各种抢救流程

1、感染性休克的救护症状：l 感染基础；l T39或不升、畏寒、寒战、皮肤湿冷l 嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减小。初步评估立即通知医生.感染性休克紧急处理：1、 平卧位/低半卧位；2、 保暖或物理降温；3、 吸氧；4、 心电监护；5、 建立静脉通路；6、 心理安慰。保持舒适：1、 保持病室安静、空气清洁；2、 口腔和皮肤救护；3、 保持营养供给；4、 提供心理支持。监测：1、 意识；2、 体温；3、 呼吸、脉搏、血压；4、 24小时及每小时尿量；5、 皮肤黏膜出血、出汗、皮疹；6、 中心静脉压、血气分析。确认有效医嘱并执行：1、 补液抗炎；2、 药物治疗：激素、血管活性药、强心药；3、 维持水电解

2、质及酸碱平衡；4、 积极治疗原发病；5、 必要时做好术前准备。过敏性休克的救护症状|：l 接触药品、食品或物品后；l 突然胸闷、气促、面色苍白或紫绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、血压下降。初步评估立即通知医生过敏性休克监测：1、 意识；2、呼吸；3、心率、心律、脉搏、血压、心电图；4、 尿量；5、 皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。保持舒适：1、 保持病室安静、保持空气清洁；2、 口腔和皮肤清洁；3、 保持营养供给；4、 提供心理支持；5、 告之过敏源，并在住院、门诊病历上作出标志。确认有效医嘱并执行：1、 肾上腺素0.5mg，皮下注射；2、 吸氧；3、 抗过敏药如激素、非那根、葡萄糖酸钙等；

3、4、 呼吸兴奋剂应用；5、 血管活性药应用；6、 纠正酸中毒药物。紧急处理：1、 切断过敏源，如药物过敏者，停药，更换输液器，保留静脉通路；2、 平卧/低半卧位；3、 保暖；4、 心电监护；5、 心理安慰。 低血容量性休克的救护症状：l 面色苍白、表情淡漠l 口渴、肢体湿冷l 脉搏细速、脉压减小、血压下降初步评估低血容量性休克立即通知医生保持舒适：同“感染性休克的救护”监测：1、 意识、生命体征2、 尿量3、 皮肤粘膜出血、出汗、皮肤弹性4、 CVP确认有效医嘱并执行：1、 快速补液，必要时备血、输血2、 药物治疗；扩容剂、血管活性药3、 维持水电解质及酸碱平衡4、 积极处理原发病紧急处理：1

4、、 低半卧位或平卧位、保暖2、 建立静脉通路3、 吸氧4、 心电监护5、 心理安慰 心源性休克的救护症状：l 焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡l 面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速l 尿量30ml/hl 收缩压80mmHg,脉压差5.5mmol/Ll 上行性肌肉乏力l 心电图：T波高尖、P波消失l 严重时心脏停搏ll初步评估高钾血症立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、10%葡萄糖酸钙2、5%碳酸氢钠3、25%-50%葡萄糖溶液4、胰岛素5、做好透析治疗的准备6、纠正酸碱失衡监测：1、 生命体征2、 心电图3、 肌力4、 肾功能5、 血电解质6、 血气分析7、 尿量紧急处理：1、 立即停用： 钾制

5、剂（静脉、口服） 保钾利尿剂 库存血 含钾食物2、 建立静脉通道3、 心电监护低钾血症的救护症状：l 血清钾3.5mmol/Ll 全身软弱乏力，甚至出现软瘫或呼吸肌麻痹l 烦躁、嗜睡l 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀l 心电图：T波低平倒置、段下降ll初步评估低钾血症立即通知医生监测：1、 生命体征及意识2、 心电图3、 感知觉，尤其是腹胀、肌力情况4、 血电解质，尤其是血钾5、 血气分析6、 饮食情况7、 尿量确认有效医嘱并执行：1、 静脉补钾（快速补钾时，需监测心电图的变化）2、 需利尿者改用保钾利尿剂3、 纠正酸碱平衡4、 鼓励摄入含钾丰富的食物5、 积极治疗原发病，防治并发病紧急处理：1、

