胰岛素泵治疗短期适应证.ppt

1、胰岛素泵规范治疗教程-短期适应证,中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中华医学会内分泌分会 中华医学会糖尿病学分会 联合编写,胰岛素强化治疗的适应证,Amercian Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus,1,2007年版的美国临床内分泌医师协会指南指出： 未经降糖治疗的初发2型糖尿病患者中如果其HbA1c大于10%，则可启用胰岛素降糖方案，其中包括基础餐时胰岛素的治疗模式 而在已经使用降糖

2、药物的2型糖尿病患者中HbA1c大于8.5%，则可启用基础餐时胰岛素的治疗模式,胰岛素强化治疗的适应证,中国2型糖尿病防治指南（2007版）中明确指出，出现以下情况的患者适用胰岛素强化治疗： 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素） 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射,中国2型糖尿病防治指南(2007版),2,胰岛素泵治疗是胰岛素强化治疗的一种,生理性胰岛素分泌,MDI,CSII,3,MDI （Multiple Daily Injection）： 一天多次胰岛素注射（3次

3、或3次以上） CSII （Continuous Subcutaneous Insulin Infusion）： 持续皮下胰岛素输注, 即胰岛素泵治疗,胰岛素泵治疗的适应证,短期胰岛素泵治疗的适应症 长期胰岛素泵治疗的适应症,4,短期胰岛素泵治疗的适应证,5,需要短期胰岛素强化治疗的新诊断2型糖尿病患者 糖尿病患者的围手术期血糖控制 应激性高血糖患者的血糖控制 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者计划受孕 长期胰岛素强化治疗的糖尿病患者强化控制血糖,短期胰岛素泵治疗的适应证,6,新诊断2型糖尿病患者,Weng JP, et al. Lancet 371:17531760. 2008,需要短期

4、胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者,初发2型糖尿病患者采用胰岛素泵短期强化治疗可有效改善细胞功能，从而更好地控制血糖,初发2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗,简要病史 26岁 男性 以口干、多饮、多尿、消瘦2月余入院 空腹血糖为14.9mmol/L，糖化血红蛋白12.9% 体检 空腹血清胰岛素10.21uU/L，C肽0.8nmol/L 标准餐后2小时血清胰岛素70.45uU/L，C肽2.52nmol/L 糖化血红蛋白12.5% LDL-C:2.84 mmol/L，糖尿病自身抗体（ICA、IAA、GAD）均阴性 24小时尿白蛋白排泄率正常 诊治 入院后第2天给予胰岛素泵治疗，胰岛素按每公斤体重0.

5、8u，基础率和餐前大剂量各按50%分配。3天后血糖达标， 持续治疗2周后拆泵，仅运动和控制饮食治疗血糖仍控制满意，空腹在5-5.8 mmol/L，餐后2小时在6-8 mmol/L， 3个月后复查糖化血红蛋白为5.7%,初发的2型糖尿病且空腹血糖大于11.1mmol/L的患者，使用口服降糖药物可能效果不佳，采用胰岛素强化治疗不仅能尽快将血糖降到正常，而且能使胰岛细胞功能得到改善 对胰岛功能尚未衰竭的初发2型糖尿病患者尽早使用胰岛素强化治疗，争取病情缓解，达到蜜月期，减轻高糖毒性，对于保护胰岛细胞功能具有重要意义。,点评,8,翁建平教授提供-中山大学附属第三医院,短期胰岛素泵治疗的适应证,9,糖尿

6、病患者的围手术期血糖控制,刘洁, 邓浩华, 徐焱成 .临床内科杂志 2005,糖尿病患者的围手术期血糖控制,刘洁, 邓浩华, 徐焱成 .临床内科杂志 2005,糖尿病患者的围手术期血糖控制（续）,围手术期糖尿病病例-1,简要病史 男 56岁，主因“右上腹疼痛10余日”入院。既往有糖尿病史6年，现应用胰岛素“诺和灵30R 早18U、晚18U 餐前30分皮下注射”，有高血压病史5年， 辅助检查：肝胆彩色多普勒示 胆囊大小约6.42.3cm，囊内可见一大小约2.71.3cm强光斑，后方伴声影，可移动。尿常规：葡萄糖+，糖化血红蛋白 10.1%，血脂: 胆固醇 6.75mmol/L 甘油三酯 2.07

