输血指南及临床应用

1、输血指南及临床应用唐善保,依据,红细胞的作用,携氧 止血 免疫 传导神经递质,红细胞的携氧功能,红细胞的直接止血功能,止血 红细胞可加速早 期血栓的形成,红细胞的间接止血功能,影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。 血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。,红细胞的免疫功能,红细胞主要通过粘附致病原并将其运送到肝脾网状内皮系统， 余下的少数致病原可被红细胞、T、B淋巴细胞及吞噬细胞共同免疫粘附 和杀伤。,红细胞的免疫功能：,1.,红细胞还可能在T,B淋巴细胞特异性免疫反应的调控方面具有重要影响。 红细胞数量巨大，在血液免疫反

2、应中的地位是显而易见的。,1.红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进入到血管内的物质发生作用。 2.病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果 ，一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏，二是病原体进入到红细胞内，红细胞自身被破坏。 3.红细胞携带药物或毒物的功能。,红细胞的其他功能,红细胞血型抗原多样,总则 AABB推荐限制性输血策略 非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L,细则,1.年轻而原来健康的患者Hb 60g/L 2.重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/L 3.出血性休克患者Hb 70g/L 4.机械通气患者Hb 70g/L 5.有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L 6.非手术肿瘤患者

3、Hb 80g/L,细则,1.急性冠脉综合征患者Hb 80g/L 2.病情稳定的患儿Hb 70g/L 3.宫缩乏力产后出血Hb100g/L 4.严重烧伤患者Hb100g/L 5.重度海洋性贫血维持Hb(95105)g/L 原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功,何时使用非限制性输血？,1. 有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短 2. 体位性低血压 3. 心动过速或充血性心衰 4. 乳酸水平增高,红细胞输注的最新原则,个体化 达到安全剂量即可 尽量避免给孕妇输血,急性失血的输血指征,1.血容量减少15%，无需输血 2.血容量减少15%30%，输晶体液或胶体液 3.血容量减少30%4

4、0%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞 4.血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容,重症贫血病人的输血,1. 采用与急性失血相同的输血阈值 2.过度输血增加重症贫血病人的死亡率 3.采用限制性输血策略反而使死亡率更低 4.急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液 5.胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险,血小板输血指南 1.血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献 2.血小板使用量持续增加 3.发展目标：提高疗效、减少副作用,血小板输血指南 1.骨髓衰竭：血小板10109/L时，发生出血的可能性很小 2.急性白血病：血小板降低至10109/L时输注。如果发热38，没有出血，

5、血小板输注阈值可降低至5109/L 3.M3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应20109/L,手术失血对血小板的影响 1.表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板 2.大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏 3.稀释性血小板减少（ 50109/L）是止血异常的最重要的原因,稀释性血小板减少的表现 1.微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续出血 2.流出的血液无凝块或凝块很少 3.流出的血液接近全血成分 4.输注血小板有效,外科手术血小板输血指南,1. 手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置

6、管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应 50109/L 2.重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应 100109/L 3.输注血小板不一定能升高血小板计数,遗传性血小板功能障碍血小板输血指南,1.极少需要输注血小板 2.初次月经可能发生严重出血 3.可以加重已有凝血功能受损患者的出血 4.为了预防同种免疫，过去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫 5.重组a可以预防和治疗此类患者的出血,免疫性血小板减少症血小板输注指南,1.当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板 2.需要大剂量血小板

7、浓缩液才能取得止血效果 3.同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数,血小板输注禁忌症,TTP。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关 肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成,紧急情况下的血小板输注,1.首选ABO同型输注 2.紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异 3.不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也适用于ABO相容的原则 4.有溶血危险，特别是小儿科病例,RhD不相容血小板输注,RhD

8、阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板 对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体,输注血小板注意事项,注意细菌污染的异常颜色或混浊 成人30分钟内输完，儿童2030ml/kg.h 血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏 应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费 输注血小板过敏反应多见,凝血因子稀释或减少的表现,整个创面弥漫性渗血 渗出的血液无凝块或凝块很少 渗出的血液淡红色，有形成分较少 输注冷沉淀或血浆有效,一些凝血因子的特性,FFP的应用指征,

9、PT、APTT1.5倍 INR 1.5 20U红细胞，尽早用FFP 需要补充抗凝血酶 创面弥漫性渗血,冷沉淀（血浆中的精华）,含有、 、vWF 含有Slit蛋白、纤维结合蛋白 是浓缩的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 还用于抗感染治疗 治疗剂量812U/次，必要时连续应用,输血抢救指南,失血1000ml，无需输血 失血2000ml，输注红细胞5U 失血3000ml，输注红细胞10U+血浆10U, 如出血不止，可能需要输血小板10U 失血4000ml，输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量 持续增加，需增加血小板及冷沉淀比例,大失血抢救成功指标,Hb维

10、持在100g/L以上 PLT 100109/L 体温正常。输血速度50ml/kg/h时，应使用加温设备 凝血四项正常 Ca 1.13mmol/L,World Blood Donor Day （14 June）,2014年世界献血者日关注点是： “安全血液挽救母亲生命”,残酷的现实,全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩相关并发症 分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因 所有病例均发生在发展中国家,妊娠期血液生理,血容量增加，血液稀释，有利于胎盘灌注 红细胞生成素分泌增多 每日需铁3.6mg，85%100%的孕妇缺铁，可出现继发性血小板增多 60%95%的孕妇叶酸缺乏 凝血因子有不同程度升

