筋挛.ppt

1、筋 挛,刘洪江,第一节 概述,定义: 由于先天发育障碍，损伤，缺血，炎症，瘫痪等原因，使身体某群筋肉持久性收缩，或皮肤，关节囊，韧带失去正常弹性而挛缩，引起关节运动障碍，统称为筋挛。,中医的历史渊源:,* 隋巢元方：风冷 * 宋张杲医说卷七有治愈“独脚筋挛不能伸”3年的病例。 * 清胡廷光伤科汇 筋挛引可法良规曰：凡损伤之症，脓血大溃，血出太多，兼之恶寒发热，焮痛口干，肝血自然不足。况肝主筋，血去则筋无以养，筋无血养则燥，遂不能束骨而屈伸自如，故有拘挛之象。,病因病理,（一）先天性障碍 （二）损伤出血 （三）邪毒侵袭 （四）脑髓疾患,临床表现与诊断,主要表现为机体某部分软组织发生挛缩，可发生于

2、皮肤，筋膜，肌肉，韧带，关节囊等组织。,治疗,（一）内治法 1.损伤缺血 治则：活血化瘀，疏肝理筋 方药：圣愈汤加减 2.邪毒侵袭 治则：驱风散寒，解毒舒筋 方药：荆防败毒散加减 3.脑髓病患 治则：舒筋通络，解痉止挛 方药：痉挛性瘫痪可用大活络丹，弛缓性瘫痪可用健步虎潜丸。,（二）外治法： 1.理筋手法 2.练功活动 3.其他治疗： 如牵引，中药熏洗，针灸，理疗等。 另外，若晚期严重，可考虑手术治疗。,第二节 缺血性肌挛缩症,缺血性肌挛缩症是骨筋膜室综合征未被发现或治疗不当的结果 定义：是由于创伤后肢体血脉损伤或受压，血供不足，引起肢体肌肉变性，坏死，结果形成瘢痕，挛缩而影响其功能的一种严重

3、病症。,隋巢元方诸病源候论金疮伤筋断骨候载：“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合后，仍令痹不仁也。”,祖国医学对本病的记载,病因病理基础,筋膜间隔区的解剖特性决定 筋膜间隔区是由肌间隔、深筋膜与骨筋膜等构成。几乎是完全闭合的而缺乏弹性，有血管与神经通行其中。 在四肢的筋膜间区中，前臂与小腿都是双骨，中间有坚强的骨间膜，由双骨、骨间膜，肌间隔与筋膜组成的间隔区比较坚韧，无扩展的余地，易于形成筋膜间隔区综合征。属于这类的筋膜间隔区有前臂掌侧、前臂背侧、小腿前外侧、小腿后深、后浅及外侧间隔区等 。,病因病理,主要发病机制在于骨筋膜室内组织压增高可使室内组织毛细血管压闭,微循环受阻致组织灌

4、流减少,骨筋膜室内组织因此缺血缺氧。骨筋膜室外肢体表面皮肤也因肿胀而处于缺血缺氧状态。,病理生理学,组织压较动脉舒张压低1030mmHg时，小动脉闭合，导致组织缺血。 肌肉缺血4小时以上，会产生肌红蛋白尿，在循环恢复后3小时达到最高峰。 完全缺血12小时以上足以产生挛缩。,缺血性肌挛缩的主要发生部位 小腿及前臂,骨筋膜室内组织压增高的原因：,(一) 肢体外部受压医源性的石膏，夹板绷带包扎过紧等，或者肢体长时间的被重物所压 (二) 肢体内部组织肿胀-闭合骨折严重移位或形成巨大的血肿，或者其他原因引起的肌肉的严重的损伤性水肿。 (三) 大血管的受压-如损伤，痉挛，梗塞，血栓形成等，或者手术过程中止

5、血带使用时间过长，引起筋膜间区的缺血，继而水肿，压力升高。,挤压综合征,如病变发生在几个筋膜间隔区或肌肉丰富的区域内，大量的肌肉组织坏死，释放出大量的肌红蛋白和钾离子，引起急性的肾功能衰竭，全身不良反应严重，称为挤压综合征。 筋膜间隔区综合征和挤压综合征从发病学来讲，同属一个疾病的范畴，具有相同的病理基础。,机理图,挤压综合征诊断要点,外伤史：了解受伤情况，注意尿色及量，每日少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。 临床表现 局部表现：伤处疼痛、肿胀、压痕 全身表现：休克肌红蛋白血症和肌红蛋白尿高血钾症酸中毒及氮质血症 实验室检查 血尿常规,临床表现,初期： 局部的肿胀感或异样感，继而肢体深

