痴呆防治的最新进展.ppt

1、痴呆防治的新进展,-老年心理健康：重在社会参与，贵在终身学习,一、痴呆的流行病学及防治现状 二、痴呆的危险因素及相关因素 三、痴呆的优化治疗和照护 四、痴呆的预防,人口老龄化:是指总人口中因年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态。国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。,我国自2000年开始进入老龄化社会,中国60岁以上人口数,战略目标：积极老龄化、健康老龄化,特点：高龄化 失能化（19%） 空巢化（50%） 慢病化（70%，其中50%以上合并2种慢性疾病）,攀枝花市60岁以上人

2、口数为19.3万，占全市总人口数的15.7% 东区60岁以上人口数为5.6万，占总人口数的17.8%,一、痴呆的流行病学及防治现状,流行病学调查：全世界范围内，3500万人受AD的影响，这一疾病也是美国6大致死病因之一，预计造成的经济负担从2012年的2000亿美元上升至2050年1.1兆美元。（生命科学研究快报2014-10-12）,我国65岁以上老年人痴呆的患病率是5.14%，AD患病率为3.21%，VaD患病率1.50%。AD患病率75岁以上达8.26%，80岁以上高达11.4%，在85岁以上，可高达20%30%。其中农村地区AD患病率明显高于城市（4.25%对2.44%）（中国医学论坛

3、报）2010年，我国痴呆患者的人数已经达到1000万。目前中国老年人群AD患病人口已经超过600万，预计到2050年患病人口将超过2000万，是世界上AD患病人口最多、增长速度最快的地区。 估计到2040年，全球AD患者将超过8000万。,我国13.3%家属会带老年人看病，2.2%AD患者能得到正确的治疗。,2013年 我国注册精神科医师只有2.05万人，护士3万人。平均10万人中有1.5名精神科医生、2.2名护士，而世界平均水平是4名精神科医生、13名护士。,目前，专业从事老年精神科的专业卫生人员约400人,痴呆的流行病学及防治现状,痴呆医疗和照护的专业资源十分有限。 通过各种方式，向各类痴

4、呆患者的照料人员传播有关痴呆医护的常识，有助于提高痴呆照护的水平，改善痴呆患者的生活质量，同时也能减轻照护者的负担。,二、AD的危险因素及相关因素,年龄 遗传(21号染色体上的APP基因突变或14号染色体PSI基因突变) 抑郁（抑郁老年人患痴呆者是无抑郁者的1.5倍） 文化程度,女性 血管性因素和相关疾病 慢性低灌注（3D动脉自旋标记成像；低灌注-神经元和胶质细胞氧糖供应不足-ATP生成减少、胶质细胞活化和氧化应激-神经元损伤）中国临床神经科学2014-8 高血压、代谢综合征、高脂血症、动脉粥样硬化,二、AD的危险因素及相关因素,儿童期因素与AD相关： 胎儿体重偏低、社会环境不佳、11岁前失去

5、父母等因素会增加其日后患AD的风险。 血压与AD的关系： （高血压患者在患有AD前，血压会有下降期，因此老年高血压患者控制血压时，当血压降至75-80mmHg时要尤其注意。）,AAIC2014 80岁后新发高血压可降低痴呆风险？,二、AD的危险因素及相关因素,.哮喘 一项近期发表的以人群为基础的纵向研究表明，哮喘患者，尤其是年龄较大的人群，痴呆风险增加。（J Epidemiol Community Health 2014 Sep 30） .病毒感染 单纯疱疹病毒或可增加患AD的风险（Alzheimers dement 2014 Oct 7）,.睡眠： 包括睡眠呼吸暂停及失眠在内的睡眠紊乱可升高

6、罹患痴呆的风险。睡眠紊乱与痴呆风险升高30%相关；如果个体同时罹患创伤后应激障碍（PTSD），那么风险升高的幅度可达到80%。（AAIC2014）,二、AD的危险因素及相关因素,半数的AD均与七项人为可控的危险因素相关。（AAGP2014） 抑郁 糖尿病 吸烟 中年肥胖 中年高血压 低受教育年限 缺乏锻炼,AD的病理生理改变,2011年美国国家老化研究所（NIA）和AD协会（AA）推荐了新的AD诊断标准，明确提出AD是一个连续的过程，包括痴呆前阶段和痴呆阶段，痴呆前阶段又分为轻度认知障碍期（MCI）和轻度认知障碍前期（pre-MCI期）。 MCI期指出现记忆障碍但不影响日常生活能力，同时伴随不

