10acs患者双抗规范化治疗

1、ACS患者双抗规范化治疗PCI双抗治疗预处理,术后维持时间,剂量PCI技术不断革新,引领ACS治疗新时代PTCA时代BMS时代DES时代 1987年,世界首例支架术成功, 极大改善了PTCA的再狭窄问题; 90年代,冠脉支架置入术取代PTCA成为PCI的主要手段,但再狭窄问题仍残存 1999年,药物洗脱支架问世 DES基本解决了再狭窄问题,进一步提高了PCI的疗效 随着更多新一代DES问世,其疗效和安全性不断提升 1983年,直接PTCA术首次应用于AMI 1990s初,PAMI等研究证实PTCA比溶栓疗效更佳 但较高的再狭窄率限制了PTCA的进一步发展抗血小板治疗的同步发展是PCI技术进步的

2、重要基石1970s-1980s阿司匹林作为第一代抗血小板药物开始进入临床应用噻氯匹定+ASA双联研究为BMS置入术后血栓形成的预防带来新希望氯吡格雷+ASA良好的早/长期疗效和安全性极大满足了DES对抗血小板治疗的需求, 促进DES进一步普及噻氯匹定作为第一代噻吩并吡啶类抗血小板药,显示出较ASA更强的疗效,同时为预防PTCA术后再狭窄提供新选择氯吡格雷疗效及安全性获大量循证验证,最终取代噻氯匹定成为临床主流用药新型P2Y12抑制剂出台, 带给临床更多选择急性冠脉综合征(ACS) 应尽早启动抗血小板治疗 血小板活化出现在动脉粥样硬化早期动脉粥样硬化病变过程1动脉粥样斑块形成期(无临床症状,血小

3、板已活化) 血管内皮损伤,血液高切变应力等因素促发血小板活化;血小板活化启动动脉粥样硬化斑块形成2ACS急性期(心绞痛、心梗) 斑块破裂,血小板粘附、活化、聚集,血栓形成,导致ACS急性发作2,3Wolfgang Koenig, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:15-26Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al. European Heart Journal 2013;34:719-28 Franchi F, Angiolillo DJ. Nat Rev Cardiol. 2014 Epub ahead

4、of print不断积累的证据显示,到达PCI导管室前给予抗血小板药物预处理可带来显著临床获益 所谓预处理是指在到达PCI导管室之前给予氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗,包括: 急救医生在院前处方 或在转诊医院处方 或转运至PCI中心途中处方 长期获益 早期获益 Drler J, Edlinger M, Alber HF, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61. Koul S, Smith JG, Scherstn F, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97.Bellemain-Appaix A, OConn

5、or SA, Silvain J, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16.氯吡格雷预处理,实现早期临床获益氯吡格雷预处理降低院内和30天死亡风险30天联合终点*1院内死亡*2RRR= 30%P=0.03RRR= 40%P=0.048 PCI-CURE研究纳入2658例行PCI的NSTMI-ACS患者,其中1313例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷300mg预处理. 奥地利登记研究共纳入5955例行PPCI的STEMI患者,其中1635例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷预处理. 两组大率无显著差异. 两组大率无显著差异.* 经多变

6、量分析校正*心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建Tagliabue E, Agresti R, Carcangiu ML, et al. Lancet. 2001;358:527-33. Drler J, Edlinger M, Alber HF, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.氯吡格雷预处理,实现长期临床获益氯吡格雷预处理降低1年死亡、心梗风险1年联合终点*11年死亡2RRR=27%P=0.02RRR=24%P0.05 CREDO研究纳入2116例PCI患者,术前氯吡格雷预处理(300mg)或安慰剂治疗;术 后,氯吡格雷组继续氯吡格雷维持治疗

7、1年, 而安慰剂组则在氯吡格雷维持治疗28天 后转换为安慰剂治疗. SCAAR研究,共纳入13847例直接PCI的STEMI患者,其中9813例在到达导管室前接受了氯吡格雷预处理.随访1年,主要研究终点为1年死亡与MI联合终点. 两组大率无显著差异. 两组大率无显著差异.*联合终点指死亡,心梗和中风Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, et al. JAMA. 2002;288(19):2411-20. Koul S, Smith JG, Scherstn F, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97.氯吡格雷预处理不增加A

8、CS患者风险Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvain J, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. N Engl J Med. 2001,345:494-502.Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. JAMA. 2005;294:1224-32. Chen ZM,

