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文档简介
1、感染性休克的救护症状:l 感染基础;l T39或不升、畏寒、寒战、皮肤湿冷l 嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减小。初步评估立即通知医生.感染性休克紧急处理:1、 平卧位/低半卧位;2、 保暖或物理降温;3、 吸氧;4、 心电监护;5、 建立静脉通路;6、 心理安慰。保持舒适:1、 保持病室安静、空气清洁;2、 口腔和皮肤救护;3、 保持营养供给;4、 提供心理支持。监测:1、 意识;2、 体温;3、 呼吸、脉搏、血压;4、 24小时及每小时尿量;5、 皮肤黏膜出血、出汗、皮疹;6、 中心静脉压、血气分析。确认有效医嘱并执行:1、 补液抗炎;2、 药物治疗:激素、血管活性药、强心药;3、 维持水电解
2、质及酸碱平衡;4、 积极治疗原发病;5、 必要时做好术前准备。过敏性休克的救护症状|:l 接触药品、食品或物品后;l 突然胸闷、气促、面色苍白或紫绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、血压下降。初步评估立即通知医生过敏性休克监测:1、 意识;2、呼吸;3、心率、心律、脉搏、血压、心电图;4、 尿量;5、 皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。保持舒适:1、 保持病室安静、保持空气清洁;2、 口腔和皮肤清洁;3、 保持营养供给;4、 提供心理支持;5、 告之过敏源,并在住院、门诊病历上作出标志。确认有效医嘱并执行:1、 肾上腺素0.5mg,皮下注射;2、 吸氧;3、 抗过敏药如激素、非那根、葡萄糖酸钙等;
3、4、 呼吸兴奋剂应用;5、 血管活性药应用;6、 纠正酸中毒药物。紧急处理:1、 切断过敏源,如药物过敏者,停药,更换输液器,保留静脉通路;2、 平卧/低半卧位;3、 保暖;4、 心电监护;5、 心理安慰。 低血容量性休克的救护症状:l 面色苍白、表情淡漠l 口渴、肢体湿冷l 脉搏细速、脉压减小、血压下降初步评估低血容量性休克立即通知医生保持舒适:同“感染性休克的救护”监测:1、 意识、生命体征2、 尿量3、 皮肤粘膜出血、出汗、皮肤弹性4、 CVP确认有效医嘱并执行:1、 快速补液,必要时备血、输血2、 药物治疗;扩容剂、血管活性药3、 维持水电解质及酸碱平衡4、 积极处理原发病紧急处理:1
4、、 低半卧位或平卧位、保暖2、 建立静脉通路3、 吸氧4、 心电监护5、 心理安慰 心源性休克的救护症状:l 焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡l 面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速l 尿量30ml/hl 收缩压80mmHg,脉压差5.5mmol/Ll 上行性肌肉乏力l 心电图:T波高尖、P波消失l 严重时心脏停搏ll初步评估高钾血症立即通知医生确认有效医嘱并执行:1、10%葡萄糖酸钙2、5%碳酸氢钠3、25%-50%葡萄糖溶液4、胰岛素5、做好透析治疗的准备6、纠正酸碱失衡监测:1、 生命体征2、 心电图3、 肌力4、 肾功能5、 血电解质6、 血气分析7、 尿量紧急处理:1、 立即停用: 钾制
