2019慢湿咳共识解读

1、,中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识,2019年版,2019中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识发布,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组发布了中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识(2019 年版),儿童慢性咳嗽病因复杂，病因诊断具有重要的指向价值。,现阶段我国儿童慢性咳嗽临床诊治尚不规范,基于中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 ，中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013 年修订）研究,中国儿童慢性湿性咳嗽共识发布背景,目录 content,01,慢性湿性咳嗽概述,02,引起儿童慢性湿性咳嗽疾病,03,儿童慢性湿性咳嗽诊断和鉴别诊断流程,04,儿童慢性湿性咳嗽治疗原则和常

2、用药物,05,祛痰止咳中成药金振口服液简介,慢性湿性咳嗽概述,咳嗽是我国儿童呼吸专业门诊常见的主诉与症状,袁壮. 国际儿科学杂志, 2006, 33：1-2 中华医学会儿童学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组. 中华儿科杂志. 2014;52(3):184-188.,据统计每天就诊儿童中有70%-80%以发热伴咳嗽或单纯咳嗽就诊； 久咳不愈会影响患儿的生活质量，同时给家长带来严重的经济负担，成为家长和医生共同面临的困难和挑战。,z,儿童咳嗽分类-按咳嗽病程和咳嗽性质,1.陆权等 . 中国实用儿科杂志，2010,25(6):439-443. 2.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）

3、. 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264. 3.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订),中华儿科杂志，2015,52(3):184-188. 4. Leonardi G S et al. European Respiratory Journal, 2002, 20(4):890-898.,咳嗽病程,急性咳嗽(病程在2周以内) 迁延性咳嗽(病程在24周) 慢性咳嗽(病程超过4周),咳嗽性质,湿性咳嗽：咳痰量多者的咳嗽 干性咳嗽：无痰或痰量甚少的咳嗽,咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一 研究表明，在7-11岁儿童中约有9%的儿童有慢性咳嗽症状,慢性湿性咳嗽定义,

4、持续咳嗽，并伴有咳痰或明显痰鸣音，病程4周,慢性湿性咳嗽,中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264.,慢性湿性咳嗽发病率高,Chang AB. Chest. 2012 Oct;142(4)943-950.,一项纳入346例平均年龄4.5岁的慢性咳嗽患儿（咳嗽持续4周）的多中心前瞻性研究，旨在评价病因和病因对疾病负担的影响,澳大利亚流调数据显示：湿性咳嗽在慢性咳嗽中占63.9%,中国儿童慢性湿性咳嗽病因构成比,1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34)

5、:256-264. 2.陈强 . 江西医药，2019,54(1):1-2. ,中国儿童慢性湿性咳嗽的病因构成比研究显示，病因构成比前 4 位分别是UACS、哮喘合并UACS、哮喘合并感染、PBB,4,3,中国儿童慢性湿性咳嗽的病因构成比研究 是我国第一个前瞻性、多中心的儿童慢性湿性咳嗽相关的系统的病因构成比调查研究，目的在于了解我国儿童慢性湿性咳嗽的病因构成比和相关治疗情况,UACS：上气道咳嗽综合征 PBB：迁延性细菌性支气管炎,儿童慢性湿性咳嗽的主要病理机制为气道黏液高分泌及黏液清除障碍所致,中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）. 中国实用儿科杂志. 2019, 4(3

6、4):256-264.,黏液清除障碍,慢性湿性咳嗽发病机制-气道黏液高分泌,1. Shen Y, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Jan 30;13:399-407. 2.慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识，中华结核和呼吸杂志，2015,38(10):723-729. 3.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264. ,MUC5AC、MUC5B表达增加,气道黏液高分泌是慢性气道炎症性疾病的重要病理生理和临床表现，气道上皮损伤、炎症细胞浸润及释放，

7、均可导致黏液分泌增加，引起湿性咳嗽,气道炎症可导致黏液分泌过多和血浆渗出等病理变化,炎症刺激引起气道微血管和黏膜通透性增高，血浆渗出物可能导致上皮脱落，黏膜纤毛运输障碍，小气道狭窄和黏液栓形成； 气道炎症导致黏液分泌过多、黏液排出受阻，血浆渗出等病理变化，引起黏膜水肿，气道高反应性，气道阻塞。,1. Persson CG. Lung.1988;166(1):1-23. 2. Barnes PJ, et al. Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-844.,慢性湿性咳嗽发病机制-黏液清除障碍,1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）. 中国实用儿科杂

