肠内与肠外营养

1、重症患者的肠内与肠外营养,民权县中医院重症医学科 牛源,ICU医师的两难选择,内容提要,基本概念 重症患者营养支持治疗现状 重症患者肠内肠外营养治疗的抉择 未来发展趋势及最新的研究进展,减少应激状态下机体的自身消耗； 预防或纠正营养不良； 保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官) 。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。,营养支持目的,肠外营养,肠内营养,临床营养,肠内营养制剂,* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油

2、、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。,肠内营养制剂与自配营养剂比较：,配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。 低渗透压，可不含乳糖。(国人60%乳糖不耐受) 粘稠度低，不易堵管。 调制简单，不易污染。 避免调制上出现差错 减少护理者的操作时间,肠内营养管饲途径：,鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。,肠外营养,肠外营养输注途径（中心静脉、外周） 肠外营养配方 肠外营养并发症,营养物质的需要与分类,1.能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础；3.各种元素：各种电解质、微量元素。,肠外营养支持基本配方,维生素与微量元素应作为重症病人营养支

3、持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。,肠外营养(TPN)并发症分类 置管并发症 感染并发症 代谢并发症 脏器并发症 其他,与置管有关的并发症 空气栓塞 导管栓子形成 导管头端异位 大血管心脏穿透 静脉炎,血栓形成和栓塞 气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿 穿刺部位的副损伤 心律失常,感染并发症 局部感染 容易发现，处理简单 全身感染 比较严重，应及时处理,代谢并发症 糖： 高血糖高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖 氨基酸： 血浆AA谱不平衡 高氨血症 脂肪： EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载 电解质：低钾、磷、镁血症等 微量元素：缺乏 维生素：缺乏,脏器并发症 一类

4、主要以器官系统功能损害为特征的并发症 淤胆和肝胆功能异常 肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位） 代谢性骨病 免疫系统功能抑制,代谢性骨病 偶见于3个月以上TPN病人，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折,再灌食综合症 （Refeeding Syndrom） 指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可导致死亡。,原因 低磷血症 水钠储留 钾镁等其他电解质缺乏 缺乏维生素，特别是硫胺素 与糖及高容量TPN有关：高渗脱水、高钠血症、肾前性氮质血症 “管饲综合症”,重症患者营养支持治疗现状,地球人都知道的.,If the

5、gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 如果肠道功能,使用肠道!如果可以有效地使用肠内营养,危重病人将可以得救。,If the gut function, use the gut !,肠内营养被忽视，单纯肠外营养不能解决重危病人营养不良。肠外营养应用的局限-完全肠内营养的困难,两难的处境：We are here!,ZM Jiang et al. Chinese Journal of Clinical Nut

6、rition 2006;14(4):263,Malnutrition,Nutritional risk,46.8%,43%,37.9%,37.8%,29.2%,42%,GI,Resp.,Nephro,Neuro.,General Sug.,Thracic Sug.,27%,30%,21%,11%,12%,15%,中国 11个大城市医院 5303住院患者 的营养状况调查,我国住院患者营养不良发生率,重症患者的营养不良发生率更高,43% - 88% 的ICU患者有营养障碍 营养不良与预后明显相关,Giner et al, 1996; Barr et al, 2004,肠内耐受差 重症患者营养不良的

7、主要原因之一,Early EN in China72小时内仅30%左右能开始肠内营养,TEN,TEN,TEN,0%,20%,40%,60%,80%,100%,24小时内,48小时内,72小时内,TEN,PN+EN,TPN,无,None,None,None,TPN,TPN,TPN,PN+EN,PN+EN,PN+EN,单纯肠内营养提供热卡无法达到目标量（3天内30-90%，3-7天 60-90%）,ICU days,Villet. Clinical Nutrition (2005) 24, 502509,热卡的不足导致感染的增加,热卡的不足导致死亡的增加,Villet et al, Clin Nu

8、tr 24:502 (2005),累积能量不足与并发症的发生,重症患者营养支持现状,重症患者的营养不良发生率更高 肠内营养耐受性差 早期肠内营养开始晚，热卡不足 累积能量供给不足，并发症多,重症患者肠内肠外营养治疗的指南及抉择,中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见,推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 推荐意见：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。 推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适

9、当的增加（30-35 kcal/kgday）。,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。 主要指征 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养支持是合并有肠功能障碍病人治疗的重要组成部分。 胃肠道仅能接受部分的营养物

10、质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见,争议,肠外营养指征 肠内营养与肠外营养结合的观点,Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37, No.5 全文发布,推 荐 意 见,开始肠道喂养

