水痘的鉴别诊断-疱疹病毒及疱疹性疾病.ppt

1、水痘的鉴别诊断疱疹病毒及疱疹性疾病,Herpesviruses,疱疹病毒一组具有包膜的中等小的双股DNA病毒，已知有120多种， 因代表种单纯疱疹病毒能引起匐行性疱疹而得名，根据其理化性质分、未分类疱疹病毒四个亚科。 疱疹病毒（如单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒）增殖速度快，引起细胞病变。疱疹病毒（如巨细胞病毒），生长周期长，感染细胞形成巨细胞。疱疹病毒（如EB病毒），感染的靶细胞是淋巴样细胞，可引起淋巴增生。 疱疹病毒感染的宿主范围广泛，可感染人类和其他脊椎动物。疱疹病毒主要侵犯外胚层来源的组织，包括皮肤、粘膜和神经组织 。感染部位和引起的疾病多种多样，并有潜伏感染的趋向，严重威胁人类健康。

2、,8种疱疹病毒,1、单纯疱疹病毒1型（人类疱疹病毒1型）。齿龈炎 2、单纯疱疹病毒2型（人类疱疹病毒2型）。生殖器疱疹 3、水痘带状疱疹病毒（人类疱疹病毒3型）。 4、EB病毒（人类疱疹病毒4型）。 5、巨细胞病毒（人类疱疹病毒5型）。 6、人类疱疹病毒6型。幼儿急疹和高热惊厥 7、人类疱疹病毒7型。幼儿急疹和高热惊厥 8、人类疱疹病毒8型。卡波济肉瘤与艾滋病相关性淋巴系统肿瘤的发生直接相关 。 感染后的常见表象为：神经节腺体、肾淋巴组织、淋巴组织热性疱疹；唇、眼、脑感染；生殖器疱疹水痘；带状疱疹单核细胞增多症，眼、肾、脑和先天感染传染性单核细胞增多症、Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌、婴儿急疹和

3、其他一些如未知腹痛等病症。,病毒特征,在自然界广泛存在，引起人和许多动物的感染，主要侵犯外胚层发育而成的组织，例如：皮肤、粘膜和神经组织。 Herpes这个字源于希腊文，意思是蛇样爬行，疱疹病毒(herpes virus，HSV)是指带状疱疹病毒。爬行类、鱼类、蛙类和人体内的疱疹病毒形态相似，但抗原性、基因组DNA中G+C含量和病毒DNA的序列均不相同。病毒颗粒由162个有孔的子粒排列成廿面体的衣壳，外有20多个多肽的脂质包膜。病毒基因组是线状双链DNA分子，长140 000 bp。,免疫性,HSV原发感染后1周左右血中可出现中和抗体，3-4周达高峰，可持续多年。中和抗体在细胞外灭活病毒，对阻

4、止病毒经血流播散和限制病程有一定作用，但不能消灭潜伏感染的病毒和阻止复发。 机体抗HSV感染的免疫中，细胞免疫起重要作用，NK细胞可特异性杀死HSV感染细胞；在抗体参予下，介导ADCC效应亦可将HSV感染细胞裂解；细胞毒性T细胞和各种淋巴分子（如干扰素等），在抗HSV感染中也有重要意义。,微生物学检查法,病毒分离和鉴定 病毒分离培养是当今临床上明确诊断疱疹病毒感染的可靠依据。可采集皮肤、生殖器等病变部位的水疱液、脑脊液、角膜刮取物、唾液等标本，接种人二倍体成纤维细胞株WI38及其它传代细胞株如Vero、BHK等，经2448小时后，细胞则出现肿胀、变圆、细胞融合等病变。然后用HSV-1和HSV-

