佩尔武汉N外会议.ppt

1、脑血管病急性期的血压管理 同济医院心内科 唐家荣,关于卒中时紧急降压的指南建议,降压的好处 减少脑水肿的形成，减轻出血，预防进一步血管损伤 合并高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰、急性肺水肿或急性心梗者，也需要紧急降压 过度降压的风险 可能降低脑灌注压，加重脑损伤 谨慎降压！,BP,血肿,颅内压 水肿,缺血性卒中,BP,脑血管意外易引发BP升高,生存率,BP,血肿,缺血性卒中,BP,Glycerol 甘露醇,降压治疗,颅内压 水肿减轻,生存率,Hypertension. 2010 Mar;55(3):698-705.,脑血流的自动调节阈,Mean atrerial pressure（mmHg）,

2、急性缺血性卒中血压与事件的U型曲线,Neurology. 2005 Oct 25;65(8):1179-83.,220mmHg,155mmHg,105mmHg,70mmHg,脑卒中急性期预后最佳的SBP范围为160179 mmHg,Stroke 2002;33:1315-1320.,International Stroke Trial,n=17,398, 36个国家467家医疗中心 脑卒中发作48小时内测量收缩压,14天死亡率（%）,5,10,15,20,25,30,54,56,58,60,62,64,66,68,6个月时死亡或生活不能自理比例（%）,120,120139,140159,160

3、179,180199,200+,（mmHg）,SBP,数分钟-第1小时 MAP下降幅度 25% 第2-6小时 160/100-110mmHg24-48小时内 正常血压,临床稳定和耐受,临床稳定和耐受,血压控制目标,佩尔在脑卒中急性期的应用,佩尔单次静注血压和心率的变化(n=24),*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,0,40,80,120,160,200,240,280,血压/脉搏(mmHg/次/分),收缩压,平均血压,舒张压,心率,（平均值标准差）,* : p0.05 * : p0.01,基线,10,20,30,

4、40,50,60,(分钟),注射时间,Yoshinaga, K. et al Evaluation of the clinical usefulness of nicardipine injection for hypertensive emergencies and sub-emergency in comparison with diltiazem injection。医学与研究。165: 437, 1993,佩尔静注后5分钟出现确切降压效果，60分钟内平稳降压,佩尔在脑血管疾病中的应用优势,对脑血管有高度选择性，增加局部脑血流量，改善脑血流灌注； 缓解脑血管痉挛，抑制缺血损伤； 不影响颅

5、内压；不增加脑氧耗； 防止神经细胞内钙超载，直接的神经保护作用； 其他：作用快速、强效、平稳、可控性好；副作用小、安全,佩尔通过增加脑部的供血，可能有助于高血压急症Bayliss曲线的恢复,-以狗研究对象（n=12），大动脉血流阻断使全脑缺血10分钟后 佩尔用药：10 g/kg静注+0.33 g/kg静点,与对照组相比，佩尔在降压的同时，在脑缺血后基本维持了 脑血流量（与对照组有显著差异）。,小野胜彦等：麻醉1988年1月,全脑缺血后持续使用佩尔对脑的保护作用,佩尔显著增加局部脑血流，改善脑供血,蛛网膜下腔出血患者术中高血压静注佩尔和地尔硫卓（n=26）,注射前,尼卡地平(n:13),地尔硫,

6、平均动脉压 MAP(mmHg) 心率 HR(bpm) 局部脑血流量 LCBF(ML/100g/min) 颈内动脉血流速度 ICBFV(cm/sec) 血氧饱和度 SvjO2(%) 血氧分压 PvjO2(mmHg),105.5 8.1 87.3 14.9 42.1 12.3 34.2 9.3 60.1 11.2 35.8 6.4,109.7 8.8 89.3 12.2 44.9 13.5 37.1 11.6 60.4 10.2 37.8 5.3, , ,注射后,71.8 5.8* 85 17 47 10.7* 40.6 8.7* 58.7 9.2 36.7 6.4,73.1 6.0* 86 10

7、 44.6 13.6 39 12.2 55.5 10.9 39.0 7.3, , ,* P0.01；* P0.05；MeanSE,(n:13),尼卡地平(n:13),地尔硫,(n:13),J. Clin. Anesth., vol.6, March/April 1994,佩尔显著扩张椎动脉,(mmHg),血 流 量 增 加 率,平 均 血 压,0,50,100,150,200,0.3,1,3,10,0,-50,椎动脉(n=8),冠状动脉(n=8),股动脉(n=8),肾动脉(n=6),(n=8),meanSE,(%),佩尔（ug/kg I.v.）,Takenaka T et al. Arznei

8、m. Farsch. 1976; 26:2172,半田让二：日本外科宝函、44:343、1975,佩尔有效缓解脑血管痉挛,1,Br J Clin Pharmacol. 1985;20 Suppl 1:67S-74S.,尼卡地平对不同直径颅内血管的影响,治疗时间（天）,J Neurosurg.1993,78:537,脑血管痉挛累积发生率（%）,n=906,SAH 尼卡地平或安慰剂治疗14天,尼卡地平显著降低SAH患者脑血管痉挛的发生率,20%,p0.001,佩尔有效缓解脑血管痉挛（2）,Stroke 2007;38:330-336.,尼莫地平控制SAH脑血管痉挛无效的患者，经佩尔注射后，动脉痉挛