11、,现在,疾病严重程度,不适用于危重病,开始喂养前，应对以上项目评估,开始肠道喂养,2006年ESPEN指南中提出： 所有3天以上不能经口摄食的病人，均应接受肠内营养，而且应及早开始 2009指南推荐： 肠道喂养应在入室2448hrs开始(C)，并强调逐渐增加喂养量，争取在48-72h 达到喂养目标(E),后者也许是我们应该注意的，时机和充分对于有效性均是重要的保障,开始肠道喂养,关于许多指南中常提及的 营养支持应在 “血流动力学稳定后开始”的概念，2009 指南似乎比其它阐述更为明确：,视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏以维 持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始任何形式

12、的营养治疗的状态,EN耐受性和充分性的监测,应当监测患者对 EN 的耐受性 (1)根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查，排气排便，腹部影像学检查结果确定 (2)应当避免不恰当终止 EN （3）胃残余量 500 mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止 EN （4）在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠 梗阻时间延长。禁食可能会加重肠梗阻。 鼓励实施肠内喂养方案，从而增加提供目标热卡的比例 对于肠内管饲并发的腹泻，应当进一步寻找病因,EN耐受性和充分性的监测,应当对接受EN的患者评估误吸的危险应当采取降低误吸危险的措施，研究显示以下措施能够降低误吸风险： （1）对于所

13、有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30 - 45 （2）对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注 给与EN （3）对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物，如促动力药 （胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级） （4）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级） 每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎的风险（C 级） 染成蓝色的食物以及葡萄糖氧化酶试纸是用于检测是否误吸的标记物， 不应用于ICU（E 级）,肠外营养指征,对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（E 级） 如果入院时存在营养

14、不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级） 如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用 EN，则可在极特殊的情况下进行 PN： 如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级） 术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级） 疗程 5-7天 的 PN 不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程 7天 时才应当开始 PN（B 级）,Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol.

15、37, No.5,Combination with parenteral nutrition should be considered in patients in whom there is an indication for nutritional support and in whom energy needs cannot be met ( 60 % of caloric requirement) via the enteral route, eg in upper GI fistulae (C).,ESPEN Guidelines Enteral Nutrition: Surgery

16、 including Organ Transplantation,国内专家意见,RCT研究证明不能耐受足够EN量的患者添加PN不能获得改善预后效果，而且可能反会增加相关的医疗花费。 另有过度积极实施早期肠内营养的研究显示出增加VAP的发生率。 但近期一项研究也显示，能量负平衡与并发症发生相关，累计能量负平衡达到10,000 kcal，感染与伤口延迟愈合机率明显增加。 以往有些研究在能量与营养供给上显示出不一致的结果，有些研究重视能量供给量而忽略了充足的蛋白质补充，有些注重营养供给却忽略了血糖的控制等问题。 因此，设计管理良好的临床研究是非常重要的。一些专家意见仍认为当EN不能达到低水平（80%

17、目标）的能量与营养需要时，添加PN是应该考虑的，特别是合成代谢期的重症患者,不管如何，应该强调的是添加PN应该是在充分尝试有效的肠道喂养基础上仍不能达到基本需要时再与考虑。如：尝试增加EN供给量、配合促动力药物、采取小肠喂养等手段。对于近期不能实现肠内营养和恢复口服饮食的重症患 者，及时给与PN将减少体内营养与蛋白质的丢失，也将有助于减轻和缩短营养不良的程度和进程，对此，较好质量的临床研究是需要的,肠内营养与肠外营养结合,肠内营养：提供部分营养 刺激肠道相关免疫功能 改善腹腔脏器灌注及功能 维护肠道的机械、生物、化学、免疫屏障 减少静脉营养相关并发症 抑制SIRS 肠外营养：肠道营养不足的补充

18、,肠内与肠外营养的结合,如果患者需要使用PN，则应采取步骤加强其疗效（包括剂量，监测及添加剂的选择）（C 级） 对于所有使用PN的ICU患者，PN的最终剂量应当满足80%的需求（C 级） 最终，随着患者病情稳定，可以逐渐增加PN剂量以达到目标能量需求（E 级） 对于肥胖患者 (BMI 30),PN剂量以及蛋白和热卡摄入量应符合EN推荐意见（D 级）,Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37,肠内与肠外营养的结合,患者入住ICU的第1周内，如果无