7、mmol/L 诊治 初步诊断：1、胆囊结石，2、2型糖尿病，3、高血压病（3级，极高危）。入院后继续应用诺和灵30R 早18U、晚18U，餐前30分 皮下注射，入院第二天查七点血糖谱示血糖尚未达标 遂请内分泌科会诊，给予胰岛素泵治疗（起始量：基础率18U /天， 餐前大剂量早、午、晚各6U），继续监测血糖水平并调整胰岛素用量。入院第五天患者血糖谱基本达到手术要求（见表），遂定于入院第六天全麻下行腹腔镜胆囊切除术 术前禁食12小时，手术日空腹血糖7.0 mmol/L。手术开始前停胰岛素泵，术中静脉输注葡萄糖-胰岛素-氯化钾液体（葡萄糖:胰岛素=3g：1U），手术开始后1小时监测血糖为9.4 mm

8、ol/L，2小时结束手术，手术结束时血糖为10.2mmol/L,12,赵家军教授提供-山东省立医院,短期胰岛素泵治疗的适应证,13,应激性高血糖患者的血糖控制,应激性高血糖患者的血糖控制,两组急性心肌梗死合并应激性高血糖患者CSII治疗与MDI治疗血糖变化比较,14,米涌，梁旭，吴伏娜.中国现代医学杂志 2006,肝脓肿伴肝功能受损应激状态短期胰岛素强化治疗度难关,简要病史 56岁男性 因发热入院，原有糖尿病病史10年，近来使用预混胰岛素和二甲双胍控制血糖。血糖控制一般，空腹在7 mmol/L左右 辅助检查：WBC 11.68109/L，GRAN 0.90，Hb 128g/L，PLT 2401

9、09/L。尿糖+。Na 132mmol/L，K 3.9mmol/L，CO2 23mmol/L， BUN 4.7mmol/L，Cr 52mol/L，Ca 2.6mmol/L，ALT 57U/L，AST 78U/L，TBIL 50.9mol/L， DBIL 12.5mol/L，血糖21.68 mmol/L，空腹胰岛素11.3mu/L、C肽0.39 nmol/L；急诊腹部CT示肝脓肿 诊治 入院后给予积极抗感染治疗及超声引导下肝脓肿穿刺引流治疗； 带泵胰岛素强化治疗控制血糖，起始剂量按每公斤体重0.8U，总量为86 U，基础率和餐前大剂量各按50%分配。4天后血糖控制满意，空腹血糖6mmol/L，餐

10、后血糖控制在8 mmol/L左右，患者第二天体温恢复正常，一周后肝功能改善，肝酶降至正常，黄疸消退。治疗4周后肝脓肿治愈，改用口服药控制血糖，血糖控制满意,15,翁建平教授提供-中山大学附属第三医院,应激性高血糖的胰岛素泵治疗-6,16,成志锋教授提供-哈尔滨医科大学附属第四医院,短期胰岛素泵治疗的适应证,17,妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者 或糖尿病患者计划受孕,计划妊娠的糖尿病妇女的血糖控制目标 妊娠期间糖尿病妇女的血糖控制目标,胰岛素泵的个体化血糖控制目标,18,中国2型糖尿病防治指南(2007版),妊娠糖尿病病例-1,简要病史 女性，29岁 因“停经17周，发现血糖升高四周”入院。 诊治

11、 入院诊断：妊娠糖尿病 糖化血红蛋白：7.8%。GAD-Ab、INS-Ab均阴性。空腹C-P：1.58ng/ml(1.1-5)，餐后2小时C-P：5.02ng/ml，24小时尿微量白蛋白：12.38mg。 入院后应用优泌林R行CSII治疗。胰岛素泵初始剂量设定：基础量0-5点：0.3U/小时；5-17点：0.6 U/小时；17-24点：0.4 U/小时；三餐前量：3-3-3U。 第10天血糖谱 出院后继续保持饮食运动、CSII治疗。保持餐前血糖在5mmol/L左右，餐后1小时血糖在7mmol/L左右。,产前1天血糖谱 在联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，产出一男婴，Apgar评分为1分钟9分，

12、5分钟10分，无畸形 手术期间CSII基础量调整为0.5 U/小时，停用餐前量。术后第1天CSII基础量为0-3点：0.4 U/小时；3-6点：1.0 U/小时；6-17点：0.5 U/小时；17-24点：0.3 U/小时；三餐前量：0-0-0。术后第2天CSII基础量为0-24：0.2 U/小时，三餐前量：2-2-2U。 出院前停用CSII，未用任何降糖药物。监测结果空腹血糖在56mmol/L之间，餐后2小时血糖在7mmol/L左右,19,马建华教授提供-南京医科大学附属第一医院,妊娠糖尿病病例-2,CSII的基础-大剂量注射模式能模拟正常人体胰岛素分泌，较其它胰岛素治疗方式血糖控制更理想，