8、志. 2019, 4(34):256-264. 2.Anderson WH, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015 192(2):182-190. 3. Ann E. Tilley et al. Annu Rev Physiol. 2015 ,77:379406. 4. Chalmers JD， Chang AB， Chotirmall SH, et al. Nat Rev Dis Primers,2018,4(1):45.,气道黏液-纤毛清除功能是呼吸系统重要的防御机制之一，纤毛通过协调和反复摆动，清除呼吸系统黏液 原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化、支气

9、管哮喘、支气管扩张、气道畸形（如气管、支气管软化）均会引起纤毛运动障碍，摆动受限，不利于黏液清除，引起湿性咳嗽,引起儿童慢性湿性咳嗽疾病,儿童慢性湿性咳嗽的常见疾病,上气道咳嗽综合征(UACS),迁延性细菌性支气管炎与慢性化脓性肺疾病,哮喘合并UACS或感染,支气管扩张（BE）症,1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264.,迁延性肺炎或慢性肺炎,气管支气管结核（TBTB）,百日咳及类百日咳综合征,气管支气管异物,上气道咳嗽综合征临床表现和检查,UACS的体格检查和辅助检查,UACS是指各种鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥

10、大、慢性咽喉炎、腭扁桃体炎等上气道疾病引起的以咳嗽为主要表现的临床综合征，是1岁以上儿童慢性湿性咳嗽主要原因之一,1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）. 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264. 2.焦路燕, 曹玲. 中国实用儿科杂志, 2016, 31(3):179-182.,体格检查：鼻腔黏膜可有充血、肿胀、或苍白水肿，下鼻甲明显肿胀；有稀水样或黏脓性分泌物，咽后壁有黏性或黏脓性分泌物附着等； 辅助检查：（1）鼻内镜检查，检查鼻腔情况；（2）纤维（电子）鼻咽镜检查；（3）鼻咽侧位片；（4）鼻窦计算机断层扫描（CT）扫描；,UACS的临床表现,咳嗽

11、4周，伴有白色泡沫稀痰或黄绿色脓痰， 咳嗽以晨起、夜间或体位变化为甚， 伴有鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒、头痛、咽干并有异物感和反复清咽等症状；,上气道咳嗽综合征治疗方案,中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264,咳嗽、咳痰、气喘，肺部哮鸣音或伴湿性啰音；或伴有发热，白细胞升高等；,临床表现,支气管哮喘合并感染,哮喘是常见的气道慢性炎性疾病，其发生和反复发作常与呼吸道感染有关 呼吸道合胞病毒、鼻病毒、肺炎支原体等是常见病原,1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019,

12、 4(34):256-264. 2.李蔚勃, 王欣. 中国医药指南， 2016,14(26):181-182.,哮喘的有关症状、体征，相关感染的检测依据；,吸入型糖皮质激素 短疗 2 受体激动剂 雾化吸入乙酰半胱氨酸 氨溴索或氨溴特罗口服,诊断,治疗,1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264. 2.田小银等.临床儿科杂志. 2018,36（7）:501-504.,迁延性细菌性支气管炎（PBB）,PBB是由细菌引起的慢性支气管内膜感染性疾病，其发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫

13、功能缺陷和气道畸形（例如气道软化）等密切相关，是1岁以下儿童慢性湿性咳嗽的主要原因,未分型流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌,湿性咳嗽持续4 周； 抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转； 除外其他原因引起的慢性咳嗽；,病因治疗：予以抗菌药物治疗，阿莫西林-克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服； 对症治疗：可口服氨溴特罗或氨溴索； 雾化吸入NAC；,1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264. 2.田小银等.临床儿科杂志. 2018,36（7）:501-504.,反复发作的湿性咳嗽（每次4周，1年内3