11、高，活性升高尤为明显,妊娠期母体血液生理变化,PT、APTT轻度缩短，TT无明显变化 血浆纤溶活性明显降低，分娩时处于被抑制状态 血小板变化不大 胎盘娩出后纤溶活性迅速增高,妊娠期输血风险,被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应 输血相关急性肺损伤（TRALI） 可能发生输血后HDFN、流产、死胎 感染细菌、病毒,慢性贫血孕妇,应查明贫血原因 只要能采用替代手段，就不要输血 不主张使用EPO 重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进行抗体筛查试验 重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠,产科出血特点,大量急骤出血 隐性出血、显性出血 产妇对出血

12、的耐受性较强 子宫内容物富含促凝物质，极易诱发DIC，子宫排空后可迅速缓解 大失血容易导致肾衰,产后出血原因,70%是宫缩乏力 10%是软产道损伤 10%是胎盘滞留 1%是凝血功能障碍 其他 输血治疗从来都只是辅助手段，止血才是最重要的,对失血的估计,目测法很不准确，经常低估 如果收缩压下降，失血量1000ml Hb测定 综合判断 凝血功能及D-二聚体的动态测定,产妇输血原则,AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L 宫缩乏力产后出血Hb100g/L 大出血产妇Hb100g/L,血小板输血指南,剖宫产术，血小板 50109/L 大失血手术，血小板 1001

13、09/L,紧急情况下的血小板输注,首选ABO同型输注 可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异 O型血小板及AB型血小板可以用于四种血型的孕产妇 不必考虑RhD血型,Rh免疫球蛋白（抗D抗体,RhD阳性血小板输给RhD阴性的育龄妇女，应使用抗D抗体，剂量为250IU，皮下注射，可以在6周内输注5个成人治疗量的RhD阳性血小板 RhD阴性育龄妇女在分娩、流产后72hr内应注射抗D抗体 孕晚期应谨慎使用抗D抗体,失血对孕产妇凝血因子的影响,水有强烈的促凝作用 胎膜已破、宫缩过强、胎盘早剥、前置胎盘、子宫钳刮术、羊水穿刺术、剖宫产等使羊水进入母体血液 激活外源性凝血系统，消

14、耗及降解大量血小板及凝血因子 迅速激活纤溶系统，大量纤维蛋白原降解血液迅速转入低凝或不凝状态,羊水栓塞的临床表现,突发性呼吸困难、胸痛、抽搐，大部分病例并无明显的前驱症状 创面弥漫性渗血 不易控制的阴道出血 流出的血液凝块很少或干脆无凝块,羊水栓塞的输血治疗,一手肝素，一手凝血因子制品和血小板 凝血因子制品：新鲜血浆、冷沉淀 冷沉淀的首剂量：12U 注意补充AT- 出现凝集倾向时，肝素应见好就收 如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血应在强有力的输血支持下果断切除子宫,病例1,孕3个多月在县医院引产 只检查了ABO血型系统，为O型血 术前没有常规备血 术中发生大出血后才做“输血前三项”，半小时后

15、鉴定为Rh阴性血，转院，1小时后到达某大医院 到达该院后因为无血遭推诿，过了2小时才开始抢救 又过了1个多小时才与血液中心联系血源 直到大出血发生后8小时才等来血源，然而已无力回天。,对该案分析,RhD血型是常规检查项目，但紧急抢救时可除外 RhD阴性患者紧急抢救时可以用阳性血 应做子宫切除术 医院应有紧急用血预案,病例2,产妇，32岁，孕3产1流2 停经28周，死胎 引产后1小时阴道流血，开始流出的血液有凝块，1小时后血不凝，失血3000ml后才开始输血，输注红细胞3.5U、血浆500ml、新鲜全血200ml，仍流血不止 患者家属拒绝子宫切除术，转院死亡,病例3,产妇，32岁，孕4产2流1，

16、停经39周 产时失血300ml，产后50分钟才观察到阴道大量流血，约1500ml BP50/30mmHg，血库无血，保守治疗无效，持续失血2小时后才紧急调血，BP下降至20/0mmHg 输注红细胞4.5U，血浆550ml，冷沉淀8U，无效，失血4小时后死亡,病例4,产妇，38岁，孕4产1流2，本次停经41周 催产分娩一活女婴，产时阴道流血400ml 产后40分钟流血1000ml，血压80/ 60 产后70分钟流血2000ml，血压持续下降，立即行子宫全切术，手术刚开始呼吸心跳骤停，抢救后继续手术 累计失血3000ml，术后一直呼之不应，对光反射不敏感 术中输血情况：红细胞19.5U 血浆1700ml 1个治疗量机采血小板 冷沉淀6U 纤维蛋白原1g,病例4,病情无好转，小便只有200ml，转院 转院首次病程记录：昏迷，无自主呼吸，对光反射消失，全身大片青紫，会阴侧切处活动性流血 转院后反复输注红细胞、血浆、冷沉淀 直至血小板3109/L，才申请一袋