6、部感到广泛而剧烈的进行性灼热感，且传向远端。受累的间隔区明显的肿胀，发红和压痛。因肌肉缺血可在被动活动时引起疼痛，并引起远侧轻触觉异常。但肢体远端的动脉仍可触及，毛细血管的充盈时间可正常。肢体受伤后可（特别是骨折）可感到剧烈疼痛，下面对各个筋膜间区的替征进行分述。,前臂背侧间隔区：背侧组织紧张，压痛，拇伸肌及指伸肌的无力，被动屈曲拇指及手指引起疼痛。 前臂掌侧间隔区: 掌侧组织紧张，压痛，拇屈肌及指屈肌的无力，被动伸拇指及手指引起疼痛。 小腿前侧间隔区：小腿前侧组织紧张，压痛，伸趾及胫前肌无力，被动屈趾引起疼痛。腓神经深支皮肤感觉障碍。 小腿外侧间隔区：小腿外侧组织紧张，压痛，腓骨肌无力，内翻

7、足部引起疼痛及腓神经浅支皮肤感觉障碍。,晚期 由于神经失去功能，不再感到疼痛，受累的肌肉瘫痪，挛缩，手或足严重畸形如“爪状”，活动功能障碍，被动屈伸时无痛觉，感觉消失。,（二）诊断要点,1.从病因上，多因肱骨髁上骨折，前臂双骨折及小腿胫骨干骨折处理不当所造成，患肢有严重的损伤或夹板扎缚过紧的病史。 2. 早期出现患肢的剧痛，肢体远端触不到脉搏，苍白，麻木等症状，检查时发现被动屈伸困难，且异常疼痛。上述症状即临床上总结的5“P”征。,5“P”征,疼痛 pain 苍白 pallor 麻痹 paralysis 无脉 pulselessness 感觉异常 paresthesia,3.晚期出现典型的缺血

8、性肌挛缩，前臂或小腿肌肉萎缩而变僵直，手或足严重畸形如“爪状”上指表现为腕部弯曲掌指关节过伸，指间关节屈曲，下肢表现为踝部及趾间关节跖曲，肢体活动功能部分或完全丧失。,辅助检查,影像学检查：超声多普勒检查血液循环情况，若出现肢体血循环受阻图象，血管造影可反应血管情况， MRI：了解肌肉缺失和纤维化的程度、范围，有一定帮助。作为临床诊断参考。 实验室检查：当筋膜间隔区内肌肉发生坏死时，血液化验白细胞增多，血沉加快。严重时尿中出现肌红细胞，电解质测定可出现高钾低钠等现象。 物理学检查：筋膜间隔区组织压测定，正常前臂筋膜间隔区组织压为1.2kPa,小腿为2kPa,如组织压超过2.674kPa者,即须

9、严密观察其变化。当舒张压与组织压之间的差只有1.332.kPa67时，则有紧急切开深筋膜的指征。 肌电图：反应神经功能和再生情况。,鉴别诊断,(一)周围神经损伤：肢体的某一部分感觉，运动及营养均发生障碍，所支配的肌肉发生迟缓性瘫痪，皮肤萎缩，感觉减退或消失，肢体的肌肉变性，坏死及挛缩，远端动脉搏动正常。 （二）胸廓出口综合征：出现臂丛神经与锁骨下血管受压的症状，常出现自颈后侧方经肩到臂部的疼痛，麻木，而有明显肌肉萎缩及感觉障碍者少见，不发生手或足的严重畸形。,胸廓出口综合征,定义：胸廓出口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。 病因及诊断： 压迫神经和/或血管的原

10、因有异常骨质，如颈肋、第7颈椎横突过长，第1肋骨或锁骨两叉畸形，外生骨疣，外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折，肱骨头脱位等情况。此外有斜角肌痉挛、纤维化；肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄，产生锁骨下血管及臂丛神经受压迫症状。此外上肢正常动作如上臂外展，肩部向后下垂，颈部伸展，面部转向对侧，以及深吸气等也可使肋锁间隙缩小，神经和血管受压迫的程度加重 。,（三）多发性神经炎：四肢两端对称性弛缓性麻痹，有手套或袜子感觉形障碍，出现灼热感，受累区腱反射消失，肌肉有压痛或萎缩，可出现腕或足的下垂。 （四）血栓闭塞性脉管炎：多发人群为中年嗜烟男性，无外伤史，常以一侧下肢开始发病，初起患肢发凉，怕冷，

11、麻木，疼痛，可出现间歇性跛行，后期患肢持续性，足背动脉搏动消失，足趾发生坏疽。,治疗,肌肉缺血区的中心是坏死组织，其外围为坏死与纤维组织相交织的区域所包裹，其外层为可逆性的缺血区，于血运复通后可望恢复。坏死区为黄绿色软块，完全无出血，较易去除。在较轻的患者，坏死的肌纤维可被吞噬移除，而肌肉周围邻近部分有再生的肌纤维束替代，此时挛缩的肌肉有恢复可能。恢复较显著的是伸指伸腕肌，屈肌的恢复较差，儿童恢复能力较成人强。所以对缺血挛缩者，应有半年以上的恢复期，观察其恢复情况，待恢复停顿后再行手术治疗。,肢体损伤后若怀疑本症，应将患肢置心脏水平位放松肢体外部包扎的敷料及夹板等外固定，准确复位骨折，用骨牵引