14、次），伴或不伴有其他症状； 影像学上无 BE 症表现是儿童 CSLD 诊断的必要条件;,慢性化脓性肺疾病（CSLD）,常见病原体,01,临床表现 及诊断,02,治疗,03,与PBB相似，儿童CSLD最常见的病原体为： 未分型流感嗜血杆菌；肺炎链球菌；卡他莫拉菌；,儿童 CSLD是以慢性湿性咳嗽和反复下呼吸道感染为主要表现的临床综合征,病因治疗：轻中度的 CSLD 患儿可口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸，中重度者可静脉给予头孢噻肟或头孢曲松； 对症治疗：可口服氨溴特罗或氨溴索； 雾化吸入NAC；,常见于麻疹、百日咳、腺病毒感染引起的重症肺炎； 支气管阻塞如气道异物、支气管淋巴结结核及肿瘤压迫及长

15、期肺不张； 免疫缺陷、黏膜清除障碍；,常见病因,支气管扩张（BE）症,BE症可分为先天性 BE症和后天性BE症。多表现为长期慢性湿性咳嗽；,1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264. 2.儿童支气管扩张症诊断与治疗专家共识. 中华实用儿科临床杂志，2018,33(1);21. 3.徐小勇，施毅 . 支气管扩张的诊断和治疗进展. 中国呼吸与危重监护杂志，2017,16(2):186-190.,长期、反复的呼吸道感染。反复发热、咳嗽、咳痰，其中慢性湿性咳嗽最为常见； 病程长者，可有咯血、贫血及营养不良。若有胸痛及咯

16、血多提示病情的加重及恶化；,去除病因，气道分泌物体位引流并配合雾化吸入如：NAC，ICS、SAMA、SABA； 抗菌药物； 低丙种球蛋白血症患者可以定期补充丙球； 手术治疗；,临床表现,治疗,PBB、CSLD、BE症是同一疾病的不同阶段,难治性PBB若迁延不愈，将发展为CSLD，可进一步发展为BE症。现认为PBB、CSLD、BE症可能是同一疾病的不同发展阶段,三者区别： 症状和体征的严重程度 对24 周口服抗菌药物的治疗反应 高分辨 CT的表现,1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264. 2.冯雍, 中国实用儿

17、科杂志.2017,32(12):917-922.,迁延性肺炎（病程13个月）和慢性肺炎（病程3个月）病程3个月,多见于3岁儿童，尤以1岁婴儿； 咳嗽、咳痰。肺部可闻及痰鸣音；,病程3个月，慢性湿咳4周；,肺炎症状和肺部实变影3个月；或肺炎症状连续出现，或肺炎症状控制，但肺炎影像学改变持续不吸收消散；,抗菌药物治疗，联合吸入 SAMA、SABA、 NAC对症治疗 若合并有免疫缺陷，呼吸道发育异常等采取相应的治疗； 支持疗法，注意加强营养与锻炼；,1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264. 2.Yousif TI，

18、Elnazir B. Approach to a child with recurrent pneumonia. Sudan J Paediatr，2015，15（2）:71-77.,百日咳及类百日咳综合征,1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264. 2.中国儿童百日咳诊断及治疗建议. 中华儿科杂志，2017,55（8）:568-572.,阵发性咳嗽、咳嗽终末伴有深长“鸡鸣样”吸气性回声、 咳嗽后呕吐； 诊断需要结合临床及实验室检查综合判断；,百日咳鲍特菌导致的呼吸道传染病，临床上将其他病原体感染所致的痉挛性咳

19、嗽常称之为“类百日咳综合征”,咳嗽、咳痰，可伴有咯血、气喘及呼吸困难等症状， 肺部体征可不明显，也可出现哮鸣音、干湿性啰音；,支气管内膜结核（TBTB）,TBTB 是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型,中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264.,依靠结核病接触史、临床表现及结核分枝杆菌、胸部影像学检查、结核菌素试验和（或） 干扰素释放试验（IGRA）、支气管镜等检查综合诊断；,根据该病分型、分期不同采取相应的方案； 在抗结核药物治疗基础上，配合支气管镜下的气道腔