7、同程度的神经病理改变；pre-MCI期，也称为临床前期，指没有临床表现或临床症状极其轻微但已出现神经病理改变。AD的病理改变可用生物标志物来监测。中国医学论坛报 2014-6,AD的病理生理改变：淀粉样蛋白沉积和神经退行性变,AD新的“罪犯蛋白” 1. -淀粉样蛋白 2.tau蛋白 3.TDP-43蛋白（与生前认知衰退及海马/皮质萎缩呈强相关）TDP-43在AD的神经退行性病程中扮演着关键角色（AAIC2014）； 反映神经退行性变的标志物包括脑功能降低表现为18氟-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）摄入减少和功能磁共振（fMRI）显示的静息网络连接性下降、T1结构MRI显示的脑萎缩及CSF的总

8、tau和磷酸化tau（p-tau）浓度增加。 AD的生物标志物是目前AD研究的热点，生物标志物在AD（特别是MCI和pre-MCI期）的诊断中具一定临床意义。NIA-AA诊断标准引入了CSF和影像学标志物，并将这些生物标志物分为两类：其一为脑A沉积的标志物，脑脊液A42降低和PETA显像；其二为神经元损伤的生物标志物，包括脑脊液tau蛋白升高、FDGPET显示颞顶叶皮质葡萄糖代谢下降和结构MRI显示颞叶基底部、内侧或外侧萎缩、顶叶内侧皮质萎缩。中国医学论坛报201406,三、痴呆的优化治疗和照护,目前尚未接受抗精神病药物治疗患者的管理路径,目前已经开始抗精神病药物治疗患者的管理路径,痴呆患者通

9、常都会出现精神行为症状（BPSD），很多人在接受着有风险的抗精神病药物治疗。但是，在用处方药物治疗前还是有不少简单的方法可能预防这些症状的出现。 本指南列出了积极预防精神行为症状可采取的关键步骤。 病史回顾 全面的病史回顾对于发现任何影响患者生活质量、健康状况或其他症状的一般健康问题是最基本的。尤其是，疼痛可以是引起激越和攻击的主要诱因，感染（如尿路感染）可增加BPSD症状类型。其他主要诱因还包括脱水、便秘和营养不良。任何具有临床意义的行为症状都应该记录下来。 每个痴呆患者都应该完成： 病史回顾（包括用药史） 特定的具有临床意义的症状清淡（参见1：预防-临床检查清单） 了解痴呆 所有照护人员都

10、应该认识并了解痴呆患者的需求，包括以患者为中心的照护需求，这一点非常重要。痴呆以不同的方式影响人们，引起各种症状，这就意味着，没有“一个模子的固定”照护策略。 不同类型的痴呆可能也要求不同的治疗方法，这取决于症状和适合该种类型痴呆的药物。,同样重要的是要认识到，就患者而言，精神行为症状并不是“不良行为”。这些症状往往与大脑的化学变化有关，或由社会和环境引发。社会交往和环境的简单调整也许就能奏效。 识别诱发因素和早期征兆 识别精神行为症状出现之前的诱发因素和早期征兆是至关重要的。在大多数情况下，采用简单的方法处理这些早期征象就可以完全避免症状的出现。需要注意的主要征兆包括： 疼痛、不舒服、营养不

11、良、脱水、无聊感和躯体疾病-这些极为常见，但常常被忽视 紧张、易激惹、情绪紊乱和多疑 痛苦程度增加 早期征兆可能在一天中的某些时候被注意到，这可能代表了某种特定的诱发因素 尽管并非最为常见的诱发因素，然而意识到任何虐待或忽视老人的征兆很重要。 药物治疗 乙酰胆碱酯酶抑制剂（安理申，艾斯能，加兰他敏）及美金刚是被正式批准分别用于治疗轻中度和中重度阿尔茨海默病的药物。有部分证据表明，这两类药物都能延缓BPSD的发生，使用这些药物治疗可能带来治疗的额外获益。,以人为中心的照护 这种照护方法以了解患者的个人经历（包括工作、生活、兴趣爱好、家庭、环境和宗教信仰等）、好恶与观点等为基础。同样重要的是确保患

