多发伤的观察要点及并发症的预防

1、多发伤的观察要点及并发症的预防,陈洁欣,概 述,多发性创伤就是指人体在受到意外机械力作用下，同时或相继造成的两个以上解剖部位或脏器受到创伤. 且其中至少有一处是危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。,易混淆的概念,多处伤：指同一致伤因素引起同一解剖部位两处脏器以上的损伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。 复合伤：机体同时或相继遭受两种或两种以上不同性质致伤因素作用而引起的复合损伤，解剖部位可以单一的，也可以多部位、多脏器的损伤。如大面积烧伤合并骨折。 多部位伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，如由投射物所致的小肠多处穿孔。,多发伤的临床特点,1、易发生多器官功能衰竭，

2、死亡率高 2、休克发生率高 3感染发生率高 4严重低氧血症 5容易漏诊 6、伤情复杂，处理矛盾。,多发伤的三个死亡高峰,第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。,多发伤的三个死亡高峰,第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。,多发伤的三个死亡高峰,第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭

3、。 无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。,三大死因,大出血 严重颅脑损伤 脓毒血症/MODS,创伤骨科多发伤的观察要点,创伤骨科多发伤的观察与护理首先要做到初步观察：神志、面色、外出血情况，伤肢姿势，衣服撕裂和污染程度等明显特征。对下一步进行哪些急救处理，可提供十分重要的依据； 其次是重点检查：紧急情况下，全面细微的检查，既不可能也不需要，但急救开始或伤情稳定之后，应迅速进行有重点的系统检查，以免漏诊与误诊； 再者是按A、B、C、D、E 、F顺序检查：A-呼吸道B-呼吸C-心脏D-消化系统E-排泄F-骨折或按照cradiac plan字母的顺序检查：C-心脏R-呼吸

4、A-腹部S-脊柱H-头颅P-骨盆L-肢体A-周围血管N-周围神经；,创伤骨科多发伤的观察要点,注意要点：颈椎骨折合并颅脑颌面伤，颈椎骨折容易漏诊。骨盆骨折容易合并膀胱、尿道损伤。股骨近端骨折可合并髋脱位。重危伤员的化验检查，如血红蛋白、红细胞压积、血气分析等，对观察伤情变化有重要价值，应急时进行。,胸部伤为主的观察要点,有节段性多发性肋骨骨折由此引起的反常呼吸，张力性或开放性血气胸。 肋骨节段性多发骨折，体征明显，常发生反常呼吸，每多一条肋骨骨折，胸腔脏器伤的发生率可增加10%；注意观察呼吸运动时有无胸廓塌陷等,胸部伤为主的护理要点,半卧位；给氧（持续低流量吸氧）；血气胸：给予胸腔闭式引流（按

5、闭式引流护理），注意观察血性引流的量；闭合损伤：用胸带固定，止痛，有利于呼吸；并发症：肺部感染，应给予定时雾化吸入，以利于排痰，协助抗炎治疗。,颅脑伤为主的观察要点,伤员的神志是清楚还是昏迷是判断伤情严重程度的重要指标。 来院时清醒，伤后有昏迷史，应检查有无脑神经的病理反应，更应注意颅内损伤体征的继续出现； 每1小时观察神志、瞳孔、血压、脉博、呼吸； 如果伤后清醒，来院昏迷或伤后立即昏迷，并持续加重，则有颅内出血的可能； 伤后出现昏迷，症状持续不变，则有脑干挫伤的可能； 如果一侧瞳孔散大，对侧肢体软瘫或痉挛，脉博沉而慢，表示颅内压增高到危险程度，有紧急开颅的指征。,腹部外伤为主伤员的观察要点,

6、一看：看面色、粘膜、皮肤颜色及发绀程度；二摸：脉博，摸肢体温度；三测：测血压。 采用床旁B超、床旁摄片，减少搬动； 密切注意腹部体征，注意有无腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失等情况。 如在B超或腹穿得以证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查术，避免延误手术时机。 留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状，记录每小时出入量判断循环血量及血容量补充情况，为手术创造条件。,多发伤的急救与处理,第一时间必须发现并解除危及生命的损伤 1）解除窒息、疏通气道 2）控制大出血 3）解除心包填塞 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5）解除过高的颅内压 危重者优先，必要时可同时处理 由