20、内介入治疗和外科手术治疗；,剧烈呛咳、憋气、呼吸困难甚至窒息； 异物长期刺激气道黏膜以及合并细菌感染时可产生炎性反应，出现发热、湿性咳嗽；,气管支气管异物,气管支气管异物指异物进入、停留或嵌顿于气管或支气管内的状态，多发生在 3岁以下儿童 植物异物最常见，其中多为花生米、瓜子等,1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264. 2.中国儿童气道异物呼吸介入诊疗专家共识. 中华实用儿科临床杂志， 2018,33(18): 1392-1042.,根据异物吸入病史或可疑病史、典型症状及体征，辅以必要的影像学检查，疑难病例可

21、借助支气管镜检查确诊；,选择恰当的麻醉方法，采用硬质或纤维支气管镜尽快取出异物；,引起儿童慢性湿性咳嗽的少见病,中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264.,儿童慢性湿性咳嗽诊断和鉴别诊断流程,儿童慢性湿性咳嗽的诊断和鉴别诊断流程,慢性湿性咳嗽的病因诊断临床证据,患儿年龄、咳嗽持续时间、痰量及痰液颜色、咳嗽诱发因素、咳嗽时相、咳嗽性质、使用药物等；,病史询问,生长发育情况，有无发绀、杵状指（趾），呼吸频率，腭扁桃体和（或）增殖体有无肥大或肿大，咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附等，胸廓有无畸形，肺部及心脏体征；,体格

22、检查,中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264.,7,儿童慢性湿性咳嗽诊断辅助检查,中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264. ,影像学检查：胸部 X 线，胸部HRCT，头颈侧位片，鼻窦部CT,鼻咽喉镜检查,支气管镜检查,诱导痰、BALF 的病原微生物分离培养,肺通气功能检查,血清总 IgE、特异性 IgE 和皮肤点刺试验,其他：如黏膜或支气管黏膜电镜检查、高速数字化显微摄 像检查，基因检测,儿童慢性湿性咳嗽诊断和鉴别诊断流程,湿性咳嗽

23、4周,详细询问病史和体格检查,胸部X线,未见明显异常或不能 某种特异性疾病,有明确病因,特异性咳嗽的鉴别诊断,UACS,哮喘伴UACS/哮喘伴感染,PBB或CSLD,鼻用激素/抗组胺、抗菌药物、鼻腔冲洗、祛痰,针对性治疗,口服合适抗菌药物（通常为阿莫西林克拉维酸钾）+祛痰2-4周,无效,有效,无效,有效,无效,有效,确诊,确诊,确诊,难治性PBB或CSLD,有效,确诊,无效,进一步检查,胸部高分辨CT、支气管镜等,支气管扩张症,其他，气道发育异常、气管支气管异物、气管支气管结核,进一步检查,免疫筛查,汗液 氯化物检测/基因检测,FeNO、黏膜活检电镜/高速摄像、基因检测,其他,免疫缺陷病,CF

24、,PCD,中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264.,儿童慢性湿性咳嗽治疗原则和常用药物,存在气道炎症与过敏疾病，可选择抗炎、抗过敏治疗,儿童慢性湿性咳嗽治疗原则,中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264.,尽可能明确病因，并对因治疗。病因不明可根据常见病因、少见病因顺序进行经验性治疗,有病原感染证据，可考虑使用敏感的抗菌药物,祛痰为主，止咳为辅，镇咳药物不宜应用于婴儿,治疗后应及时随访，症状无明显缓解，应对诊断和治疗进行重新评估,随访

25、和再评估,抗气道炎症治疗,祛痰治疗,抗感染治疗,病因治疗,细菌感染，建议使用阿莫西林-克拉维酸或第二代、第三代头孢类药物。 肺炎支原体等非典型病原感染，建议使用大环内酯类药物。 真菌、结核菌等可以选用相应药物治疗,黏液溶解剂：降低黏液稠度，吸入型 NAC 。 黏液调节剂：抑制气道黏液高分泌。以抗胆碱能药物为代表。 黏液动力促进剂：刺激表面活性物质产生，增加纤毛清除功能。包括氨溴索、氨溴特罗、桃金娘油等。 黏液清除剂：高渗盐水。,糖皮质激素：作为抗气道炎症药物，作用于多种炎性细胞及炎症因子，可有效抑制气道炎症渗出、黏膜水肿与黏液分泌。,儿童慢性湿性咳嗽治疗常用药物,中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264.,