性马蹄内翻足临床病例护理方案合集.docx

急性阑尾炎患者个案护理报告与先天性马蹄内翻足临床病例护理方案合集先天性马蹄内翻足临床病例护理方案本文为学生作业,为能做为实际医学应用姓名黄嘉凤内容提纲课题围绕先天性马蹄内翻足患儿的护理方案及护理小结来讨论，以该病的发病人群、治疗措施、护理措施及诱因展开研究。近期有研究人员发表论文，探究先天性马蹄内翻足患者临床诊断以及治疗方法。研究指出，目前多数学者认为马蹄内翻足的病因与神经、肌肉异常密切相关。选择该病例展开设计和研究的原因是基于先天性马蹄内翻足为小儿骨科领域中的常见病。近年国内外学者已认识到本病若拖至晚期，可产生严重畸形，以致生活工作和治疗都带来困难，病因却至今并不十分明隙，因此无法有效的及时预防。所以开展此课题是为了能够在护理病人和研究该病例的过程中发现该疾病的一些临床特点，从而更好的护理患者。这次课题的展开和设计以严谨、认真的态度进行。仔细认真的研究该疾病的临床特点，在带教老师的指导下，通过查阅相关文献、教科书、既往类似患者的病历资料等方法，留心观察护理患者期间患者表现出来的症状及体征。进行严格、真实的记录，掌握该患儿的护理要点，通过对该患者的护理，总结经验，积累经验，同时将在学校学到的理论知识较好的与实践相结合。制定对该患儿的护理方案并实施相应的护理措施。护理专业毕业设计临床病例护理方案开题报告一、设计（报告）研究意义先天性马蹄内翻足是初生婴儿中较为常见的一种先天性足畸形。但该疾病的真正病因迄今不清，因此未有很好的预防措施。治疗此疾病的唯一方法是手术治疗。本次设计研究的意义在于以该临床病例作为选题来源，在带教老师的指导下研究此疾病的发病因素，临床表现及护理计划，以此了解，掌握该疾病的相关内容，来计划出关于该疾病更好的专项护理，因患者大部分为婴儿，表达自己的对该疾病的感受不清楚，不能很好的进行主观资料的分析，同时不能在部分情况下配合程度比较低，对开展研究此报告有一点的难度。二、设计（报告）主要研究的内容、预期目标（一）主要内容先天性马蹄内翻足的护理措施及护理方案，小结。（二）预期目标通过对该患者的护理，总结经验掌握该疾病的发病因素，特征性的临床表现，并整理出一套与疾病相合适的护理措施。三、设计（报告）的研究重点及难点（一）研究重点如何为先天性马蹄内翻足患儿制定适合护理方案，并较好的完成护理措施，让患儿顺利康复。（二）研究难点患者大部分为婴幼儿不能很好表达主观感受，在部分情况下配合程度比较低对，开展研究此报告有一点的难度。怎么样在老师的指导下自己独立总结在实际护理中的一些经验。四、设计（报告）研究步骤（进度安排）起止时间阶段内容2014年8月至9月选题、进行毕业设计的构思2014年10月至11月查阅文献、病历资料2014年11月至12月在带教老师的指导下选择合适的病例，制定护理方案并实施护理2015年1月至2月总结对该患者的护理经验，完成毕业设计初稿五、指导教师意见（是否同意开题）签名年月日欧阳浩宇患者的护理方案2010级五年制护理4班黄嘉凤前言先天性马蹄内翻足是一种常见的先天性畸形，发生率约为1，男性多于女性1治疗上，本病的初期首选治疗一般采取非手术疗法，包括手法矫正，使用夹板、绷带、石膏和外固定支架等矫形，患儿出生后即表现有不同程度的马蹄内翻畸形。多数临床医师认为23，根据其病因，一般可分为僵硬型（内因型，治疗困难，易复发，多数人认为该型属胚胎或遗传因素的缺陷所致）和松软型（外因型，容易矫正，疗效易巩固，不易复发，预后好，该型属于宫内位置异常所致）4。早期给予手术治疗，能够很好地矫正畸形，保持足部的柔韧性和肌力，足部恢复功能好。