12、者有人际交往、与他人建立友好关系的机会。要询问的关键问题包括： 患者是否享有尊严。被尊重对待？ 你了解他们的经历、生活方式、文化和喜好吗？ 照护人员是否尝试从痴呆患者的角度去看待问题？ 患者是否有机会与他人建立关系？患者是否有机会与他人建立关系？ 患者是否有激发兴趣和享受的机会？ 患者家属或照护者是否接受过咨询？ 患者的照护计划能否反映其沟通的需求和能力？ 以人为中心的照护方法详见4：密切观察指南。员工接受“以人为中心照护”的培训会很有帮助。,物理环境 考虑到患者的周围环境及其影响是很重要的。需要询问的关键问题包括： 如果患者卧床或必须依赖轮椅，他是否舒适，而且未出现压疮？ 如果电视或广播在播

13、放节目，患者是否能关注而且喜欢其中的节目？ 如果患者有活动能力，他们是否能够独立行走且自由外出？ 患者是否会把所处环境看作家？ 环境中是否有一些摆设帮着他们有在家的感觉？ 辅具是否能帮助患者提高活动自由性和安全性？ 患者是否佩戴适合的眼镜，眼镜是否干净？ 患者的助听器是否已开启并正常工作？ 会不会太热或太冷？ 患者受否饿了？痴呆患者可能会忘了吃东西,密切观察是一个为期四周的主动过程，包括对精神病行为症状诱发因素的持续评估，并作简单的非药物治疗。这并不意味着“只看不做”。很大一部分伴有精神病行为症状的痴呆患者在经过4周没有特殊治疗的情况下症状可得到显著的改善。除非患者有高度风险或引起极度苦恼，密

14、切观察是最安全和最有效的治疗方法。下列清单将为您提供一些可能有助于进一步改善结局的评估及非药物治疗的观点。,医学检查 所有出现BPSD症状的患者均应该接受全面的医学检查。 以患者为中心的照护 处理精神行为症状的第一步是制定简易临床照护计划（5），即基于以患者为中心照护的简单的非药物治疗。其重点在于根据患者需求、能力及兴趣来制定计划。关键要点如下： 照护者了解患者的感受吗？照护计划是否按照患者的观点制定的？ 患者的喜好和意见是什么？ 考虑患者与他人的关系。这些关系是如何得到支持的？ 照护者是否帮助患者建立社交信心并让患者不感到孤独？ 患者如何参与到交谈和照护中？ 如何向他们表现出尊重、热情和接纳

15、？ 患者的恐惧得到识别和处理了吗？ 是否了解他们的生活经历、文化和兴趣？ 他们有感官（如视力或听力）方面的问题吗？ 他们有交流困难吗？ 他们有躯体方面的需求或行动障碍吗？ 照护者考虑用一些办法帮助他们解决知觉或记忆问题吗？ 与照护者或照护工作人员一起制定一套具体的以患者为中心的照护计划和活动方案会极大改变患者状况。,咨询家人 务必于家人或照护者讨论患者的症状和可能的治疗。他们也许能够说明患者症状出现的原因，以及让患者参与活动的方法。 舒缓和创意治疗 尽管尚无充分的证据支持，但是芳香疗法、按摩、以及热毛巾或菜香、梳头或美甲等方法确实可以带来舒缓效果。音乐有助于改善情绪。老歌可以唤起过去美好的回忆

16、。唱歌和跳舞可使人精神焕发。如果照护条件允许，不妨试试这些方法。 简单的非药物治疗 包括： 和患者一起整理其生活经历 经常进行简短交谈（经证实哪怕30秒就有效） 把个别照护作为一种积极社交的机会。 睡眠卫生 应考虑 减少午睡及白天打瞌睡的时间 增加日间活动量 对睡眠持续时间有现实的预期,当出现轻中度精神行为症状时，应填写下表。同时应结合4：密切观察指南进行医学检查。,如果通过密切观察，患者的精神行为症状仍未得到改善，有必要尝试为患者制定个体化的特殊干预措施。请依照临床照护计划（8），使用特殊干预措施指南（7）来完成下列临床检查清单。,如果在密切观察之后症状仍然存在，应给予特殊干预措施。建议在药

17、物治疗之前先尝试进行社会心理干预。 医学检查 所有表现出BPSD症状的患者均应接受全面的医学检查。 社会心理干预 对以患者为中心的照护来说，社会心理干预是（较之前在密切观察阶段列出的那些方法）更个体化、更系统的方法。 制定特殊干预照护计划（8）应遵循下列步骤： 进行躯体及精神检查包括6：临床检查清单 考虑以患者为中心照护的各个方面（参阅4：密切观察指南） 向患者家人或照护者咨询，寻找最佳方法 规划特殊干预措施（下列简易方法均证明有效，并且可以在医生的指导下由照护者完成） 要考虑照护者是否需要接受特殊的痴呆培训（对照护者进行以患者为中心的照护培训可减少抗精神病药物使用并改善激越） 增进社会交往