9、明显缓解,1,佩尔不影响颅内压,50,100,150,200,250,24h,72h,基线,血压（mmHg）,*,*,*,*,颅内压（ICP mmHg）,10,20,30,40,50,24h,72h,基线,n=22,急性脑（壳核）出血 静脉滴注尼卡地平治疗至少72h,Can J Anaesth 2000;47(12):1196-1201.,DBP,SBP,*p0.05,2,PD对颅内压的影响,Br J Clin Pharmacol. 1985;20 Suppl 1:67S-74S.Acta Neurochirurgica 1981;58:203-211,佩尔不增加脑缺血发作后的颅内压,对象 一

10、过性脑缺血再灌注大鼠模型 方法 通过静脉导管连续给予 结果 缺血再灌注6h内，平均动脉压降低10% 20% 再灌注后颅内压升高，但使用尼卡地平并不进一步增加颅内压 结论 在缺血再灌注后颅内压升高的情况下，尼卡地平可以安全降压而不升高颅内压,Neurol Res. 2008 Jun;30(5):531-5. Links,尼卡地平不加重脑出血动物的出血症状,对象: 建立胶原酶诱发的大鼠脑出血模型； 方法; 静脉给予尼卡地平的剂量分别为0.1，1 和10g/kg/min，药物治疗持续3 h， 结果： 平均血压产生稳定的和剂量相关的降压作用，血压下降分别为6%，13%和33%， 尼卡地平对血肿大小和脑

11、水肿均无影响。 不加重脑出血鼠的神经功能障碍（主要以悬尾时前肢弯曲和盘旋运动衡量）。 结论 在脑出血鼠模型中，静脉注入尼卡地平能平稳地降低血压而不会影响脑出血。,Masanori Suzuki, Aska Hayashi and Masao Sasamata. J Pharmacy and Pharmacology. 2005; 57:483-88）,脑血管疾病术后应用佩尔降压效果显著，同时减轻水肿,*,*,*,*,*,*,50,100,150,200,250,基线,24 h,72 h,输注后24 h,血压（mmHg）,n=22，急性脑出血患者 手术后，开始静脉滴注尼卡地平1 g/kg/min

12、,*p0.05,Canadian Journal of Anesthesia.2000,47:1196,血肿持续缩小，水肿持续改善,佩尔不影响局部脑组织氧分压,前瞻性病例对照研究，n=60，ICH,SAH,脑创伤 尼卡地平（515 mg/h iv），滴定至BP160/90,J Neurosurg 2008;109:1065-1074.,2,佩尔较拉贝洛尔降压更迅速有效,拉贝洛尔组n=64，40 mg/d 尼卡地平组n=62，5 mg/h滴注 54%为ICH，22%为SAH，23%为缺血性脑卒中,-6.9%,-14.0%,-9.5%,-15.5%,Neurocrit Care 2008;9:16

13、7-176.,MAP变化（%）,MAP变化（%）,用药30min内MAP变化比较,首剂效应比较,拉贝洛尔,尼卡地平,拉贝洛尔,尼卡地平,4,佩尔平稳降压，缓解痉挛和水肿，改善预后,1.J Neurosurg 1998;68:393-400. 2.N Engl J Med 1983;308:619-624. 3.J Neurosurg 1988;68:505-517. 4.Clin Exp Hypertens 2002;24:727-740.,1,3,4,2,佩尔降低MAP的同时不影响局部脑组织氧分压,佩尔明显减轻栓塞后的脑水肿，改善预后,缓解脑血管痉挛，改善预后1-4,副作用较少， 静脉应用佩

14、尔起效快速，半衰期短，并易于调整剂量,2009 ASA动脉瘤性蛛网膜下腔 出血处理指南降压方案推荐,Stroke. 2009;40:994-1025.,ASA成人自发性脑出血指南2007降压方案推荐,各权威指南均一致推荐尼卡地尔用于脑卒中急性期降压治疗,AHA/ASA缺血性脑卒中指南 2007,日本高血压指南2009,AHA/ASA成人自发性脑出血指南 2007,尼卡地平,欧洲卒中促进会颅内出血管理指南2006,内科学对蛛网膜下腔出血伴高血压应用尼卡地平治疗的肯定,内科学第七版，人卫出版社,拉贝洛尔 稳定、持续降压，不影响脑血流； 血压控制不够平稳 在气道高反应性和心源性休克时应避免使用。 硝

15、酸甘油 常用合并心肌缺血患者的降压治疗 ； 可能过度降压，减少脑血流灌注； 在容量限制的个体产生与静脉扩张相关的副作用。 硝普纳 可能产生颅内分流，升高颅内压； 可发生氰化物蓄积中毒 已不再作为合并脑血管意外时的降压首选。,其他降压药物作用比较,硝普钠 剂量依赖性降低脑血流量，增加颅内压 急性心肌梗死早期，冠脉窃血 产生浓度和时间依赖性毒性 硝酸甘油 不是有效的血管扩张药物，只在大剂量时作用于动脉，易产生头痛及耐药性 通过降低前负荷和心输出量降压 影响肾、脑灌注,佩尔国际指南，一级证据，循证推荐,JAMA 2003;289:2560-2571.,尼卡地平,5 mg/h，每5 min间隔可增加2.5 mg/h，最大量不超过15 mg/h 起效时间：510 min 持续作用时间：1530 min 半衰期： 体内再分布：t1/2=2.7 min 中间体（intermediate）