6、 口服补钾2、 建立静脉通道3、 心电监护 急性左心衰竭的救护症状：l 突然严重呼吸困难，端坐卧位，呼吸频率3040次/分，伴咳粉红色泡沫样痰l 血压下降，脉搏细速l 面色苍白或紫绀，四肢湿冷l 双肺布满湿罗音ll初步评估急性左心衰竭立即通知医生紧急处理：1、 端坐位休息，下肢下垂2、 高流量吸氧、酒精湿化3、 迅速建立静脉通道4、 抢救器械及药品5、 心电监护6、 必要时止血带轮扎四肢7、 安抚患者保持舒适：1、 稳定情绪，安静休息2、 保暖3、 避免用力排便4、 限制钠盐摄入5、 环境安静6、 保证安全监测：1、 血压、呼吸2、 心率、心律3、 进出量4、 肺部罗音5、 面色、皮温6、 痰

7、色、痰量7、 心理状态8、 药物的作用和副作用确认有效医嘱并执行：1、 镇静药2、 利尿药3、 正性肌力药4、 激素5、 合理安排输液量，控制输液速度 导管介入术后伤口处血的救护症状：l 导管介入术后：l 局部伤口疼痛，渗血，肿胀；l 血压下降，心率，呼吸增快。l初步评估导管介入术后伤口出血立即通知医生保持舒适：1.保持伤口敷料干燥；2.沙袋加压位置正确，固定良好；3.保持合适的肢体卧位；4.心理支持；5.保证安全。监测：1.生命体征；2.局部血肿；3.局部淤斑；4.伤口敷料渗血情况；5.有关伴随症状；6.足背动脉搏动。确认有效医嘱并执行：1.协助重新缝扎固定鞘管；2.药物治疗；停用抗凝药物；

8、必要时鱼精蛋白对抗肝素治疗；及时补液；3.出血停止后继续弹性绷带包扎，沙袋加压。紧急处理：1.平卧位休息；2.术肢平直制动；3.穿刺点上方指压迫15-30分钟；4.建立静脉通道；5.安慰患者。 消化性溃疡伴大出血的救护症状：l 消化性溃疡患者；l 面色苍白，皮肤湿冷；l 心率加快，血压下降；l 呕血，黑便，头昏，心悸，乏力，口渴，腹痛腹胀，肠鸣音亢进。初步评估溃疡病伴消化道大出血立即通知医生保持舒适：1.口腔救护；2.保持呼吸道通畅；3.及时清除污物；4.饮食指导。监测：1.意识及生命体征；2.呕血，黑便的量，性质；3.肠鸣音及其它腹部体征；4.出入液量；5.血红蛋白，肌酐，尿素氮。确认有效医

9、嘱并执行：1.使用制酸，止血药；2.输血；3.补充足够的液体；4.必要时做好内镜下止血或手术前准备。紧急处理：1.平卧，头偏向一侧；2.迅速建立有效的静脉通道；3.吸氧，心电监护；4.立即配血；5.禁食；6.心理安慰。 肝硬化门脉高压致消化道大出血的救护症状：l 面色苍白，皮肤湿冷；l 心率加快，血压下降；l 呕血，黑便，头昏，心悸，乏力，口渴，腹痛腹胀，肠鸣音亢进。初步评估食管、胃底静脉曲张破裂出血立即通知医生确认有效医嘱并执行：1.补充足够的液体；2.药物治疗； 降低门静脉压力药物 制酸剂 止血药；3.输血；4.协助医生插三腔二囊管；5.必要时做好内镜治疗及手术前准备。监测：1意识及生命体