5、剂(静脉、口服) 保钾利尿剂 库存血 含钾食物2、 建立静脉通道3、 心电监护低钾血症的救护症状:l 血清钾3.5mmol/Ll 全身软弱乏力,甚至出现软瘫或呼吸肌麻痹l 烦躁、嗜睡l 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀l 心电图:T波低平倒置、段下降ll初步评估低钾血症立即通知医生监测:1、 生命体征及意识2、 心电图3、 感知觉,尤其是腹胀、肌力情况4、 血电解质,尤其是血钾5、 血气分析6、 饮食情况7、 尿量确认有效医嘱并执行:1、 静脉补钾(快速补钾时,需监测心电图的变化)2、 需利尿者改用保钾利尿剂3、 纠正酸碱平衡4、 鼓励摄入含钾丰富的食物5、 积极治疗原发病,防治并发病紧急处理:1、
6、 口服补钾2、 建立静脉通道3、 心电监护 急性左心衰竭的救护症状:l 突然严重呼吸困难,端坐卧位,呼吸频率3040次/分,伴咳粉红色泡沫样痰l 血压下降,脉搏细速l 面色苍白或紫绀,四肢湿冷l 双肺布满湿罗音ll初步评估急性左心衰竭立即通知医生紧急处理:1、 端坐位休息,下肢下垂2、 高流量吸氧、酒精湿化3、 迅速建立静脉通道4、 抢救器械及药品5、 心电监护6、 必要时止血带轮扎四肢7、 安抚患者保持舒适:1、 稳定情绪,安静休息2、 保暖3、 避免用力排便4、 限制钠盐摄入5、 环境安静6、 保证安全监测:1、 血压、呼吸2、 心率、心律3、 进出量4、 肺部罗音5、 面色、皮温6、 痰
7、色、痰量7、 心理状态8、 药物的作用和副作用确认有效医嘱并执行:1、 镇静药2、 利尿药3、 正性肌力药4、 激素5、 合理安排输液量,控制输液速度 导管介入术后伤口处血的救护症状:l 导管介入术后:l 局部伤口疼痛,渗血,肿胀;l 血压下降,心率,呼吸增快。l初步评估导管介入术后伤口出血立即通知医生保持舒适:1.保持伤口敷料干燥;2.沙袋加压位置正确,固定良好;3.保持合适的肢体卧位;4.心理支持;5.保证安全。监测:1.生命体征;2.局部血肿;3.局部淤斑;4.伤口敷料渗血情况;5.有关伴随症状;6.足背动脉搏动。确认有效医嘱并执行:1.协助重新缝扎固定鞘管;2.药物治疗;停用抗凝药物;
8、必要时鱼精蛋白对抗肝素治疗;及时补液;3.出血停止后继续弹性绷带包扎,沙袋加压。紧急处理:1.平卧位休息;2.术肢平直制动;3.穿刺点上方指压迫15-30分钟;4.建立静脉通道;5.安慰患者。 消化性溃疡伴大出血的救护症状:l 消化性溃疡患者;l 面色苍白,皮肤湿冷;l 心率加快,血压下降;l 呕血,黑便,头昏,心悸,乏力,口渴,腹痛腹胀,肠鸣音亢进。初步评估溃疡病伴消化道大出血立即通知医生保持舒适:1.口腔救护;2.保持呼吸道通畅;3.及时清除污物;4.饮食指导。监测:1.意识及生命体征;2.呕血,黑便的量,性质;3.肠鸣音及其它腹部体征;4.出入液量;5.血红蛋白,肌酐,尿素氮。确认有效医
9、嘱并执行:1.使用制酸,止血药;2.输血;3.补充足够的液体;4.必要时做好内镜下止血或手术前准备。紧急处理:1.平卧,头偏向一侧;2.迅速建立有效的静脉通道;3.吸氧,心电监护;4.立即配血;5.禁食;6.心理安慰。 肝硬化门脉高压致消化道大出血的救护症状:l 面色苍白,皮肤湿冷;l 心率加快,血压下降;l 呕血,黑便,头昏,心悸,乏力,口渴,腹痛腹胀,肠鸣音亢进。初步评估食管、胃底静脉曲张破裂出血立即通知医生确认有效医嘱并执行:1.补充足够的液体;2.药物治疗; 降低门静脉压力药物 制酸剂 止血药;3.输血;4.协助医生插三腔二囊管;5.必要时做好内镜治疗及手术前准备。监测:1意识及生命体