对先天性马蹄内翻足早期治疗（6个月）应以非手术治疗为主，在带教老师的指导下，较好的完成对该患儿的护理，学到了一些值得总结的知识和经验，现汇报如下。1病例资料11一般情况姓名欧阳浩宇，性别男，年龄六月，名族汉族，职业无，婚姻未婚，出身地湖南省浏阳县，家庭住址湖南省浏阳市洞阳镇洞阳社区老屋片。联系电入院日期2014/10/31。病史陈述者患儿父母。12健康史121主诉发现右足跖屈内翻畸形6月余。122现病史家长诉出生时即发现患儿右足呈马蹄内翻状，无红肿，无触痛，未作特殊处理，遂就诊于我院门诊，诊断为“右侧先天性马蹄内翻足”，先后3次予以阶段性石膏逐步矫形，右足畸形矫正至外展60今求手术再次来我院就诊，并收住院，起病以来，患儿精神，食欲，睡眠尚可，大小便正常。123既往史既往一般健康状态健康。所患疾病无。外伤史无。手术史无。输血史无。食物药物过敏史无。长期用药史无。124个人史于生长发育史第2胎第2产，足月剖产，否认宫内压迫及窒息史，出生体重31KG。有黄疸消退延迟史。生后母乳喂养。按国家计划进行预防接种。125家族史父母均健康，否认家族中有结核，肝炎等传染病患者，否认有糖尿病，血液病，免疫缺陷疾病和精神疾病，遗传性疾病等家族史，否认家族中有类似疾病史。13身体状况发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，饮食正常，睡眠质量较好，大小便正常。右下肢屈膝管型足外展60，跖屈15位高分子绷带外固定无松动，无卡压，肢端血运，活，感觉正常。14辅助检查141实验室检查白细胞140109/L；红细胞5231012/L；血红蛋白120G/L；血小板203109/L；血常规，凝血全套，电解质，肝肾功能，乙肝病毒表面抗原正常。142X线检查双肺纹理粗乱模糊，两肺可见半片状阴影，右侧水平裂显示，肺门区域未见异常结节影，心膈未见异常。15入院诊断经各项检查结果及指标显示诊断右侧先天性马蹄内翻足16治疗措施以手术治疗为主，经皮跟腱切断术是方法充分矫正马蹄内翻足跖屈畸形是的一个重要步骤。国外统计的患儿需要行经皮跟腱切断术57对前足充分外展达到或足跟内翻矫正，但足背伸仍小于者实施经皮跟腱切断术，术后石膏固定周。主要通过拉伸患足短缩的韧带和肌腱来达到矫正畸形。序列手法和石膏制动有赖于结缔组织的自然粘着性和伸缩特性。借助应力放松的过程实现可塑性形变8于2014年11月02日行全麻下行“右侧经皮跟腱切断，长腿管型高分子绷带外固定术（PONSETIMETHOD）”17治疗效果患者经手术治疗后，很好地矫正了畸形，保持了足部的柔韧性和肌力，足部恢复功能好。无任何并发症。2护理措施21术前护理211心理护理告知家长此病的治疗是一项长期而艰巨的工作，使家长有充分的思想准备。并树立战胜疾病的信心。同时向家长介绍本病的治疗过程，使家长主动配合和坚持治疗，以取得最佳疗效。让患儿的家长相信他们孩子的足会重新获得基本的功能和外观，治疗后孩子可免于马蹄内翻足引起的残疾，能够过正常的生活。212饮食护理多饮水，以保证营养供给，并保持大便通畅。一般手术前12小时禁食，术前4小时禁饮，以防止在麻醉手术过程中发生呕吐、误吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外。213术前准备新患者入院按医嘱作常规检查，肝肾功能，血尿便常规，出凝血时间，配血，备皮，询问药物过敏史皮试阳性者除按规定记录外应立即报告医生、术晨监测生命体征，如有异常应报告主管医师，执行术前各项医嘱。22术后护理221一般护理观察足趾活动血运感觉情况，进行止血补液治疗。术后将患者置于清洁安静、空气新鲜的护理室内。