5、2的单克隆抗体作免疫荧光染色鉴定或应用DNA限制性内切酶图谱分析来定型。 抗体检测 常用于抗体检测的方法有补体结合试验、中和试验、免疫荧光及酶联免疫吸附试验等，临床多用于急性感染诊断和器官移植患者的检测，以及流行病学调查。如用于急性感染诊断，应采取急性期和恢复期双份血清，同时检测血清中的IgG和IgM。 DNA检测 取病变组织或细胞，提取病毒DNA，与标记的HSV DNA探针进行杂交或应用PCR检测HSV-1或HSV-2的gB糖蛋白基因来判断是否是HSV的感染。这种方法已用于疑为HSV脑炎患者的诊断。,HHV-6感染,HHV-6感染引起的疾病HHV-6原发感染后，其核酸可长期潜伏于体内，HHV

6、-6的核酸主要潜伏在外周血单核细胞，唾液腺，肾及支气管的腺体内，在一定条件下，HHV-6可被激活，引起再感染，HHV-6激活机制尚不清楚，研究显示体内存在HIV，EB病毒，麻疹病毒，巨细胞病毒感染时，可激活HHV-6。(1)幼儿急疹(exanthemasubitum，ES)：幼儿急疹是婴幼儿常见的一种以高热，皮疹为特点的疾病，多发生于春秋季，无性别差异，典型临床表现是：发热15天，体温多达39或更高。热退后出疹，皮疹为红色斑丘疹，分布于面部及躯干，可持续34天，部分患儿软腭可出现特征性红斑(Nagayamasspots)。其他症状：包括眼睑水肿，前囟隆起，咳嗽，腹泻，惊厥等。典型体征除皮疹外一

7、些患儿颈部淋巴结肿大。1988年首次从ES患者外周血多形核白细胞分离出HHV-6，此后又从ES患者CD4，CD8，CD3，单核细胞/巨噬细胞分离到HHV-6，应用中和试验测定ES疾病不同阶段的HHV-6抗体，其结果阳性率为18%100%，目前已确认HHV-6感染是引起ES的病因，绝大多数ES由HHV-6B组感染引起，极少由A组感染引起。,高热惊厥及神经系统并发症,高热惊厥及神经系统并发症：儿童原发或再激活HHV-6感染后只有40%表现为ES，60%并不出现典型ES症状，而只以发热为临床表现，对以发热为表现的急诊患儿的病因学检查发现，39.6%是由HHV-6感染引起，研究证实，由HHV-6感染引

8、起的高热惊厥占高热惊厥病因的30%70%，曾有人观察到，在243例患急性热性疾病而被送到急诊室的2岁以下儿童中，34例(14%)有原发性HHV-6感染的证据，感染证据包括从高热惊厥患儿脑脊液中检测到HHV-6DNA，HHV-6IgG抗体滴度恢复期较急性期增高4倍，HHV-6IgM抗体阳性等，部分患儿高热惊厥后可出现脑海马的硬化，进而引起癫痫发作。除引起高热惊厥外，HHV-6原发感染还可引起其他严重的中枢神经系统疾病如脑膜炎或脑炎，从脑炎患者脑脊液中可检测到HHV-6DNA及抗体，HHV-6感染引起中枢神经系统症状的发病机制可能是在急性HHV-6感染后，HHV-6以潜伏形式持续存在于脑脊液及外周

9、血淋巴细胞中，部分病人只存在于脑脊液中，HHV-6再激活后可引起高热惊厥或脑炎，有研究对13例健康成人脑组织进行检查，在其中11例的前额外皮层，基底神经节标本中检测到HHV-6DNA，从而证实有潜伏感染。,非嗜异性传染性单核细胞增多症,非嗜异性传染性单核细胞增多症(nonheterophile-negativeinfectiousmononucleosis)：传染性单核细胞增多症(IM)是由EB病毒(EBV)原发感染引起的自限性淋巴细胞增生性疾病，HHV-6感染也可引起IM，病人年龄与典型EBVIM相似。临床表现包括：A.发热，病程较EBV性IM长，部分患者可超过30天。B.有咽峡炎，扁桃体充