10、征;2.呕血,黑便的量,性质;3.胃管内引流液颜色,性质,量;4.肠鸣音及腹部情况;5.意识,精神状态;6.出入液量;7.血红蛋白,肌酐,尿素氮;8. 三腔二囊管是否有效牵引;9.药物的作用以及副作用。保持舒适:1.皮肤救护;2.口腔救护;3.保持呼吸道通畅;4.及时清除污物;5.保证三腔二囊管的有效牵引和良好固定;6.心理支持。紧急处理:1. 平卧,头偏向一侧;2.迅速建立有效的静脉通道;3.吸氧;4.立即配血;5.备好三腔二囊管;6.心理安慰。 内分泌 糖尿病酮症酸中毒的救护症状:l 皮肤失水,干燥;l 呼吸深快,脉搏细速,血压下降;l 血糖:16.7-33.3mmol/l,血酮体显著升高
11、,血PH降低,二氧化碳结合力降低;l 厌食,恶心,呕吐,口渴,口腔有烂苹果味,多尿,昏睡等;l 有糖尿病史,常有感染,胰岛素治疗中断等病史。初步评估糖尿病酮症酸中毒立即通知医生确认有效医嘱并执行:1.正确补液:常有生理盐水,补液总量按体重的10估计,血糖降至13.9mmol/l可改输5葡萄糖+胰岛素;有低血压或休克可输胶体溶液;2.药物治疗:胰岛素;纠正电解质及酸碱平衡;3.处理诱发病及防治并发症。保持舒适:1.病室清洁,安静,减少探视;2.预防感染等并发症;3.完善口腔和皮肤救护;4.提供心理支持和健康宣教,严格饮食管理。监测:1.神志;2.瞳孔大小及反应;3.生命体征;4.口腔气味;5.出
12、入量;6.血糖,血酮体,血气;7.皮肤状况。紧急处理:1.绝对卧床休息;2.建立静脉通道;3.立即监测血糖,血酮;4.吸氧,心电监护;5.如患者清醒可鼓励饮水;6.心理安慰;7.神志清醒着,加强保护措施。 糖尿病高渗性昏迷的救护症状:l 皮肤失水;l 呼吸加快,脉搏细速,血压下降;l 血糖:高于33.3mmol/l,血浆渗透压大于350 mmol/l;血钠正常或显著增高,可达155 mmol/l;l 病人有嗜睡,幻觉,震颤,抽搐等症状;l 有感染,呕吐,腹泻等病史。初步评估糖尿病高渗性昏迷立即通知医生保持舒适:同“糖尿病酮症酸中毒的救护”。监测:1. .神志;2.瞳孔大小及反应;3.生命体征;
13、4.出入量;5.血糖,血浆渗透压,血电解质;6.皮肤状况。确认有效医嘱并执行:1.输液:先用等渗氯化钠,然后根据血钠及血浆渗透压选用0.45氯化钠;已出现休克者宜首先输注生理盐水或胶体溶液;2.胰岛素的应用;3.纠正电解质及酸碱平衡;4.处理诱发病及防治并发症。紧急处理:1.建立静脉通道;2.吸氧,心电监护;3.床旁加护栏;4.家庭陪护。 张力性气胸的救护症状:l 极度呼吸困难,发绀;l 心率加快,血压下降;l 大汗淋漓,烦躁不安,昏迷,甚至窒息;l 低侧胸廓饱满,肋间隙增宽,呼吸幅度减低,可及皮下气肿气管向健侧移位。初步评估紧急排气:伤侧锁骨中线第二肋间插粗针排气 张力性气胸立即通知医生确认
14、有效医嘱并执行:1.补液,抗炎治疗,维持酸碱平衡;2.对因处理;3.保持呼吸道通畅;4.必要时做好术前准备。监测:1.呼吸,氧饱和度,生命体征;2.保持引流通畅,观察引流液的量与性状;3.肺部体征,皮下气肿;4.血气分析,胸片。紧急处理:1.半卧位,吸氧;2.协助医生排气减压;3.完成胸腔闭式引流的连接及负压吸引;4.建立静脉通道;5.心理安慰。 复张性肺水肿的救护症状:l 肺复张后几分钟至3小时内;l 突发呼吸困难,胸闷,胸痛,心动过速,紫绀,烦躁不安;l 咳粉红色或淡黄色泡沫痰(严重时持续涌出);l 经皮氧饱和度(SpO2)和血动脉分压(PaO2)下降,双肺布满啰音。初步评估复张性肺水肿立