12、维持复位，并密切观察病情，测患肢筋膜间隔区肌内压。 对疑有筋膜间隔区综合征的肢体，以抬高患肢达到静脉回流的企图是原则性错误的，因为抬高患肢后将降低局部动脉压力，在组织压力升高时，动脉压力下降会导致小动脉闭锁，更加加重组织缺血。此外，抬高患肢也促进静脉回流的作用，而是促使筋膜间区综合征的形成 。,（一）内治法,1.瘀阻脉络型 治则：活血化瘀，疏通脉络 方药：圣愈汤加减。手足麻木，去白芍，加赤芍，三七，桔络，木通；肿胀明显着加紫荆皮，泽兰；疼痛，加乳香，没药。 2.肝肾亏虚型 治则：补肝益肾，滋阴清热 方药：虎潜丸加减。阴虚者，去干姜，加女贞子，菟丝子，鳖甲；阳虚者，去知母，黄柏，酌加鹿角片，补骨

13、脂，仙灵脾，巴戟天，附子，肉桂等。,外治法,1.理筋手法：适用于轻症缺血性肌挛缩 具体操作：先对前臂不和小腿的屈肌群从远端向近端用 摩，揉，捏等手法，由浅入深，反复施行35分钟，后 逐一揉捏每个手指后足趾并被动的做伸指（趾）动作， 以患者略感疼痛为度，不宜过于暴力，继而推，摩，揉 腕或踝关节，边推拿边做伸指伸腕动作，幅度由小渐大 维持1分钟左右，上肢可取曲池，少海，合谷等穴，下 肢可取足三里，委中，承山，丘墟等穴，用指夹点按， 震颤及揉。最后揉搓前臂或小腿，以放松筋挛肌群。,功能锻炼 上肢可用健手协助患手做伸指，伸腕，握拳等动 作，也可做双手交叉，掌心向下或向前做翻腕动 作。下肢可练习伸趾及屈

14、趾及踝关节背伸及跖活 动。 牵引治疗也有一定疗效。,（三）手术治疗,1.早期减压：局部或肢体严重疼痛；触冷患处张力增高；肌内压测定达3.33 kPa以上，舒张压与肌内压在1.334.00kPa，均可作为立即切开减压的指征。 确诊后，最有效的办法是立即切开深筋膜，解除间隔区内高压，阻断缺血、水肿恶性循环。疗效取决于切开的时间和范围。在时间上，越早越好；在范围上，须将全间隔区肌腹部筋膜充分切开。这样可使间隔区内组织压力下降，防止组织坏死，同时有利于静脉回流，加大动静脉的脉压差，促使动脉的血运，使小动脉开放，组织重新获得血流供应，从而消除缺血状态。充分解压后，局部血液循环应迅速改善。若无改善，则可能

15、间隔区外大血管损伤或其他筋膜间隔区也有高压等。,经外侧切口四室减压术（单切型）,A.外侧切口直达外侧骨筋膜室（2） B.切口牵向前侧，显露前侧骨筋膜室（1） C.切口牵向后侧，显露后侧浅骨筋膜室之筋膜（3） D.将外及后浅骨筋膜室肌肉分别牵向前后，显露后深骨筋膜室（4）,双切型减压术 分别从两侧将四个筋膜室部 全切开，外侧切口是沿前及 外骨筋膜室的中间间隙，内 侧切口在胫骨内后缘的12 cm。切开腓肠肌和跖肌复 合体的筋膜。显露后深骨筋 膜室的下1/3，自上而下切开有时需将跖肌部分离断。,注意事项:,注意保护腓总神经 不必顾虑大切口会造成感染，事实上只有减压才能防止组织坏死，减少深部感染的机会 切开后伤口的护理，预防感染,晚期矫形,适应症：缺血性肌挛缩形成后，观察1年以上，通过推拿，按摩与练功活动，功能有所恢复，严重挛缩的患者。 具体方法: 如肌肉挛缩较局限，可切除挛缩部分，或行肌腱延长术 如深层肌肉病变严重，而浅层尚好，可行肌腱移位术，将浅层肌腱移位到深层进行吻合。 腕踝关节畸形，可行骨缩短术。骨缩短后，不仅可矫正畸形，还可使挛缩肌肉相对延长 严重畸形者，还可作关节融合术等,（四）预防和护理:,预防为主 由于本症的严重性，应该对其发生的可能性有 充分的评估，尤其是对骨折的病人，局部夹板 扎缚或石膏固定切勿过