（医学课件）艾滋病知识要点.ppt

1、艾 滋 病,1,概 述,艾滋病：获得性免疫缺陷综合征 (acquired immunodeficiency syndrome，AIDS) 艾滋病病毒：人类免疫缺陷病毒 （human immunodeficiency virus，HIV）,2,概 述,传播途径：性接触、血液、母婴传播 发病机制：病毒侵犯、破坏辅助性T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能严重缺陷，最终并发各种机会性感染和肿瘤 临床特点：发病缓慢，多系统损害，病死率高,3,艾滋病研究史上的重要事件,1981：世界上首例艾滋病病人被报告 1983：分离出艾滋病病毒（法国巴斯德所） 1984：发现艾滋病病毒受体CD4 分子 1986：统一命名

2、为HIV；西非发现HIV-2 1987：发现第一个抗艾滋病药物（AZT） 发现CTL的抗HIV作用 1993：二联治疗（AZT + ddI） 1996：提出HAART；发现HIV辅助受体（CCR5） 1997：提出艾滋病的免疫功能重建 1999：STI 2001：T20；治疗性疫苗研究耐药研究 2005：发现新的变种病毒（致病快、抗药强）,4,病原学,5,单链RNA病毒，逆转录病毒科-慢病毒亚科-人类慢病毒组 球型20面体，直径100120 nm，双层结构 包膜：gp120、gP41 核心：P24包裹两条正链RNA、逆转录酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI, P10) 分为型和型,HI

3、V颗粒,6,7,HIV-1全长9181 bp 两端为长末端重复序列（LTR） 中间有9个开放性读框,HIV基因组,六个调控基因： 反式激活基因（tat） 病毒蛋白调节因子（rev） 病毒感染因子（vif） 负调节子（nef） 病毒蛋白R基因（vpr） U基因和X基因（vpu, vpx）,三个结构基因 ： 群抗原基因（ gag） 多聚酶基因（ pol） 包膜蛋白基因（env）,8,HIV型别及亚型,M群,O群,N群,ABCDEFGHIJK,亚型,HIV-1型,HIV-2型,ABCDEF,亚型,9,HIV外界抵抗力,煮沸可迅速灭活，5610分钟可灭活 室温下液体环境中存活15天，被污染的物品至少3

4、天内有传染性 以下消毒剂37处理10分钟可灭活：70%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏、0.3%过氧化氢 医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的,10,流行病学,11,传染源,AIDS病人和携带者是传染源 病人包括轻症、艾滋病相关综合征、严重的艾滋病病人，以急性感染期传染性最大 病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大 血液、体液（精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等）、器官组织中都含有大量的病毒,12,传播途径,性接触传播：约占7080，男同性恋异性恋(分别为510、70%) 经血传播：静

5、脉注射吸毒；接受血液或血制品；献血员感染的传播；医源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等） 母婴传播：经胎盘、产道及哺乳等,13,进食、昆虫叮咬或共用电话、握手等,不会传播HIV的途径,14,高危人群,性乱者（男同性恋、娼妓与嫖客） 静脉药瘾者 血友病、多次接受输血或血制品者 HIV(+)的性配偶及婴儿 昆明治疗羊角风医院 昆明军海癫痫病医院 昆明羊角风医院,15,流行情况,自1981年美国首次报道，已有200个以上国家和地区发现HIV-1感染者 WHO估计，全球HIV感染者至少8000万人，已有2480万人死亡。新增HIV感染者500万/年、1.6万/天、11例/分钟 非洲、美洲、欧洲多

6、发，亚洲HIV感染者快速增加（已近1000万） 1985年传入我国，流行已进入快速增长期（估计近100万）,16,我国流行情况,截至2006年12月31日，全国累计报告HIV感染者191565例，其中艾滋病病人47713，累计死亡13632人,按联合国艾滋病规划署和WHO推荐的方法估算，中国现有HIV感染者和病人约84万,17,我国艾滋病流行特点,疫情地区差异大 疫情继续呈上升趋势 传播途径仍以吸毒为主，但三种途径并存 发病和死亡持续增加 呈高危人群向普通人群扩散态势 女性感染者比例上升,18,发病机制和病理解剖,19,HIV动态感染过程,吸附 脱衣壳 逆转录 环化 前病毒,整合 转录, 翻译

7、 核心颗粒装配 出芽,20,HIV生活周期,21,HIV的吸附与脱衣壳过程,HIV表面的gp120与CD4分子结合病毒外膜和CD4受体构象改变允许gp120和辅助受体即嗜淋巴细胞受体（CXCR4）及趋化因子受体（CCR5）结合第二个连接使病毒和细胞膜紧密结合，允许gp41和和细胞膜融合区结合 HIV与细胞膜融合HIV核心及RNA进入细胞浆,22,HIV毒株 R5株（低/慢型）、 X4株（高/快型）,根据辅助受体的不同（CCR5、CXCR4）， HIV分为R5和X4毒株，新感染病毒以R5株为主，复制速度慢，病毒量少，称低/慢型，感染一段时间后，病毒转化为X4株为主，复制速度快，病毒量多，称高/快