15、即通知医生确认有效医嘱并执行:1.强心,利尿;2.激素应用;3.平喘,镇静;4.输入胶体。监测:1.呼吸,血压,心率,SpO2;2.CVP及出入量;3.痰液量,性状;4.胸片,肺部体征;5.输液量及速度。紧急处理:1.取端坐位或半卧位;2.减慢输液速度;3.立即吸入50的酒精湿化的氧气;4.心理安慰;5.必要时四肢轮扎。血管损伤,肺出血症状:l 血管损伤多发生于腋静脉或锁骨下静脉与腔静脉交界处,局部可发生血肿或静脉血栓;l 肺出血多由于肺梗死或肺动脉损伤所致,严重者可造成大咯血,及肺动脉所伴动脉瘤。初步评估血管损伤,肺出血立即通知医生监测:1.神志及生命体征,SpO2,中心静脉压;2.气囊充气
16、量,不测压时,气囊要处于放气状态;3.出血情况,血肿程度;4.末梢循环,患肢功能,肤色和皮温变化;5.药物的疗效和副反应;6.血常规,血气分析,电解质及酸碱平衡情况,血生化和肾功能;7.出入量变化。确认有效医嘱并执行:1. 应用止血药,控制出血;2.输血,补充体液,并加快补液,维持充足血容量;3.合理运用血管活性药物,保证机体血供,维持器官功能;4.血肿形成严重者,外科手术去除血肿。紧急处理:1.退出导管;2.咯血时,让患者平卧侧头,防止血块引起窒息;3.形成肺动脉假性动脉瘤者,嘱患者卧床休息,避免剧烈运动,防止瘤体破裂。导管折断,脱落或移位症状:l 末侧肢体疼痛,可形成血栓或出现肺梗塞症状;
17、l PAWP压力曲线振幅减少或消失。初步评估导管折断,脱落或移位立即通知医生确认有效医嘱并执行:1.根据出现的症状,进行抗凝,氧疗及止痛等对症治疗;2.配合医生调整导管位置,防止脱落与移位;3.严密监测PAWP压力变形。监测:1. PAWP波形;2.生命体征,SpO2;3.导管的位置;4.伴随症状;5.导管处理结果及药物治疗效果。紧急处理:1.拔出导管,更换导管重新置管;2.调整导管至正确位置,确认正确波形。 骨科 颈椎骨所致呼吸衰竭的救护症状:l 颈椎骨史;l 呼吸困难,烦躁不安,紫绀,氧饱和度下降。初步评估呼吸衰竭立即通知医生确认有效医嘱并执行:1.补液,维持水电解质和酸碱平衡;2.对因处
18、理:解除血肿压迫,消除粘膜水肿;3.必要时行气管插管或切开;4、肺部理疗;5.必要时做好手术前准备。监测:1. 意识,生命体征,SpO2;2.血气分析及肺部体征;3.伤口情况,引流液的量和性质;4.重视病人主诉,尤其在术后24小时之内。紧急处理:1.平卧位,保持呼吸道通畅;2.高流量吸氧或面罩吸氧;3.必要时予以呼吸囊辅助呼吸;4.心电监护;5.建立静脉通道;6.心理安慰。 胸椎骨折伴血气胸的救护症状:l 胸部外伤史;l 胸部压痛及活动受限;l 呼吸困难,烦躁不安,脸色苍白;l 呼吸音减弱,血压下降。初步评估血气胸立即通知医生监测:1. 神志,SpO2,生命体征;2.胸腔闭式引流液量,性质及水柱波动情况;3.尿量,CVP4.肺部体征;5.痰液的量和性状。确认有效医嘱并执行:1.补液、备血、输血;2.保持呼吸道通畅,进行肺部理疗;3.必要时行胸廓固定,气管切开;4.必要时做好术前准备。紧急处理:1.半卧位,吸氧;2.保持呼吸道通畅;3.
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