9、Jiang LX, Chen YP,et al. Lancet 2005; 366: 1607-21.氯吡格雷疗效终点安全终点相比无预处理 / 安慰剂荟萃分析1主要心脏风险降低:大无显著差异(p=0.18) PCI预处理者9.83% vs 12.35%(p0.001)CLARITY22-8天动脉闭塞/死亡/再梗风险降低:大或小和颅内无显著差异非血运重建者15.0% vs 21.7% (p0.05)CURE312个月心血管死亡/非致死心梗/卒中风险降低:危及生命或导致死亡无显NSTEACS患者9.3% vs 11.4% (p0.05)PCI-CLARITY430天心血管死亡/再梗/卒中风险降低:

10、大或小无显著差异(p0.05) STEMI患者7.5% vs 12.0% (p=0.001)COMMIT528天死亡风险降低:7.5% vs 8.1% (p=0.03);无论总体或年龄70岁或接受溶栓治中国STEMI患者28天死亡/再梗/卒中风险降低:9.2% vs 10.1%疗者:致命性、输血或颅内均无(p=0.002)显著差异(p0.05)PCI术后抗血小板治疗探讨治疗时间维持剂量ESC 2014 心肌血运重建指南ESC2014 心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗,维持剂量及时间的推荐2014 欧洲心脏病学会心肌血运重建指南推荐 对于支架置入术后的抗血小板治疗, 药物洗脱支架(DES

11、)置入术后应给予双联抗血小板治疗6 个月 接受第二代DES 置入后的高危风险患者应接受双重抗血小板治疗3 个月择期PCI 而对于存在高缺血和低风险的患者,或许可以给予双重抗血小板治疗6 个月以上在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂(氯比格雷,普 拉格雷,或替格瑞洛) 并维持超过12个月.NSTE-ACS&STEMIPCI中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016术后阿司匹林100 mg/d维持.接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少4周（IA）,最好持续应用12个月( IB).置入DES的患者双联抗血小板治疗至少6个月（IB）， 最好持续应用12个月(IB)对ACS患者,无论

12、置入BMS或DES,双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防医学会心血管病学会分会介入心脏病学组.心血管杂志,2016,44(05):382-400双联抗血小板疗程探索:长程治疗对高危冠心病介入患者尤为重要n 高风险患者使用氯吡格雷18个月较12个月更显著地降低了迟发血栓形成危险TYCOON研究随访4年:与12个月相比,DES患者使用氯吡格雷24个月更为显著地预防支架迟发血栓形成,提高了患者生存率.5.6%迟发支架内血栓形成100%100%100%100%92%90%1.1%氯吡格雷治疗12个月组(n=160)氯吡格雷治疗18个月组(n=176)0

13、1020304050月研究纳入的高风险患者为:合并糖尿病、低射血分数(20mm)、小血管病变(12个月)所有血栓0*0.7*2300.40.030.02*p0.05, BMS vs 12个月DES组+p0.05, BMS vs 12和24个月DES组急性血栓0.200-亚急性血栓 (1-30d)0.20.60.4-晚期血栓 (1-12个月)0.200-延长双联抗血小板治疗时间, 高危DES患者获益更多n 高风险患者使用氯吡格雷18个月较12个月更显著地降低了迟发血栓形 成危险5.6%迟发支架内血栓形成1.1%氯吡格雷治疗18个月组(n=176)氯吡格雷治疗12个月组(n=160)研究纳入的高风

14、险患者为:合并糖尿病、低射血分数(20mm)、小血管病变(2.5mm)Clin. Cardiol.2009, 32, 3:164168DAPT试验DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究评估3 年双联抗血小板治疗的作用DPAT研究迄今评估延长双抗治疗安全性和有效性的最大规模研究.置入药物洗脱支架后可通过延长双抗治疗至1年以上以减少心肌梗死的发生.New England Journal of Medicine 371.23 (2014): 2155-2166.DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial)研究将评估3年双联抗

15、血小板治疗的作用随机化:所有符合入组条件的患者初步阶段:入组治疗结束随访结束0 月6个 月12个 月15个 月30个 月33个 月 观察期RDES n=12,196BMS n=4,320开放DAPT治疗 观察期个月,但是不符12个月时入组的入组条件MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良反应FDA Townhall Meeting, TCT Oct 15, 200812个月 双联抗血小板 组DES n=15,245BMS n=5,400 双盲安慰剂随机对照(RCT): 12个月时明确符合入组条件12个月和3

16、0个月DAPT组的患者 联合主要终点:支架血栓和MACCE;次要终点:严重 33个月的随访包括3个月反弹期 BMS组12个月vs30个月同期进行 研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择(氯吡格雷或普拉格雷)30 个月双联抗血小板组DAPT研究结论与意义DAPT研究结果显示,1年以上的双联抗血小板治疗,可降低支架置入术后1230个月的支架内血栓结果获证了30个月双抗治疗相对于12个月治疗的明显获益,同时发现双抗治疗增加了发生率,但发生率,死亡率亦似有升并未增加致死性.高.对于风险较大的患者,双抗治疗时间可考虑缩短至6个月.PCI术后抗血小板治疗探讨治疗时间维持剂量Windecker S,