10、血，肿大，覆盖假膜。C.肝脾肿大。D.腹膜后淋巴结肿大。E.视力模糊。实验室检查与EBV性IM不同的是：A.嗜异性凝集试验为阴性。B.血象，外周血中非典型淋巴细胞明显增高，CD38细胞数量增多。C.病因学检查，在急性期可检测到HHV-6IgM抗体，IgG抗体在恢复期增高4倍。由于HHV-6可被HSV，CMV，EBV激活，或与这些病毒形成双重感染，因此，在排除其他病毒感染存在后才能确定HHV-6感染病因是IM。,Kikuchi-Fujimoto(KF)病,Kikuchi-Fujimoto(KF)病：本病是首先由日本人发现的一种坏死性淋巴结炎性疾病，目前在美国，欧洲及亚洲一些地区均有报道，临床发病

11、女性多于男性(2141)，好发年龄为1060岁，尤以1040岁多见，临床表现以快速进展的颈部淋巴结疼痛或无痛性肿大为其典型症状，伴咽痛，畏寒，肌痛等症状，除颈部淋巴结肿大外，锁骨上，腋下，臂淋巴结也可受累，肝脾肿大少见，淋巴结肿大可持续数月，偶尔可发生纤维化，病理改变以副皮质区的扩大及淋巴滤泡活化为其特点，副皮质区也可消失，扩大及消失的改变可在同一淋巴结内见到，局灶性坏死也是其特点，但并不是其固有特点，浸润细胞为多形核细胞，但以巨噬细胞为主，巨噬细胞围绕在单个或灶性坏死淋巴细胞周围。在KF病急性期可测到HHV-6IgM抗体，恢复期HHV-6IgG抗体有4倍增高，另外，从大量KF淋巴组织中检测出

12、HHV-6DNA和抗原，表明HHV-6是引起KF的病因。,器官移植后感染,器官移植后感染：接受心，肾，肝，骨髓移植的一些病人在移植后一段时间HHV-6IgG抗体可以出现明显增高，另外研究者曾从移植病人的移植器官，淋巴细胞，巨噬/单核细胞，骨髓，肺组织分离出HHV-6病毒，已经证实，移植后发生的HHV-6感染，其中50%以上为感染再激活，再激活时间在骨髓移植病人平均为移植后80天，范围39102天，HHV-6再激活时，临床上可出现发热及白细胞减少，骨髓移植后，HHV-6再激活可引发间质性肺炎和脑炎，移植后HHV-6感染的再激活可引发对移植器官的排斥，因此，移植后应密切检测有关项目，骨髓移植后应密

13、切监测HHV-6IgM，IgG抗体水平，必要时考虑应用抗病毒药治疗HHV-6感染，以避免并发症和排斥反应的发生。有不少研究报告表明，一些疾病或综合征的发生可能与HHV-6感染相关，但其因果关系尚未完全确定，这些疾病包括慢性疲劳综合征(chronicfatiguesyndrome，CFS)，Sjgren综合征(干燥综合征)，系统性红斑狼疮(SLE)，非典型性淋巴细胞增生症，脊髓发育不良，慢性骨髓及髓外增生性疾病，淋巴细胞性白血病，特发性淋巴细胞减少性紫癜，血小板减少性紫癜(我国学者报告，从一组血小板减少性紫癜病例的41%血中检出了HHV-6的DNA)，噬血细胞综合征，川崎病等，在这些疾病的发生和

14、发展过程中，存在HHV-6活动感染的证据，但其因果关系均未十分确定，有待更进一步的研究加以证实。,HHV-7感染,HHV-7感染引起的疾病虽然流行病学研究证实，HHV-7感染普遍存在，但到目前为止，幼儿急疹是惟一明确的与HHV-7感染存在因果关系的疾病，HHV-7感染引起的其他疾病范围尚在研究之中。(1)幼儿急疹(ES)：最近的研究证实，HHV-7感染是引起幼儿急疹的另一病原，可占幼儿急疹病因的10%，在HHV-7发生血清转化的病人中，ES的检出率为47%，由HHV-7感染引起的ES，约30%有既往ES发作史，2次发作间隔几个月不等，第1次ES的病因多由HHV-6感染引起，HHV-7与HHV-

