唐微艳弥漫性腹膜炎病例讨论

1、病例特点1.患者，男，61岁，体重55kg 身高167cm2.主诉和现病史：患者5月16日系“右上腹疼痛18小时入院”，呈持续性绞痛，无右侧腰背部放射，无畏寒发热，无眼黄尿黄。初诊：胆囊炎，腹痛待查，收入肝胆外科。予抗感染、解痉止痛、制酸等对症治疗。患者症状无明显缓解，5月28日出现下腹部腹膜炎征象，行腹穿抽出大量黄色脓液，急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内黄色浑浊脓液约1800ml，肠管等腹腔内脏器充血水肿，表面可见大量脓苔，与周围组织粘连明显，粘连处质硬。术后诊断：弥漫性腹膜炎。考虑病情危重，术后转入ICU。在ICU给予抗感染，补液及营养支持，病情平稳后于6.1转入我科（胃肠外科）。转入时患者

2、T37.4，神志清楚，鼻导管吸氧，氧饱和度99%，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，血压110/70mmHg，心率85次/分，律齐，无杂音，腹部引流管3根，引流通畅，切口辅料覆盖，少量渗出，双下肢凹陷性浮肿。生化：总蛋白 35 g/L白蛋白 16.2g/L葡萄糖 20.34mmol/l 钙1.75 mmol/l 磷 0.68 mmol/l C反应蛋白 195.80mg/l 血常规：WBC 8.7*109/L N%89.4 LY 0.6*109/L Rbc 2.46 *1012/L Hb74 g/L Hct 23.7%。转科诊断： 弥漫性腹膜炎，腹痛待查，糖尿病，低蛋白血症。既往病史：11年

3、前有肺结核病史，已治愈。有糖尿病病史5-6年，自行注射门冬胰岛素注射液，血糖控制不佳。2年前行胃癌根治术。主要用药史：用药目的起止时间用法用量用药天数抗感染5.29-6.5美罗培南1.0g+NS100ml ivgtt q12h76.1-6.16替考拉宁400mg+NS100ml ivgtt qd156.5-6.7头孢哌酮他唑巴坦2g+NS30ml ivq8h26.7-6.17头孢哌酮舒巴坦2g+NS30ml ivq8h106.17-头孢哌酮舒巴坦1g+NS30ml ivq8h6.8-6.14氟康唑200mg ivgtt qd66.12-奥硝唑0.5g+NS100ml ivgtt bid护肝治疗

4、6.2-异甘草酸镁200mg+5%GS ivgtt qd对症支持6.2-6.7白蛋白10g ivgtt bid56.2-6.7呋塞米10mg iv bid56.1-6.9654-2 10mg+氯诺昔康8mg+NS100ml ivgtt qd8营养支持6.3-6.950%GS400ml+10%GS250ml+GNS500ml+10%kc50ml+葡萄糖酸钙1g+水溶性维生素2支+脂溶性维生素1支+多种微量元素10ml+甘油磷酸钠10ml+20%中长链脂肪乳250ml+11.4%复方氨基酸750ml ivgtt qd66.9-6.1250%GS400ml+10%GS250ml+GNS500ml+1

5、0%kc40ml+10%Nacl 20ml+葡萄糖酸钙1g+水溶性维生素2支+脂溶性维生素1支+多种微量元素10ml+甘油磷酸钠10ml+20%中长链脂肪乳250ml+11.4%复方氨基酸750ml +胰岛素72uivgtt qd36.12-GNS500ml+复合维生素12种1支+Kcl1.5g ivgtt qd6.12-6.16复方氨基酸18AA-250ml+丙氨酰谷氨酰胺 ivgtt 10g qd6.16-复方氨基酸18AA-250ml +10%kc7ml ivgtt qd6.12-5%GS400ml +50%GS100ml+Kcl 1.5g+RI 18u ivgtt qd6.12-20%

6、中长链脂肪乳250ml ivgtt qd抑酸6.2-6.12奥美拉唑40mg iv bid106.12-6.17NS100ml+泮托拉唑钠40mg ivgttbid5辅助检查：6.1CT提示：1.左肺上叶纤维钙化灶 2.两侧胸腔积液，两肺下叶部分萎限3.腹腔大量积液，少量积气。6.1痰培养：正常菌群菌生长6.2尿培养：真菌培养两天未生长6.4穿刺液：鲍曼不动杆菌。头孢哌酮/舒巴坦耐药，泛耐药菌。生化和血常规检查日期Tb g/lAlbg/lPAmg/lRBPmg/lASTu/lALTu/lCRPmg/l5.293516.212823.34014.4195.86.243.423.962.420.2

7、025.516.776.96.551.731.772.429.4127.076.96.66.858.236.420.26.1054.831.376.426.0249.5202.26.1353.929.2130.221.279.5152. 734.46.1652.228.123.2日期WBC（*109/l）N（%）LY（*109/l）RBC（*1012/l）Hb（g/l）HCT（%）5.298.789.40.62.467423.76.210.7283.11.082.4977236.513.2584.90.882.527823.56.611.5683.70.862.367322.36.812.19