10、征；2.呕血，黑便的量，性质；3.胃管内引流液颜色，性质，量；4.肠鸣音及腹部情况；5.意识，精神状态；6.出入液量；7.血红蛋白，肌酐，尿素氮；8. 三腔二囊管是否有效牵引；9.药物的作用以及副作用。保持舒适：1.皮肤救护；2.口腔救护；3.保持呼吸道通畅；4.及时清除污物；5.保证三腔二囊管的有效牵引和良好固定；6.心理支持。紧急处理：1. 平卧，头偏向一侧；2.迅速建立有效的静脉通道；3.吸氧；4.立即配血；5.备好三腔二囊管；6.心理安慰。 内分泌 糖尿病酮症酸中毒的救护症状：l 皮肤失水，干燥；l 呼吸深快，脉搏细速，血压下降；l 血糖：16.7-33.3mmol/l,血酮体显著升高

11、，血PH降低，二氧化碳结合力降低；l 厌食，恶心，呕吐，口渴，口腔有烂苹果味，多尿，昏睡等；l 有糖尿病史，常有感染，胰岛素治疗中断等病史。初步评估糖尿病酮症酸中毒立即通知医生确认有效医嘱并执行：1.正确补液：常有生理盐水，补液总量按体重的10估计，血糖降至13.9mmol/l可改输5葡萄糖+胰岛素；有低血压或休克可输胶体溶液；2.药物治疗：胰岛素；纠正电解质及酸碱平衡；3.处理诱发病及防治并发症。保持舒适：1.病室清洁，安静，减少探视；2.预防感染等并发症；3.完善口腔和皮肤救护；4.提供心理支持和健康宣教，严格饮食管理。监测：1.神志；2.瞳孔大小及反应；3.生命体征；4.口腔气味；5.出

12、入量；6.血糖，血酮体，血气；7.皮肤状况。紧急处理：1.绝对卧床休息；2.建立静脉通道；3.立即监测血糖，血酮；4.吸氧，心电监护；5.如患者清醒可鼓励饮水；6.心理安慰；7.神志清醒着，加强保护措施。 糖尿病高渗性昏迷的救护症状：l 皮肤失水；l 呼吸加快，脉搏细速，血压下降；l 血糖：高于33.3mmol/l,血浆渗透压大于350 mmol/l；血钠正常或显著增高，可达155 mmol/l；l 病人有嗜睡，幻觉，震颤，抽搐等症状；l 有感染，呕吐，腹泻等病史。初步评估糖尿病高渗性昏迷立即通知医生保持舒适：同“糖尿病酮症酸中毒的救护”。监测：1. .神志；2.瞳孔大小及反应；3.生命体征；

13、4.出入量；5.血糖，血浆渗透压，血电解质；6.皮肤状况。确认有效医嘱并执行：1.输液：先用等渗氯化钠，然后根据血钠及血浆渗透压选用0.45氯化钠；已出现休克者宜首先输注生理盐水或胶体溶液；2.胰岛素的应用；3.纠正电解质及酸碱平衡；4.处理诱发病及防治并发症。紧急处理：1.建立静脉通道；2.吸氧，心电监护；3.床旁加护栏；4.家庭陪护。 张力性气胸的救护症状：l 极度呼吸困难，发绀；l 心率加快，血压下降；l 大汗淋漓，烦躁不安，昏迷，甚至窒息；l 低侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可及皮下气肿气管向健侧移位。初步评估紧急排气：伤侧锁骨中线第二肋间插粗针排气 张力性气胸立即通知医生确认

14、有效医嘱并执行：1.补液，抗炎治疗，维持酸碱平衡；2.对因处理；3.保持呼吸道通畅；4.必要时做好术前准备。监测：1.呼吸，氧饱和度，生命体征；2.保持引流通畅，观察引流液的量与性状；3.肺部体征，皮下气肿；4.血气分析，胸片。紧急处理：1.半卧位，吸氧；2.协助医生排气减压；3.完成胸腔闭式引流的连接及负压吸引；4.建立静脉通道；5.心理安慰。 复张性肺水肿的救护症状：l 肺复张后几分钟至3小时内；l 突发呼吸困难，胸闷，胸痛，心动过速，紫绀，烦躁不安；l 咳粉红色或淡黄色泡沫痰（严重时持续涌出）；l 经皮氧饱和度（SpO2）和血动脉分压（PaO2）下降，双肺布满啰音。初步评估复张性肺水肿立