19、法实施EN而需要进行PN，则应当使用不含大豆脂肪的肠外营养制剂（D 级） 应当制定治疗方案，以便在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（B 级）血糖目标范围110150 mg/dL可能较为适宜（E 级） ICU内应用PN时，应考虑添加胃肠外谷氨酰胺（C 级）,降低-6脂肪乳剂的比例和增加-3与-9脂肪酸的补充，控制输注量与速度将有助于降低其不良影响,Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37,未来发展趋势及最新的研究进展,未来发展趋势,肠内+肠外

20、营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养 以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和蛋白质的合成通过促合成药物完成。 注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。-3脂肪酸与病人的存活。 通过生长因子的作用提高营养素的效率或效果。生长激素在伤口愈合、短肠综合征的效果。 择期手术前进行营养支持，进行预防性营养支持。如老年人、Crohns病人、吸烟病人。消耗/效益。,2010年美国临床营养周（2.8-2.12),2010年2月812日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）在拉斯维加斯召开了盛大的临床营养周（Clinical Nutritio

21、n Week）。 今年临床营养周的主题为“推进营养支持治疗理论与实践”（Advancing the science and practice of nutrition support therapy），,主要内容,肠外营养（PN）应用研究 肠内营养（EN）应用研究 微量元素应用研究 营养支持的监测,肠外营养（PN）应用研究,PN过程中血糖的控制：前瞻性比较了两种不同的胰岛素注射方法（连续性胰岛素输注CII；在PN液中加入胰岛素IPN）在37例PN支持危重患者中的应用，结果发现CII虽然比IPN能够更快达到目标血糖，但CII组更倾向于发生低血糖和高血糖的不良事件； 将蛋白质和脂肪的补充量由百分比

22、改为按体重计算对儿科PN人群的效果：结果发现将营养素在配比过程中由百分比定量改为g/kg体重定量，大大提高了蛋白和热量在TPN和PPN的提供量。COPE医嘱系统是一种非常有用的工具，可以使儿科PN医嘱标准化，更加精确地提供推荐营养量。 PN在造血干细胞移植患者中的应用：Cheryl Sullivan等以337名造血干细胞移植（HSCT）患者为研究对象，回顾性研究了HSCT患者应用PN支持的风险。结果显示，PN治疗患者比未接受PN治疗的患者有更高的死亡率、住院时间和ICU入住率，营养师处方PN实施后PN使用明显减少。,肠内营养（EN）应用研究,EN在颅脑损伤患者中的应用：Jane Gervasi

23、o等以53名颅脑损伤后用戊巴比妥催眠的患者为研究对象，回顾了EN的疗效并评价了EN耐受性和不良反应的发生率。结果发现86.8%的患者可耐受EN治疗，常见并发症包括胃潴留，水样泻和腹胀。证明戊巴比妥催眠的颅脑损伤患者能够接受并耐受小肠EN支持治疗。 特殊饮食的应用：Laura Brennan等观察了46名慢性肾病（CKD）患者对肾病饮食的依从性及其生化指标和营养摄入情况，结果发现对限钠和钾的依从性要高于对限蛋白和磷的依从性，所有患者血清钾、磷浓度都在可接受范围内，对限制钾和磷的顺应性会对膳食纤维的摄入产生负影响，对VB、叶酸、铁、钙、锌的充足吸收也有影响。因此作者建议，如果CKD患者生化指标在可

24、接受范围内或有营养风险，应该给于更自由和个体化的饮食方案。,微量元素应用研究,Penny L. Allen等回顾了20082009年间69名家庭肠外营养（HPN）患者共120份血样的微量元素（TE）的检查结果，发现在PN应用后6个月（和/或以后每6个月或一年间隔一次）的例行检查中，61%的患者发现异常，并需要个体化TE治疗。个体化剂量和早期监测是目前解决TE异常的唯一途径。 Elizabeth Wall等报告了一例长期HPN治疗的短肠综合征患者铜超载的病例，提示在患者生理或临床无铜缺乏表现时通过PN补充铜时应警惕铜过量。,营养支持的监测,前白蛋白（PAB）和C反应蛋白（CRP）：Cassie Davis等回顾分析了154名患者用PAB和CRP作为EN支持患者营养支持检测指标的可行性，结果发现PAB变化在能量分组和蛋白分组中无统计学差异，与CRP的改变呈负相关（r=-0.544，p0.001）。这些结果表明PAB水平改变是炎症状态变化而不是营养素摄入变化引起的，PAB并非评估营养支持是否充足的敏感标志物。 营养风险筛查（NRS）在儿科的应用：美国的Catherine M. McDonald在1185例患儿中应用NRS，发现NRS评分每增加1分，住院时间相应增加11.7