在麻醉后清醒前采取去枕平卧，头偏一侧6小时后根据病情更换卧位。待清醒后生命体征正常，麻醉反应消失可给予流质饮食。222观察肢端血运情况。严密观察局部皮肤温度、感觉、运动。肢体是否置于功能位。防止骨筋膜室综合征。223严密观察生命体征的改变。密切观察病情变化，视病情监测生命体征、意识状态、出入量等，有无并发症，如皮肤完整性、便秘等。及时向医生汇报病情。225观察有无感染征象。如体温、局部红、肿、热、痛等。观察四肢的感觉、活动、手术肢体温度、血运情况。发现异常急及时处理，监测生命体征。23石膏外固定护理231检查血液循环在打石膏的前6H内，我们每小时检查足部末梢血液循环，以后每天至少检查4次。患肢抬高，以利于静脉血液和淋巴液回流。方法用手指轻按患肢足趾，放松后足趾由白迅速恢复粉红色说明患肢血液循环良好。如发现肢端苍白、皮温降低、发绀等，应及时报告医师妥善处理，必要时将石膏切开减压。232防止石膏压疮当患肢给予石膏固定后，我们将患肢放在枕头或气垫上，足跟刚好伸出枕边，避免压迫足跟。同时加强对石膏边缘及骨突部位皮肤的观察，注意有无红肿、摩擦伤等早期压疮症状。指导家长按摩石膏边缘的皮肤，防止引起压疮。第一次石膏固定后大腿石膏边缘出现皮肤红肿及轻度破溃，我们立即给予碘伏涂抹伤口并保持清洁干燥，对于摩擦皮肤的石膏给予修整，防止皮肤继续摩擦和受压。对于周围其他皮肤加强按摩，2D后破溃处结痂，红肿消失。233保持持石膏清洁干燥由于石膏打在膝关节以上，我们嘱家长及时给患儿更换尿布，以免弄脏石膏。石膏上端不要紧贴尿布，以防止粪尿漏进石膏内。3护理小结31在护理该患者直到患者康复出院我学到了很多的东西，有了之前没有过的收获，尤其是对于其该病的护理，治疗小儿马蹄内翻足石膏护理过程中，石膏压疮、足趾血运障碍是最易出现的并发症，而石膏是否松动、是否完整、打石膏期间的正确配合也是影响治疗效果的原因之一。密切观察患肢皮肤及足趾血液循环情况并采取积极有效的预防措施，同时做好患儿家长的健康宣教，可为提高治疗效果起到积极的作用。32经过几个月的研究观察和认真记录，完成设计。在课题开展期间遇到过很多困难，但是在医生和老师们的帮助下顺利地完成了课题的研究与设计。在结束的时候也能从中学习并且了解到该疾病的更多临床知识与该病的护理特点。对于外科病人最重要的是观察伤口的情况，及有无并发症的发生，而该疾病的最主要的是石膏的护理，33虽然在此期间毕业设计有多不足之处需要改进，但在实习的过程，很多观念得到修正，今后还需要不断地摸索，同时必须对自己有所要求，才会收获。参考文献1吴在德，吴肇汉援外科学酝援北京人民卫生出版社，20088982DIMEGLIOA，BONNETFORTHOPAEDICTREATMENTANDPASSIVEMOTIONMACHINECONSEQUENCEFORTHESURGICALTREATMENTOFCLUBFOOTJJPEDIATRORTHOP，1996，3（4）1733WALLACEBAMETHODFORTHEEARLYEVALUATIONOFTHEPONSETI（IOWA）TECHNIQUEFORTHETREATMENTOFIDIOPATHICCLUBFOOTJJPEDIATRORTHOP，2003，12（8）134胥少汀，葛宝丰，徐印坎援实用骨科学酝援北京人民军医出版社，20085LAAVEGSJPONSETIIVLONGTERMRESULTSOFTREATMENTOFCONGENITALCLUBFOOT1980016PONSETIIVCONGENITALCLUBFOOTFUNDAMENTALSOFTREATMENT19967PONSETIIVTREATMENTOFCONGENITALCLUBFOOT1992038田伟积水潭骨科教程M北京北京大学医学出版社2006445急性阑尾炎患者个案护理报告梁紫若本文为学生作业,不一定正确,请自行参考,不能按这实施一、设计（报告）研究意义提示毕业设计（个案报告）选题的来源、撰写该报告的原因、存在实际解决的问题及解决该问题带来的启示或意义。