18、简短的社会心理治疗有助于促使患者参与到他们感兴趣和感觉愉悦的活动中。通常包括每日10-30分钟的一对一交谈，或是根据患者的兴趣、爱好、经历和能力，以及来自照护者和/或家人的反馈而开展活动。,促进积极活动和锻炼 证据表明锻炼和愉悦的事件可改善躯体功能、认知和情绪。部分方法如下： 运动-轻柔伸展、力量训练、平衡与耐力 愉快的活动-理解患者的喜好和兴趣，引发他们参加锻炼或活动 解决问题-询问患者的意见，以使他们更享受锻炼活动，或锻炼活动更有效。 个体化活动 制定适合患者并且能与照护者一起完成的开心活动项目单。例如： 翻看老照片或图片 玩游戏或猜谜、拼图 制作剪贴薄或简单的手工 散步 专业的社会心理干

19、预 证据表明临床心理学家或心理健康专业人员进行的特殊干预措施具有较好的效果。包括采用前因行为后果（ABC）方法来制定个体化干预计划。这些方法是有效的，但是需要转诊至专业人员。,药物治疗 如果对症，可尝试下列药物治疗（根据6：临床症状清单）。 抑郁 针对痴呆患者抑郁症状目前仍没有有效的药物治疗。证据表明正性事件和锻炼对轻中度抑郁有效，重度抑郁适宜采用药物治疗。西酞普兰10mg/d（最高20mg/d）美国医学会杂志2014.02* 睡眠障碍 当睡眠障碍为主要问题，并且睡眠卫生措施无效，使用催眠药如佐匹克隆（3.75mg/d,最高7.5mg/d）或唑吡坦（5mg/d）的短期治疗（4周）可能有效。然而

20、，这些治疗仅有个案临床经验的支持。* 服用苯二氮卓类药物治疗失眠或焦虑可能增加罹患阿尔茨海默病（AD）的风险。这项涉及近9000例老年患者的病例对照研究显示，在过去5年内曾使用苯二氮卓类药物的患者，其AD风险可增加43%-51%。（BMJ 2014 Sep 9）,激越、攻击和精神病性症状 当所有其他特殊干预未取得疗效，并且症状导致极大困扰或风险时，可试用针对精神行为症状的药物治疗。尽管非抗精神病药物更安全，但仅有初步证据表明其有效。 镇痛剂 根据疼痛评估，扑热息痛1g（最多每日4次）* 阿尔茨海默病治疗 有证据表明乙酰胆碱酯酶抑制剂（安理申、艾斯能、加兰他敏）和美金刚可能改善激越患者的认知。证

21、据表明乙酰胆碱酯酶抑制剂并不能改善激越。,抗精神病药 利培酮是唯一获得批准用于痴呆患者的抗精神病药物。并且批准的适应症指出，在检查和专家转诊之前，利培酮使用不得超过6周。NICE指南提出了类似原则，但是给定的最长治疗期限为12周。建议在处方给药前评估心血管风险。 初始剂量0.25mg bid 最小治疗剂量0.5mg bid 最大剂量1mg bid* 非常重要的是应低剂量起始，逐渐加至治疗剂量。 注意：如果没有征询专家建议，不应将抗精神病药物用于路易体痴呆（LBD）患者。,其他可选用的抗精神病药物包括奥氮平、阿立哌唑和喹硫平。有关这些药物的证据更加有限。特别应注意的是，证据表明喹硫平对痴呆患者的

22、精神行为症状无效，并且应注意其胆碱能副作用。,抗精神分裂症药物对心脏传导影响分级（英国）英国精神病学研究院指南将抗精神病药物对心脏传导的影响分为4级第一级 无影响（无QTc间期延长），包括氨磺必利和阿立哌唑第二级 低度影响（QTc间期延长小于10毫秒或过量时有严重QTc间期延长），包括氯氮平、氟哌啶醇、奥氮平、利培酮及舒必利第三级 中度影响（指通常剂量QTc间期延长大于10毫秒或有官方建议需要监测心电图），包括氯丙嗪、喹硫平、齐拉西酮和佐替平第四级 严重影响（QTc间期延长小于20毫秒），包括所有抗精神病药物的静脉注射制剂，硫利达嗪、舍吲哚,英国精神病学研究院指南将抗精神病药物对体重增加的影响