8、76.31.253.09227.76.1012.579.21.92.958727.76.1310.1781.52.998928.26.166.971. 21.52.888227电解质检查：日期K+Na+Ga2+Cl-P3+Mg2+5.294.61401.751020.680.916.23.01341.7940.530.856.53.51341.94900.470.86.84.61332.0926.104.1132.01.9950.80.686.133.71361.93970.620.756.163.21391.7998最高体温表日期6.16.26.36.46.56.66.76.86.96.10

9、体温（）38.237.637.837.037.837.236.436.636.837.8日期6.116.126.136.146.156.16体温（）373737.43736.836.8血糖监测记录表日期6.36.46.56.66.76.86.96.106.116.12平均血糖值(mmol/l)12.511.911.914.316.414.711.69.99.3311.5药物治疗日志2013.6.1(D1)患者今日由ICU转入我科，系“剖腹探查+腹腔引流术”后第四日，腹部引流管3根，引流通畅，切口辅料覆盖，少量渗出，双下肢凹陷性浮肿。患者一般情况欠佳，诉腹部疼痛，呃逆，伴呕吐，大汗。自一侧引流管

10、抽出100ml黄色脓性液体后呃逆有所好转。2013.6.2(D2)系“剖腹探查+腹腔引流术”后第五日，患者一般情况欠佳，诉呃逆，伴呕吐，余无明显不适主诉。2013.6.3(D3)患者一般情况欠佳，仍诉呃逆，余无明显不适主诉。右肝下、盆底引流量较少，而腹腔大量积液，因此考虑引流管引流不畅，今日拔除两管，予以双腔胃管替代引流。右腹腔引流管生理盐水负压持续吸引引流。患者营养不良，今日请会诊给予TPN营养支持，血糖控制不佳，最高25mmol/l。CT提示：1.左肺上叶纤维钙化灶 2.两侧胸腔积液，两肺下叶部分萎限3.腹腔大量积液，少量积气。2013.6.4(D4)患者一般情况欠佳，呃逆症状仍然存在，余

11、无明显不适主诉。但血糖控制不佳，最高21mmol/l。2013.6.6(D6)患者一般情况欠佳，诉呃逆，余无明显不适主诉。引流管未见明显液体引出；胃肠减压引流出褐色胃液450ml。患者引流液细菌培养及鉴定显示，泛耐药鲍曼不动杆菌，予以接触隔离。血糖控制不佳，最高18.5mmol/l，最低2.8 mmol/l。穿刺液细菌培养：鲍曼不动杆菌。头孢哌酮/舒巴坦耐药，泛耐药菌。2013.6.7(D7)患者仍诉呃逆。血红蛋白 73g/L,今日予以输RHD(+)O型悬浮红细胞2u。血糖控制不佳，最高28.1mmol/l2013.6.8(D8)今日随杜敏主治医师查房，患者一般情况欠佳，诉呃逆，余无明显不适主

12、诉。引流管未见明显液体引出；胃肠减压引流出褐色胃液450ml。血糖控制不佳最高26.2mmol/l。伤口化脓性感染，予以双氧水冲洗。2013.6.9(D9)患者精神尚可，仍诉呃逆，伴呕吐。伤口愈合差。血糖控制不佳，请秦主任会诊，调整TPN配方,TPN中加入胰岛素72u，补钠7.5g。辅助检查：胸片示：1.左上肺型肺结核（纤维、增殖灶）2.右侧胸膜增厚3.腹部立卧位片未见明显消化道梗阻及穿孔征象。2013.6.12(D12)今日患者一般情况较前好转，无明显不适主诉,无呃逆。右侧腹腔冲洗引流出液体150ml，胃肠减压引流出液体150ml。查体：神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，

13、双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿罗音，心律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹部无明显压痛、反跳痛，双下肢无明显浮肿。患者腹部切口下段感染，加强冲洗、引流对症处理。今日试饮水无不适。予停TPN营养治疗改单瓶输注肠外营养。2013.6.14（D13）患者今日一般情况好转。昨夜诉咳白痰，量多。昨日胃肠减压0ml。今早查房拔除胃肠减压管。早上进食米汤无不适。伤口愈合差，继续予双氧水冲洗及浸有碘伏的纱布覆盖。2013.6.17（D17）患者今日一般情况好转。无发烧、咳痰，无咳嗽。进食鱼汤、混沌等无不适。切口愈合差，予换药，予双氧水冲洗切口。切口分泌物培养结果：弗劳地氏枸橼酸杆菌。对头孢哌酮/舒巴坦

14、敏感。2013.6.18(D18）患者今日一般情况好，早上进食适量混沌。切口感染有所好转，用双氧水冲洗时有疼痛感，可见新生的肉芽组织。讨论问题：1. 是否需要给予患者TPN营养支持？2. 该患者在行TPN时使用胰岛素泵，但血糖控制不好的原因是什么？3. 患者低血磷的原因可能是什么？附血糖表日期血糖值胰岛素（ml/h）TPN6.3（0:20）8.3002:532.8005:302.8006：309.9008:304.1010:305.7012:307.30（13:20）110.5开始（13:00）14:2021610h16:3023.4718:30251220:30251222:3017.89（