该病例是本人在实习期间亲自护理的患者。该病是外科最常见病，阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的原因。典型的腹痛发作始于上腹，逐渐转移向脐部，数小时（68小时）后转移并局限在右下腹。该患者确诊急性阑尾炎后，及早实施阑尾炎切除术。同时配合禁食、观察并发症、体位指导、心理护理等实施有效的综合护理措施，本课题（报告）研究对减轻患者痛苦、促进舒适，提高患者治疗依从性和治疗效果、减少并发症具有重要意义。二、设计（报告）主要研究的内容、预期目标（一）主要内容1、急性阑尾炎的简介。2、急性阑尾炎术前护理和术后护理。（二）预期目标针对患者的病人给予手术，术前护理和术后护理，生活护理，饮食指导。促进患者舒适、减轻患者痛苦、提高治疗效果、减少并发症，进一步提高患者生活质量。三、设计（报告）的研究重点及难点（一）研究重点急性阑尾炎患者术前饮食指导。（二）研究难点急性阑尾炎患者术后体位指导和并发症护理。四、设计（报告）研究步骤（进度安排）起止时间阶段内容2014年11月12月选题与科研设计（含报告开题）2015年12月1月查阅与收集整理资料2015年1月2月报告写作、完成初稿2015年3月4月反复修改后定稿、打印装订报告2015年5月准备答辩、现场或网上答辩1例急性阑尾炎患者的护理梁紫若急性阑尾炎是外科常见病，局各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，则是该病重要体征。急性阑尾炎一般分四中类型急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。本科室成功治愈了这名患者，现将1例急性阑尾炎患者的护理体会报告如下。1病例简介11一般情况患者肖邵，男性，07床，21岁，24岁，未婚。12主诉转移性右下腹疼痛两天。13简要病史131现病史患者两天前无明显诱因出现上腹部持续性钝痛，无恶心呕吐，无发热，无腹泻。132既往史否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认重大手术外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种随社会133个人史患者出生并长期居住原籍，否认外地长期居住及治游史，否认疫区疫水接触史，否认放射性物质及工业毒物接触史，否认烟酒不良嗜好。14体格检查T370，P80次/分，R17次/分，BP133/81MMHG。患者神志清晰，精神尚可，腹部检查腹平，无静脉曲张及蜘蛛痣，未见肠型及蠕动波，腹软，征阴性，右腹下麦氏点压痛，反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，未及包块，MURPHY征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。其余检查良好。15辅助检查151实验室检查血细胞计数1261109/L。中性粒细胞901109/L。16入院诊断急性阑尾炎。17治疗方案阑尾炎切除术；术后抗感染；补液；补充能量。18转归患者症状得到控制，病情有所好转，于2014年11月21日1700PM自行出院，共住院7天。