8、型。 高/快型病毒为合胞体诱导株（SI，病毒培养产生细胞融合），低/慢型病毒为非合胞体诱导株（NSI）。,23,HIV侵犯各种表达CD4分子的细胞,CD4+T淋巴细胞 CD8+T淋巴细胞 B淋巴细胞 郎罕细胞 单核-吞噬细胞 树突状细胞 神经胶质神经元细胞,24,HIV免疫病理,靶细胞（CD4+T细胞）的免疫损伤机制至少有3种： 细胞毒效应：受细胞毒性T细胞（CTL）攻击 细胞凋亡：感染的靶细胞表面表达CD95L（fas抗原），和配体结合后引起靶细胞凋亡 ADCC效应：感染的靶细胞表面表达gp120蛋白，引发机体ADCC免疫反应,25,HIV动力学,26,HIV自然史与临床症状、免疫功能和病毒

9、复制关系,27,临床表现,28,临床分期,急性感染期 无症状感染期 艾滋病前期 艾滋病期,29,1. 急性感染期,感染HIV后6天6周，出现上感样及单核细胞增多症样表现 感染后24周，逐渐出现HIV抗体，期间为“窗口期” 随后血浆病毒载量明显下降，CD4+细胞数量回升（但仍低于感染前水平），而后呈进行性减少 症状的出现、持续时间以及病毒载量与预后相关 平均持续22天，可自行消退,30,2. 无症状感染期,多无任何症状和体征 血浆病毒载量稳定在较低水平（波动很少超过1个对数值或10倍） CD4+细胞数呈进行性减少（降低速度为50100个/L年） 平均持续8年（数月数年）,31,3. 艾滋病前期,

10、持续性全身淋巴结肿大(PGL) 艾滋病相关综合征（ARC） 病毒载量开始上升，CD4+细胞减少速度明显加快,PGL综合征,32,4. 艾滋病期,CD+细胞计数200个/l 或出现一种以上艾滋病指征性疾病： 卡氏肺孢菌肺炎、卡波济肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隐球菌脑膜炎、肠道隐孢子虫病、巨细胞病毒感染、HIV相关性脑病、单纯疱疹病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、结核病、弓形虫脑病、HIV相关性消瘦综合征,33,最常见的艾滋病指征性疾病 最常见的威胁生命的机会性感染 发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促 血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少 典型胸片：肺门周围间质性浸润 病原学诊断：

11、痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌,卡氏肺孢菌肺炎 PCP，Pneumocystis carinii pneumonia,34,与人类疱疹病毒8型有关，多见于男同性恋和双性恋人群 可发生在HIV感染的各个阶段，甚至在CD4+细胞水平较高时 可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结,卡波济肉瘤 KS，Kaposis sarcoma,35,孢子丝菌病,真菌性角膜炎,36,口腔真菌感染,37,疣,带状疱疹,38,尖锐湿疣,39,HPV感染,40,淋巴结核,淋巴瘤,41,恶液质表现,消瘦综合征,42,实验室检查,43,免疫学检测,流式细胞仪测定,44,血清学检测（）,HIV抗体的初筛试验ELISA（酶联免疫试验）

12、,45,血清学检测（）,HIV抗体的确证试验Western blot （免疫印迹试验）,46,血清学检测（）,HIV抗原检测ELISA夹心法,测定p24抗原 敏感性很高（710 pg/ml） 特异性稍差（可有假阳性）,47,分子生物学检测（1）,HIV RNA检测RT-PCR（逆转录-聚合酶链反应）,PCR：高温变性(94)低温退火(55)适温延伸(72)；经2530个循环，成倍数扩增 荧光定量PCR：比常规PCR多一个寡聚核苷酸探针（带一个荧光发光分子和一个荧光淬灭分子） 应用：PCR查PBMCs前病毒DNA；RT-PCR查血浆中的病毒RNA,48,分子生物学检测（2）,淋巴细胞HIV RN

13、A检测Northern印迹杂交(Northern blot),原理： RNA片段经电泳分离，从凝胶中转移到硝酸纤维素滤膜，再用探针杂交,49,分子生物学检测（3）,HIV变异株检测Sanger测序法,原理：核酸扩增时，核苷酸在某一固定点开始，随机在某一特定的碱基处终止，产生A、T、C、G四组不同长度的一系列核苷酸，通过在尿素变性的PAGE胶上电泳，获得DNA序列,50,诊 断,51,诊断依据,流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史；输入未经HIV抗体检测的血液和血制品史；HIV抗体阳性所生的子女；其它（如职业暴露或医源性感染史）。 临床表现：高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌

14、食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现；颈、腋及枕部淋巴结肿大；肝脾肿大，可考虑急性HIV感染。感染进入无症状期多无任何表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等。 实验室检查：HIV抗体阳性，并经确证试验确认；血浆HIV RNA阳性；CD4+T淋巴细胞数明显减少。,52,预 后,53,影响预后的因素,感染的HIV型别及亚型：HIV-1较HIV-2临床进展快 并发的机会性感染：同时合并卡波济肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者预后差 抗逆转录病毒治疗： 治疗改变了艾滋病进程 未治疗者的四种结局： 典型、快速进展型、长期无进展型、长期存活型,54,HIV

15、感染的四种转归,典型 (70%80%)：510年进展为艾滋病 快速进展型(10%15%)：23年 长期存活型 (极少)：进展到艾滋病期后能稳定较长一段时间 长期无进展型 (500/mm3，病毒载量103拷贝/ml,55,治 疗,56,治疗原则,健康的生活方式和营养作基础 合理应用抗病毒药物 正确使用抗机会性感染和肿瘤药物 辅以适当的支持、对症治疗 最终目标：提高生存质量和生存期,57,早期抗病毒治疗的益处,及早控制病毒复制和变异，明显降低体内病毒载量 防止免疫损伤的进展；有利于维持或重建正常的免疫功能 推迟AIDS的发展，从而延长寿命 减少由于复制过程中病毒选择生长而产生耐药突变株的危险,58

16、,早期抗病毒治疗潜在的危险,由于药物的毒副作用和服药带来的不便，影响生活质量 早期发生耐药现象，并导致将来用药受限 尚不清楚长期用药的毒副作用 尚不清楚长期用药对免疫功能的影响 药价昂贵长期用药不胜负荷,59,抗病毒治疗药物,核苷类逆转录酶抑制剂 （NRTI） 非核苷类逆转录酶抑制剂 （NNRTI） 蛋白酶抑制剂 （PI）,60,61,核苷类逆转录酶抑制剂,62,非核苷类逆转录酶抑制剂,63,蛋白酶抑制剂,64,联合方案,高效抗逆转录病毒治疗（HAART，哈特）： 1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法 优点：药物分布广、达

17、到靶细胞； 起协同作用，持续抑制病毒复制； 延缓或阻断HIV变异产生耐药性 常用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂 + 1种非核苷类逆转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂） 一线方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP,65,何时开始抗病毒治疗？,注：结合2004年10月29日美国NIH治疗指南,66,疗效判断,疗效评定指标： CD4+T细胞计数、病毒载量 随访时间：开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次，以后每3个月一次 有效指标：治疗48周后，CD4+T细胞数增加50个/mm3，以后每年增加50100个/mm3；病毒载量降低90%以上 部分有效：未达到充分的

18、病毒抑制，但CD4+T细胞数动态上升,67,何时需要改变治疗方案？,感染者使用的不是最佳治疗方案 HAART治疗一段时间，病毒载量回升到400拷贝/ml；或CD4+细胞数量继续下降；或患者临床进展 HAART治疗开始以来，血浆病毒持续高水平 严重的毒副作用难以坚持治疗,68,免疫重建,即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复或接近正常 具体措施： 免疫增强剂（如-干扰素）或基因重组IL-2、IL-7 丙种球蛋白 胸腺激素或移植，或T细胞体外扩增后回输 降低HIV毒力（基因修饰改变病毒或细胞受体结构） 疫苗刺激免疫应答 中药治疗,69,治疗机会性感染和肿瘤,卡氏肺孢菌肺炎：戊烷脒、复方新诺明 其

19、他真菌感染（念珠菌/隐球菌）：多烯类、吡咯类（咪唑类/三唑类）、棘白霉素类（卡泊芬净）、氟胞嘧啶、中草药类 病毒感染（HSV/CMV/EBV）：阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦 弓形虫病：螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素、复方新诺明 隐孢子虫病：螺旋霉素 结核菌感染：异烟肼、利福平、比嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇联合 鸟型分枝杆菌感染：氨苯砜、阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇 卡波济肉瘤：长春新硷、博来霉素和阿霉素联合（可再加干扰素）,70,预防性治疗,预防结核：HIV感染而结核菌素皮试阳性，服INH四周 预防卡氏肺孢菌肺炎： CD4+细胞200个/mm3，采用戊烷脒雾化、或口服复方新诺明 被污染针头刺伤或实验室意外：2小时内服康卞韦或d4T+DDI（疗程46周）,71,免疫重建综合征,定义：因免疫恢复或重建，导致炎症反应增强，由此暴露隐伏感染，引起相应的疾病 临床表现：如发热、淋巴结肿大、肺和中枢神经系统受累。潜在有结核分枝杆菌感染者，可发展为有症状的结核病 处理：对症处理，重点是发现和治疗可能出现的机会性感染,72,预 防,73,管理传染源,发现HIV感染者，按乙类传染病报告当地CDC 高危人群普查HIV感染 隔离治疗病人 监控无症状HIV感染者 加强国境检疫,74,切断传播途