17、 Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) andthe European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution ofthe European Assoc

18、iation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)J. European heart journal, 2014: ehu278.2014 欧洲心脏病学会心肌血运重建指南术前建议服用氯比格雷600mg或更大剂量的负荷剂量,75mg/日维持剂量择期PCI在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂并维持超过12个月:氯比格雷600mg负荷剂量,维持剂量75mg/日;NSTE-ACS&STEMIPCI中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016n PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷,术前6h或更早服用者,通常给予氯吡格雷300 mg负荷剂量.如

19、果术前6h 未服用氯吡格雷,可给予氯吡格雷600 mg负荷剂量,此后给予75 mg/d维持.医学会心血管病学会分会介入心脏病学组.心血管杂志,2016,44(05):382-400DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程需要全面权衡利弊抗血小板治疗疗程?Duration剂量? Dosage缺血、风险、依从性、价格总结氯吡格雷负荷剂量预处理有助于减少患者院内和长期死亡风险, 实现临床获益DES的使用在降低再狭窄的同时也带来了新问 题支架血栓形成,尤其是晚期支架血栓形成的风险.PCI术后双联抗血小板疗程目前的共识仍为12个月,氯吡格雷维持剂量为75mg,DES 术后双联抗血小板治疗时间大于1年,高危患者

20、可获益.非血运重建未接受血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐双联抗血小板治疗的情况不理想1: 出院时患者使用双联抗血小板治疗的比例 50%,较住院期间明显下降2 三级医院的氯吡格雷使用率为63%,而二级医院 36.5%33 正 确 使 用 氯 吡 格300mgLD的比例 20%2雷20%50%LD:负荷剂量Sino-GRACE. Zhao FH, et al. Chin Med J. 2008; 121(1): 12-16. GRACE. Fox KA, et al. BMJ. 2006; 333(7578): 1091.Gao R, et al. Heart. 2008; 94: 554-5

21、60.氯吡格雷使用率(%)2013年抗血小板治疗中国专家共识医学会心血管病学分会心血管病杂志编辑委和员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果,综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状,组织相关专家撰写了抗血小板治疗中国专家共识,并发表在2013年3月的志上心血管病杂Chin J Cardiol.March 2013,Vol.41 No.3冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征(ACS)UA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义临床推荐考虑用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有:冠状动脉造影示有

22、大量血栓,慢血流或无复流和新的血栓并发症;拟行PCI的高危所有患者立即口服阿司匹林300 mg,75 100 mg/d长期维持.在禁忌应用阿司匹林的患者,可用氯吡格雷替代.使用阿司匹林的基础上,尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg(保守治疗患者),然后75mg/d,至少12个月.而 患者.风险较低的Chin J Cardiol.March 2013,Vol.41 No.3STEMI 无论是否接受早期再灌注治疗,尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后1.接受溶栓治疗的患者,尽快口服氯吡格雷负荷剂量300mg(年龄75岁)或75mg(年龄75岁),维持剂量75mg/d;接受直接PCI患者,口服氯吡

23、格雷负荷剂量300-600mg,维持剂量75mg/d,至少12个月;立即嚼服阿司匹林300mg, 长期维持剂量75-100mg/d. 禁忌应用阿司匹林的患者, 可用氯吡格雷替代.没有证据表明应用肠溶片获益.使用阿司匹林的基础上:2.发病12h后接受PCI的患者,参照直接PCI用药;3.接受溶栓的PCI患者,溶栓后24h内口服300mg负荷剂量,24h后口服300- 600mg负荷剂量,维持剂量75mg/d,至少12个月;4.未接受再灌注治疗的患者,口服氯吡格雷75mg/d, 至少12个月.氯吡格雷 300mgLD/75mgMD显著降低UA/NSTEMI患者30天心血管死亡/非致死MI/卒中发生

24、风险达21%安全性:氯吡格雷组与安慰剂组相30天心血管死亡/非致死性心梗/卒中RRR=21%(P=0.003)比,危及生命发生率无显著差异(2.2% vs. 1.8%, p=0.13).CURE研究:对于UA/NSTEMI患者,氯吡格雷 300mgLD/75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低.The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502. Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972.氯吡格雷300mgLD/75mgMD显著降低UA/NSTEMI患者长期缺血风险12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中血运重建UA/NSTEMI患者非血运重建UA/NSTEMI患者RRR=20%(P0.05)RRR=18%(P0.05) 安全性:氯吡格雷组与安慰剂组相比危及生命发生