2术前护理211术前病情观察局部腹部压痛的部位，麦氏点有无固定压痛，有无腹膜刺激征，如腹肌紧张、压痛、反跳痛等；有无其他阳性体征，如结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验等；直肠指检盆腔有无触痛和或触及肿块等。全身有无乏力、寒战、发热、恶心、呕吐等症状；有无便秘或排便次数增多、腹泻、里急后重等；有无合并心、肺、肝、肾功能不全及其他症状。辅助检查血常规检查白细胞计数和中性粒细胞比例是否升高；腹部X线平片是否提示盲肠扩张，钡剂灌肠是否显示阑尾；B超检查是否提示阑尾肿大或脓肿形成。212术前健康指导提醒家长或病人注意如果病人出现腹痛加重、高热、神志不清等症状时，立即通知医护人员。在未完全确诊前，禁止给病人使用止痛药或热敷，以免掩盖病情。讲述病人必须要禁食水6小时以上方可手术，以免给麻醉后引起呕吐，导致窒息。讲述病人在去手术室前一定要排空膀胱，以免术中因膀胱充盈而误伤膀胱。22术后护理221术后生命体征观察观察生命体征，每一小时测量血压、脉搏一次，连续测量三次，至平稳。如脉搏加快或血压下降，则考虑有出血，应及时观察伤口，采取必要措施。222术后体位根据不同麻醉，选择适当卧位，如腰椎麻醉病人应去枕平卧612小时，防止脑脊液外漏而引起头痛。连续硬膜外麻醉病人可低枕平卧。单纯性阑尾炎切除术后12小时，或坏疽性或穿孔性阑尾炎切除术后，如置有引流管，待血压平稳后应改为半卧或低姿半卧位，以利于引流和防止炎性渗出液流入腹腔。223术后并发症护理腹腔脓肿的预防和护理1采取适当的体位术后病人血压平稳后给予半坐卧位；保持引流管通畅妥善固定引流管，确保有效引流；控制感染遵医嘱应用抗菌药以控制感染、促进脓肿局限和吸收。加强观察术后密切观察病人的体温变化；及时处理腹腔脓肿腹腔脓肿一经确诊，应配合医师做好超声引导下穿刺抽脓、冲洗或置管引流，必要时遵医嘱做好切开引流的准备。切口感染的预防和护理切口的护理配合医生更换切口敷料，保持切口敷料清洁和干燥。合理应用抗菌药；加强观察注意观察手术切口情况；及时处理切口感染一旦出现切口感染，应配合医师做好穿刺抽出脓液，伤口换药，保持敷料清洁、干燥。224术后饮食禁忌任何食物的摄入消化道及腹部较大的手术后，肠道处于低功能状态，须禁食。在手术后23天后，如肛门排气，则提示肠道功能开始恢复，此时可给予少量的流质饮食2。56天后可改为少渣半流质饮食，这段时间内，流质应清淡富于营养，并且要温服，避免将食物粗渣带入流质中摄入。医学教育网搜集整理改用少渣半流质饮食时，忌食带鸡肉、火腿以及各种蔬菜的汤类，即使这些食品已经煮得很烂，也须等到手术后10天才能酌情给予。忌油腻食物即使到了手术后第10天，机体能承受软饭时，也不能过早食入油腻食物。忌发物手术两周后，尽管恢复得很好，也已经拆线，但是这段时间机体抵抗力还是很弱的，炎症发生的危险依然存在，故必须禁忌发物。饮食应以清淡为主，以下食物应少食用学性刺激事物如咖啡、浓茶。机械性刺激食物如炸排骨、蒜台、韭菜、豆芽。易产酸食物如土豆、地瓜、糖醋食物，过甜的点心。产气多的食物如生葱、葱头等。生冷食物，冷饮。食盐不宜过多。因为阑尾炎手术是肠道手术，所以术后一段时间会出现消化功能受影响，术后宜吃些清淡、易消化的半流汁饮食，如小米稀粥，大米稀粥，馒头，还有菜汤等一些好消化的食物待创伤逐渐恢复后再增加软饭和普通饭。同时，注意别着凉，别吃辛辣、油腻食物。牛奶不要喝，容易闹肚子，建议暂停牛奶及奶制品。225术后心理护理病人经过手术，尤其承受大手术的人，一旦从麻醉中醒来，意识到自己已经活过来，颇感侥幸，这时他们渴望知道自己疾病的真实情况和手术效果。