23、分为4级,第一级 危险性最高，包括氯氮平和奥氮平 第二级 危险性中高 包括佐替平、硫利达嗪 第三级 危险性中等，包括氯丙嗪、喹硫平、利培酮 第四级 危险性较低，包括氨磺必利、阿立哌唑、氟哌啶醇、三氟拉嗪和齐拉西酮,英国精神病学研究院指南将抗精神病药物对EPS的影响分为5级,第一级的发生概率最高且情况严重，包括氟哌啶醇等高效价的FGAs 第二级的发生概率和严重程度中等，报告氯丙嗪等低效价的第一代抗精神病药物 第三级的发生率和严重程度较低，包括FGAs中的舒必利、硫利达嗪和SGAs中的利培酮和氨磺必利 第四级的发生率和严重程度微弱，包括SGAs中的阿立哌唑、奥氮平和齐拉西酮 第五级则很少引起EPS

24、，包括SGAs中的氯氮平和喹硫平,众所周知，抗精神病药物可能有风险，会产生严重的副作用。对于接受这些药物治疗的患者都应监测副作用和症状变化，这一点极为重要。每一个痴呆患者开始服用抗精神病药物时，就应该填写该监测计划。 抗精神病药物的不良反应 与抗精神病药物相关的最重要的不良反应是帕金森综合征。跌倒、脱水、胸部感染、踝水肿、深静脉血栓/肺部栓塞、心律失常和中风（治疗的最初四周风险最高）。 长期应用抗精神病药物也与死亡率增加相关（通常与肺炎和栓塞事件有关），这种死亡率增加会因过度镇静和脱水有关。 强烈建议每周监测镇静作用、液体摄入量及肺部感染的早期征象。,10.抗精神病药物处方复查指南 所有抗精神

25、病药物处方都应该在第6周和/或12周重新评估。除了非常特殊的情况，默认措施应该是停药。在重新评估处方时应该使用该指南，并用于完成下一页的11：复查表。,停用抗精神病药物 70%患者在停用抗精神病药物时症状不会恶化。 对于那些症状恶化的患者，停药的最初4周是最大的挑战，但通过密切观察，症状通常能得到有效控制，无需重性开始应用抗精神病药物。如果存在下列情况，停药后更可能再次出现精神行为症状： 既往曾因停药导致症状再次出现 患者目前有严重症状,如果患者采用低剂量治疗，直接停药并监测 利培酮 0.5mg 奥氮平 2.5mg 喹硫平 50mg 阿立哌唑 5mg 如果患者采用较高剂量治疗，一个月内逐渐减量

26、 两周剂量减半 全科医生在两周时进行检查 接下来的两周直接停药 至少30%的抗精神病药物处方可以减量或停用，不会引起任何不良反应。,阿尔兹海默病的神经心理学评估,目的：对患者认知功能的客观评价 有助于确立认知障碍的诊断 明确认知障碍的特征 监测认知功能的变化 认知功能：AD8,Mini-cog,MMSE, MoCA 精神行为症状：NPI,GDS 日常和社会功能：ADL,躯体生活自理量表（PSMS）工具性日常生活能力量表（IADL）,四、痴呆的预防,预防的概念： 预防的目的： 预防的策略： 预防的措施：,轻度认知障碍阶段是防治AD的关键时期,目前AD预防已逐渐转向AD前期阶段轻度认知障碍（MCI

27、） MCI是从认知正常到痴呆发病的一个中间阶段，患者有轻度记忆力损害，但日常生活能力基本保留，达不到痴呆诊断标准。 目前，学术界一致认为MCI是AD痴呆前期重要的过渡阶段，MCI患者是AD发病的高危人群，针对MCI开展预防和治疗对于延缓痴呆发病、提高患者生活质量具重要作用。 2014年贾建平教授团队主持的“轻度认知障碍诊断与干预研究”，报告了中国北京、上海、广州、长春、贵阳等7个地区城乡MCI患病率和病因分型。目前我国65岁以上老年人群中MCI患病率为20.8%，其中，血管因素相关MCI最多，占所有MCI的42.0%。依此推算，我国65岁以上老年人约有2400万MCI患者。MCI患病率在农村地区、低教育水平及体力劳动为主的老年人群中增加，随年龄增