15、即通知医生确认有效医嘱并执行：1.强心，利尿；2.激素应用；3.平喘，镇静；4.输入胶体。监测：1.呼吸，血压，心率，SpO2；2.CVP及出入量；3.痰液量，性状；4.胸片，肺部体征；5.输液量及速度。紧急处理：1.取端坐位或半卧位；2.减慢输液速度；3.立即吸入50的酒精湿化的氧气；4.心理安慰；5.必要时四肢轮扎。血管损伤，肺出血症状：l 血管损伤多发生于腋静脉或锁骨下静脉与腔静脉交界处，局部可发生血肿或静脉血栓；l 肺出血多由于肺梗死或肺动脉损伤所致，严重者可造成大咯血，及肺动脉所伴动脉瘤。初步评估血管损伤，肺出血立即通知医生监测：1.神志及生命体征，SpO2，中心静脉压；2.气囊充气

16、量，不测压时，气囊要处于放气状态；3.出血情况，血肿程度；4.末梢循环，患肢功能，肤色和皮温变化；5.药物的疗效和副反应；6.血常规，血气分析，电解质及酸碱平衡情况，血生化和肾功能；7.出入量变化。确认有效医嘱并执行：1. 应用止血药，控制出血；2.输血，补充体液，并加快补液，维持充足血容量；3.合理运用血管活性药物，保证机体血供，维持器官功能；4.血肿形成严重者，外科手术去除血肿。紧急处理：1.退出导管；2.咯血时，让患者平卧侧头，防止血块引起窒息；3.形成肺动脉假性动脉瘤者，嘱患者卧床休息，避免剧烈运动，防止瘤体破裂。导管折断，脱落或移位症状：l 末侧肢体疼痛，可形成血栓或出现肺梗塞症状；

17、l PAWP压力曲线振幅减少或消失。初步评估导管折断，脱落或移位立即通知医生确认有效医嘱并执行：1.根据出现的症状，进行抗凝，氧疗及止痛等对症治疗；2.配合医生调整导管位置，防止脱落与移位；3.严密监测PAWP压力变形。监测：1. PAWP波形；2.生命体征，SpO2；3.导管的位置；4.伴随症状；5.导管处理结果及药物治疗效果。紧急处理：1.拔出导管，更换导管重新置管；2.调整导管至正确位置，确认正确波形。 骨科 颈椎骨所致呼吸衰竭的救护症状：l 颈椎骨史；l 呼吸困难，烦躁不安，紫绀，氧饱和度下降。初步评估呼吸衰竭立即通知医生确认有效医嘱并执行：1.补液，维持水电解质和酸碱平衡；2.对因处

18、理：解除血肿压迫，消除粘膜水肿；3.必要时行气管插管或切开；4、肺部理疗；5.必要时做好手术前准备。监测：1. 意识，生命体征，SpO2；2.血气分析及肺部体征；3.伤口情况，引流液的量和性质；4.重视病人主诉，尤其在术后24小时之内。紧急处理：1.平卧位，保持呼吸道通畅；2.高流量吸氧或面罩吸氧；3.必要时予以呼吸囊辅助呼吸；4.心电监护；5.建立静脉通道；6.心理安慰。 胸椎骨折伴血气胸的救护症状：l 胸部外伤史；l 胸部压痛及活动受限；l 呼吸困难，烦躁不安，脸色苍白；l 呼吸音减弱，血压下降。初步评估血气胸立即通知医生监测：1. 神志，SpO2，生命体征；2.胸腔闭式引流液量，性质及水柱波动情况；3.尿量，CVP4.肺部体征；5.痰液的量和性状。确认有效医嘱并执行：1.补液、备血、输血；2.保持呼吸道通畅，进行肺部理疗；3.必要时行胸廓固定，气管切开；4.必要时做好术前准备。紧急处理：1.半卧位，吸氧；2.保持呼吸道通畅；3.