由于躯体组织受到程度不同的损伤，都会体验到刀口疼痛，加之躯体不能自主活动，又怕刀口流血或裂开，多产生焦躁不安的心情。开始，他们感到当前的痛苦难熬，过23天疼痛缓解之后，就又担心预后了。因此，对术后病人的心理护理应抓好以下几个环节及时告知手术效果。当病人回到术后室或是从麻醉中刚刚醒过来，医生护士应以亲切和蔼的语言进行安慰鼓励。告诉他手术进行得很顺利，目的已达到，只要忍受几天刀口疼痛的痛苦就能恢复健康了。这时，有的病人可能产生新的疑虑，不仅怕疼痛，更怕伤口裂开，发生意外。胸腹部手术理应咳嗽排痰，他们却顾虑重重，甚至强忍咳嗽。这时护士应当重复讲述术前训练的咳嗽，鼓励他们大胆咳嗽排痰，并告诉他们适当的活动，伤口是不会裂开的。同时医生和护士应当传达有利的信息，给予鼓励和支持，以免病人术后过度痛苦和焦虑。帮助病人缓解疼痛。病人术后的疼痛不仅与手术部位、切口方式和镇静剂得恰当与否有关，而且与每个个体的疼痛阈值、耐受能力和对疼痛的经验有关。病人如果注意力过度集中、情绪过度紧张，就会加剧疼痛。意志力薄弱、烦躁和疲倦等也会加剧疼痛。从环境方面来说，噪声、强光和暖色也都会加剧疼痛。因此，医生护士都应体察和理解病人的心情，从每个具体环节来减轻病人的疼痛。比如，术后六小时内给予药物止痛，可以大大减轻术后全过程的疼痛。等到体验到剧烈疼痛再给镇痛药，就会加剧以后的疼痛。又比如，暗示可以减轻疼痛，听他喜欢的也能减轻痛苦。帮助病人克服抑郁反应。术后病人平静下来之后，大都出现抑郁反应。主要表现是不愿说话、不愿活动、易激惹、食欲不振及睡眠不佳等。病人的这种心理状态如不及时地排解，必将病人及时下床活动，而不尽早下床活动会影响病人心、肺及消化等功能，容易产生营养不良、静脉血栓或继发感染等。所以要努力帮助病人解决抑郁情绪。要准确地病人的性格、气质和心理特点，注意他们不多的言语涵义，主动关心和体贴他们。某些生活不便处要细致照顾，如喂饭、协助写信等。总之，使他们意识到既然已顺利度过手术关，就要争取早日恢复健康。23出院指导阑尾虽然是我们身体中的一部分，但是这个器官切除之后对我们的身体影响还是不大的，对于急性阑尾炎的患者来说做好在手术之后的护理工作很多患者都很看中，还有最需要注意的就是我们应该提高自己的身体素质，不要经常地吸烟喝酒，因为这样对我们的身体是没有任何好处的。注意休息，保证每日睡眠不少于6H。注意劳逸结合，活动强度以不感劳累为宜，防止感冒。养成良好的饮食习惯，定时定量，保持大便通畅。术后1周内作轻微的运动，两周可以恢复工作，3周内不要提大于5KG的重物，以免增加腹压。在观察切口恢复情况。并进行自检，如体温38C，伤口红肿，有异味，疼痛感，肛门停在排气排便，应及时到医院就诊3。应少吃辛辣油腻的食物，多以清淡及高维生素、高热量、高蛋白的食物为主。术后13个月门诊随访一次，了解康复过程及切口愈合情况。3护理体会急性阑尾炎手术在外科最为常见，由于手术时间短，操作简单，往往在术后不太容易引起医护人员的高度重视。术后患者常常担心过早、过度活动会引发切口出血、疼痛等，因而自行减少活动，推迟下床时间。术后鼓励患者早下床，循序渐进地活动，消除恐惧心理，以缩短术后肛门排气时间，避免腹胀，促进肠功能恢复及切口愈合。但是，几年来，通过急性阑尾炎术后并发症患者的观察及护理，我们体会到，任何一个手术患者，不管是大手术还是小手术，在护理过程中都要把他们作为危重患者来看待，消除麻痹思想。做到勤观察、勤思考、勤动手、勤动口，加强巡视，善于发现异常情况，协助患者早期下床活动，及时进行健康教育指导，帮助患者了解疾病的相关知识，从而减少术后并发症和医疗纠纷的发生。参考文献1赵秀丽，金百