15、23：30）10.34TPN停（23:30）6.4（1:30）8.243:3011.245:3014.847:3014.4413:2010.215开始（13:00）14:5014.81522h16:5011.51018:503.0019:204.7020:508.9022:5019.63.0（23:50）213.06.5（0:30）22.4101:3017.4103:3011.445:309.247:3012.449:3018.2511:3021.98TPN停（11：00）13:309.4TPN开始（13:30）15:309.410h17:304.5719:306.0721:307.97（23

16、:30）4.00TPN停（23:30）6.6（1:20）11.518.5516.211.52.8停泵5%GS250ml15.6313.2TPN开始（12:00）17.451917.981124.419.85.86.7（1:30）20.7131714.4138.187:30泵停TPN停（7:30）13.9213:309.2TPN开始(13:30)20.91010h28.11520.815.5514.2414.4TPN停（23:30）6.8（1:00）6.5停泵15.418.212897TPN开始(13:00)20.5817h15.8417.126.21020.16.9（1:30）12.3510.

17、955:308.70TPN停（05:30）14.4113.719.41TPN开始（13:00）11.831511.436.9114.1214.226.10(1:30)11.425.0泵停TPN停（3:30）9.413.511.49.38.0TPN开始（13:00）10.8179.514.21.59.21.06.70.26.11（1:30）60.26.40.25.5泵停TPN停（5:30）10.811.116.14.012.511.67.16.26.12（1:30）7.710.513.20.511.111.90.410.69.59.41112.915.215.516.13（1:30）21518.

18、36.9停泵答案：一、是否需要给予患者TPN营养支持？答：需要分析：（1）对患者进行营养风险筛查：营养状况评分3分，疾病状况评分2分，年龄评分0分。合计5分。患者存在营养风险，需要营养支持。患者5月16日入住肝胆外科后，有大于一周的时间是完全禁食，存在严重的营养不良，必须进行营养支持。（2） 营养支持方式的选择：患者禁食，呃逆时伴有呕吐。有胃肠减压，每日引流出大量液体。不适合经鼻肠或鼻胃管行肠内营养。患者诊断弥漫性腹膜炎，腹腔感染严重，不适合行PEJ。故该患者无法行肠内营养且严重腹腔感染也是肠内营养的禁忌症之一。故肠外营养是该患者唯一的营养支持方式。肠外肠内营养支持指南2008版中提到：围手术

19、期有营养风险或有营养不良的患者，以及由于各种原因导致连续5-10天以上无法经口摄食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（A）。（3） TPN配方的制定：Harris-Benedict公式计算基础代谢率为: BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.00H-6.76A BEE=1300kcal总能量：BEE*活动系数*应激系数=13001.11.25=1788kcal 活动系数：完全卧床1.1腹膜炎1.051.25方法二：肠外肠内营养支持指南2008版/建议的标准配方为热卡25-30Kcal/kg/d,其中30%-40%由脂肪供能。0.15-0.2g/kg/d氮摄入能满足机体需

20、要（热氮比约120:1），并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。TPN配方：总能量： 1800总液量：2270氨基酸量86g糖脂比2:1热氮比：110:1起止日期：6.3-6.9使用天数：7品名剂量品名剂量11.4%复方氨基酸（18AA-）750ml10%葡萄糖酸钙10ml20%中长链脂肪乳剂250ml10%氯化钾50ml50%葡萄糖400ml多种微量元素10ml葡萄糖氯化钠500ml水溶性维生素20ml10%葡萄糖250ml脂溶性维生素10ml胰岛素泵入甘油磷酸钠10ml配方更改：总能量： 1800总液量：2270氨基酸量86g糖脂比2:1热氮比：110:1起止日期：6.9-6.12使用天数：

21、3品名剂量品名剂量11.4%复方氨基酸（18AA-）750ml10%葡萄糖酸钙10ml20%中长链脂肪乳剂250ml10%氯化钾40ml50%葡萄糖400ml多种微量元素10ml葡萄糖氯化钠500ml水溶性维生素20ml10%葡萄糖250ml脂溶性维生素10ml胰岛素72u甘油磷酸钠10ml10%Nacl 30ml二、该患者在行TPN时使用胰岛素泵，但血糖扔控制不好的原因是什么？答：1.跟调整胰岛素泵速度不够合理有关，也可能跟输注速度有关。日期6.36.46.56.66.76.86.96.106.116.12平均血糖值(mmol/l)12.511.911.914.316.414.711.69.

22、99.3311.5时间（6月3日）血糖值(mmol/l)胰岛素（ml/h）0:208.302:532.805:302.806:309.908:304.1010:305.7012:307.3013:20110.514:2021616:3023.4718:30251220:30251222:3017.8923:3010.34时间(6月9日)血糖值(mmol/l)胰岛素（ml/h）1:308.23:3011.25:3014.87:3014.413:2010.21514:5014.81516:5011.51018:503019:204.7020:508.9022:5019.6323:502136.10日时间血糖值(mmol/l)胰岛素（ml/h）TP