15、6感染引起的ES的临床表现相似，病因学检查可测到HHV-7IgM抗体，HHV-7DNA及HHV-7IgG抗体恢复期有4倍增高，从部分病人可分离到HHV-7。(2)高热惊厥与神经系统并发症：Torigoe曾报告2例由HHV-7感染引起的ES患儿，除ES表现外，还伴发高热惊厥和偏瘫症状，从病人外周血单核细胞及唾液中分离出来的病毒经免疫荧光，PCR，核酸内切酶分析证实为HHV-7病毒，2例病人恢复期HHV-7抗体滴度均呈4倍增高，而HHV-6抗体无变化，此外1例病人脑脊液中HHV-7抗体滴度也有增高，这提示，HHV-7感染是引起这2例患儿惊厥及偏瘫的病因，因此当病人出现与幼儿急疹相关的神经系统症状时

16、，除考虑HHV-6感染外，还应考虑HHV-7感染的可能性。(3)其他疾病：除上述疾病外，婴儿肝炎综合征，单核细胞增多症样疾病，慢性疲劳综合征和移植后感染的也可能与HHV-7感染有关，但仅见个例报道，有待进一步研究。,HHV-8感染,HHV-8感染引起的疾病HHV-8初次感染后，该病毒基因以整合状态存在于淋巴细胞内，基因不表达，表现为潜伏感染，在一定的条件下病毒被激活，但其活化机制还不清楚，HHV-8作为一种新的DNA肿瘤病毒，可引起上皮细胞，内皮细胞及淋巴细胞的增生和转化，最终导致肿瘤的形成，此病毒可能通过两种机制发挥致癌作用，第一，病毒原癌基因通过引起宿主细胞DNA突变而直接刺激细胞增生，第

17、二，受HHV-8感染的细胞通过释放生长因子刺激瘤细胞生长，目前已明确HHV-8感染与下述疾病的发生密切相关。,(1)卡波济肉瘤(Kaposissarcoma，KS)：KS是内皮细胞增生性恶性肿瘤，组织病理学上可出现新生血管等独特表现，病变可累及皮肤，淋巴结，内脏等，KS可分为4种类型：型：典型散发性KS，又称特发型皮肤多形性色素沉着性肉瘤，以老年男性多见，好发人群为意大利裔及东欧犹太人种，1/3可继发淋巴系统恶性肿瘤，预后大多良好。型：非洲型KS，流行于非洲中部，以儿童和年轻男性为主，多累及内脏淋巴系统及淋巴结，预后差。型：医源性或移植后KS，其发生与移植后长期使用免疫抑制剂有关，临床表现与型

18、接近，发生率不高。型：流行性或AIDS相关性KS，40%的艾滋病患者可合并KS，其中95%是同性恋或异性恋，AIDS相关性：KS是引起12%艾滋病病人死亡的病因。到目前为止，研究证实，HHV-8感染与各型KS的发生均有密切关系，从各型KS患者标本中，HHV-8的检出率均超过60%，特别是型，HHV-8DNA的检出率达100%，HHV-8感染作为KS的病因已经明确。,(2)淋巴系统疾病：以体腔为主的淋巴瘤(bodycavitybasedlymphoma，BCBL)：BCBL是1989年后发现的一种发生于艾滋病病人体腔内的淋巴细胞癌，并无固体瘤组织，免疫正常者也可患BCBL，但很少见，BCBL的诊

19、断需考虑流行病学，病理学，基因以及临床等各方面情况，该病预后差，生存时间为26个月，在欧洲与北美洲，HHV-8感染可发生于所有与艾滋病相关的BCBL患者，通过半定量PCR及Sounthen印迹试验，在BCBL细胞内可检测出大量的HHV-8DNA，可以间接证实HHV-8是BCBL发生的病因。多发性Castleman病(MCD)：MCD又称多发性血管滤泡性淋巴增生性疾病，是非典型性多克隆淋巴增生，累及多个淋巴器官，表现为严重的多系统受累，MCD与KS疾病关系密切，特别是在艾滋病患者，KS与MCD的关系更密切，在艾滋病相关性MCD患者HHV-8感染的发生率可达100%，这些患者可以合并或不合并KS,