7、原来诊断治疗模式转变为抢救诊断治疗模式 抢救生命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三,现场急救,脱离危险环境 保持呼吸道通畅 处理活动性出血，紧急止血 处理创伤性气胸 保存好离断肢体 伤口处理 抗休克 现场观察,多发伤的护理,现场急救护理 脱离危险环境 评估伤情 紧急处理 伤口处理,迅速实施急救护理措施,A 保持呼吸道通畅 B 建立静脉通道 C 有效止血 D 给予心电监测 E 辅助检查 F 做好术前准备,各系统的监测及护理,呼吸系统监护：包括临床观察和人工气道的管理；临床观察包括呼吸变化、神志变化、肤色变化等。 循环系统监护：注意观察患者的意识、皮肤色泽、体温和尿量，以判断循环功能的状况。还

8、应根据病情监测病人的心率、脉搏、无创血压、动脉氧饱和度、中心静脉压等。,各系统的监测及护理,肾功能监护：监护指标包括尿量、尿比重、尿渗透压、内生肌酣清除率及生化检验。 中枢神经系统监护：颅脑损伤者病情变化快，因此严密细致的病情观察是关系到患者生与死的重要环节。中枢神经系统监护内容包括对意识、瞳孔的观察与判断。观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。观察瞳孔主要看瞳孔的大小、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。,重视多发伤急救心理护理,多发伤患者多为意外伤害所致，由于突发的灾难，缺乏心理准备，受伤后心理应激严重，不但随时有生命危险，还面临者可能或已经致残的自我形象改变的

9、实际问题。因此，患者多存在恐惧甚至绝望心理，迫切要求得到最佳的治疗和护理。作为护士应以从容镇静的态度，熟练的技术，整洁的仪表，稳重的姿态，给患者以信任和安全感。并主动与家属沟通，提供适当的病情，以取得家属的理解和支持。,常见的并发症,呼吸道感染 尿道感染 褥疮 静脉血栓形成 应激性胃溃疡 感染 成人呼吸窘迫综合症 脂肪栓塞综合征 多器官功能衰竭,并发症的预防,指导患者有效的咳嗽、咳痰，咳嗽反射较弱或丧失咳嗽反射的患者，要及时吸痰，保持呼吸道通畅。 加强口腔护理，保持口腔清洁，促进食欲。 加强营养，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，提高机体抵抗力。 鼓励患者进行深呼吸锻炼，预防和减少肺不张的发生

10、。 保持会阴部清洁，及时清除尿道口分泌物，鼓励患者多饮水，以起到局部冲洗作用。 留置导尿的患者，定期更换尿管，必要时进行膀胱冲洗，减少尿路感染与结石的发生。 加强血栓的评估及监测,脂肪栓塞综合征,临床上除有原发疾病外，主要表现为： 1.肺症状胸闷、呼吸急促、发绀、咳嗽或咳出铁锈色痰，听诊肺部有湿性啰音。 2.脑症状烦躁、神志不清、谵语、嗜睡、抽搐等。 3.高热排除急性感染以外的难以解释的突然高热，体温在39以上。 4.脉快每分钟可突然增加20次或者更多（120次min以上）。 5.出血点皮肤黏膜点状出血，多在前胸、腋下。,脂肪栓塞综合征,加强生命体征的观察，发现问题立即报告医生及时抢救。 观察皮肤色泽，检查颈、前胸及腹部皮肤出血点是否消失，一般在13d内完全消失。轻压口唇、指甲时观观察苍白区消失情况，苍白区消失大于1s为微循环血流灌注不足或瘀滞现象，小于1s则为病情好转。 观察病人的出入水量，伴有休克时应留置导尿管，每小时测尿量1次，