13、而低血糖发生率低。该患者诊断符合妊娠糖尿病，亦达到胰岛素治疗标准，应用CSII后血糖得到满意的控制，安全度过孕期和围产期,点评,马建华教授提供-南京医科大学附属第一医院,短期胰岛素泵治疗的适应证,21,长期胰岛素强化治疗的糖尿病患者 强化控制血糖,Li, JR, Mu YM. 中国实用内科杂志 2008,CSII较MDI更有效降低初始胰岛素治疗患者的全天整体血糖水平,n=96 (HbA1c7. 5) T2DM 随机分为2组 分别给予CSII和MDI进行1周短期强化达标治疗,n=96 (HbA1c7. 5) T2DM 随机分为2组 分别给予CSII和MDI进行1周短期强化达标治疗,Li, JR,

14、 Mu YM, 中国实用内科杂志 2008,CSII较MDI更有效降低初始胰岛素治疗患者的全天血糖波动水平,Li, JR, Mu YM, 中国实用内科杂志 2008,CSII治疗较MDI治疗达标时间更短 症状性低血糖的发生率更低,大剂量胰岛素治疗效果差改用胰岛素泵治疗-1,简要病史： 男性 56岁，确诊为2型糖尿病11年余，平时饮食控制一般，生活不规律。饮食、睡眠时间不确定，平时运动较少。近5年因口服药物效果不理想改为胰岛素治疗：使用预混胰岛素（诺和锐30）38单位，早餐前皮下注射；32单位，晚餐前皮下注射。平时定期复查糖化血红蛋白HbA1c为8.1%-10.1%，自我血糖监测不规律，空腹一般

15、为11.2-14.5mmol/L，三餐后为15.3-18.7mmol/L。近3个月感口干，乏力明显，体重下降7.4kg 给予患者调整为胰岛素强化方案。门冬胰岛素16单位、12单位、14单位/三餐前皮下注射，以及甘精胰岛素16单位/晚睡前皮下注射。对患者完善糖尿病教育，嘱其控制进食，适当运动，保持生活规律，坚持自我血糖监测等，监测一周血糖控制仍不理想，表现为血糖不稳定，存在较明显的黎明现象 嘱患者睡前加餐并增加甘精胰岛素至26单位，用量空腹血糖仍不理想。餐后血糖不稳定，为6.8-12.9 mmol/L，且常有餐前血糖偏低伴饥饿感 经告知患者并取得同意，换用胰岛素泵治疗,25,李春霖、李剑教授提供

16、-解放军总医院,具体基础率方案为： 基础率总量为24.1U。餐前根据进食量给予8-10单位皮下注射。并且鼓励患者餐前使用双波大剂量。全天胰岛素总量为49-52单位。建议患者分餐，如睡前加餐则给予1单位皮下临时注射。监测血糖平稳。且无明显低血糖发生。稳定后监测血糖如下：,该患者虽然曾被确诊为2型糖尿病，但是由于病史长，平时饮食及治疗不规范，胰岛功能衰竭较快，需要较大剂量的胰岛素治疗。该患者尽管使用了多年胰岛素治疗，但是由于没有很好地掌握糖尿病的知识，生活不规律，尽管使用了胰岛素治疗，但是效果极不理想。通过有效调节的胰岛素皮下连续注射法即胰岛素泵模拟了胰岛素的生理分泌,是目前糖尿病患者强化治疗的有

17、效措施。,点评,26,大剂量胰岛素治疗效果差改用胰岛素泵治疗-2,李春霖、李剑教授提供-解放军总医院,耄耋老人受酮症酸中毒和严重低血糖的双重考验，该何去何从？,简要病史 82岁 男 以多饮、多食、消瘦一周入院，急诊查随机血糖 26 mmol/L，尿糖+，尿酮+，PH值7.13。 入院辅助检查： 空腹: C肽小于0.05nmol/L；餐后2小时C肽小于0.05nmol/L；胰高糖素C肽释放试验：0分钟 C肽小于0.05nmol/L；6分钟 C肽仍小于0.05nmol/L;；糖化血红蛋白为7.5% 诊治 诊断1型糖尿病 给予胰岛素一天四次皮下注射 出院时换用预混胰岛素皮下注射治疗。一个月后因为神志不清由家人急送医院就诊，测血糖为1.9 mmol/L，空腹和餐后2小时血糖均在8-11 mmol/L。建议使用胰岛素泵治疗。起始胰岛素按每公斤体重0.2U，总量为12单位，基础率和餐前大剂量各按50%分配，根据血糖调整胰岛素剂量，最终胰岛素用量为每公斤体重0.3U左右 血糖空腹控制在5-7 mmol/L，餐后血糖控制在6-9