20、在免疫正常的MCD患者，HHV-8的检出率达40%，这些结果提示HHV-8感染是引起MCD的致病因素。,(3)皮肤疾患：有研究者从增生性和非增生性皮肤疾病的病变组织内检出了HHV-8DNA，前者包括棘皮细胞癌(SCC)，紫外线角化症(AK)，Bowen病(BD)，Paget病(PD)等，后者包括：慢性皮炎，局限性硬皮病，表皮脓疱等，从BD和SCC的HHV-8检出率分别为71.4%和50%，AK为33.3%，PD为16.7%，而非增生性皮肤疾患的总检出率为16.7%，这些结果表明，HHV-8感染与部分增生性及非增生性皮肤疾病有关。,疱疹病毒治疗,本病有自限性，约1-2周即可自愈。治疗的目的是防止

21、下次复发。本病目前尚无特效药物，治疗原则为缩短病程，防止继发感染，减少复发。,全身治疗,治疗原则其一使感染的HSV不能活化，甚至消灭病毒；其二调节免疫，防止再发，可用阿昔洛韦静滴或口服，丽珠威口服，干扰素肌注，白细胞介素肌注。 l阿昔洛韦(ACV):是目前公认的首选药物。使用方法应针对GH不同的情况。 (1) 首发性GH:口服ACV2OOmg，每日5次，连服7d;或静脉滴注ACV5m批小每日3次，连续5d-7d。 (2) 复发性GH:口服ACV2OOmg，每日5次;或800m卧每日2次，连服5d;若在刚开始出现症状时即开始治疗，部分患者可不出现典型症状。复发频繁时，可口服ACV2OOmg，每日

22、3次，连续服用6个月-12个月。 (3) 免疫受抑制患者:对HIV感染者的GH，每次40Omg口服，每日3次-5次。若病情严重，每次400mg/kg，静脉滴注，每8hl次，直至痊愈。 (4) 疱疹性痒疽:口服ACV2OOmg，每日5次，连服7d-lOd。 (5) HSV直肠炎:口服ACV4OOmg，每日5次，可缩短病程。免疫受损或重症者可静脉滴注ACV5mg/(kg8h)。 (6) 新生儿HSV:常采用静脉滴注ACV3Omg/(kgd)，或者阿糖腺苦3Omg/(kgd)，共lOd-l4d。,2.干扰素(IFN) 原发GH:肌肉注射或皮下注射，成人l0O万U-300万U，小/L5万U/(kgd)

23、,l周-2周。 复发GH:肌肉注射或皮下注射，成人300万U-600万U，儿童lO万U/(kg 3病毒哇(三氮唑核苷):抑制多种病姜DNA及RNA的复制、合成。 (l) 原发GH及AIDS合并HSV感染:肌肉注射l5mg/(kgd)。 (2) 复发GH:口服0.49，每日4次，3d后改为0.4卧每日2次，共Sd。 4.磷甲酸钠:选择性抑制疙疹病姜诱导的DNA依赖的DNA聚合酶。静脉滴注4Omg-6Omg，每8小时l次，连用4天。只用于个别严重的GH，特别是由耐阿昔洛韦HSV株引起的。副作用有肾毒性及钙磷代谢紊乱。 (5) 消炎痛:口服，25m卧每日3次。 (6) 色聚肌胞:肌肉射注，每周2mg,2次-3次。 (7) gD一2疫苗:为重组的HSV一2糖蛋白在CHO细胞的表达，诱导产生的特异性抗体及中和性抗体，相当或超过GH患者所产生的水平。接种gD一2100卜9,2个月后重复1次。与对照者相比，复发明显减少，g