全市慢性病防治工作实施方案(最新)

1、全市慢性病防治工作实施方案为贯彻落实国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（X-X年）的通知（国办发X12号）、省政府办公厅关于印发X省防治慢性病中长期规划（X-X年）的通知（X办发X60号）和X市人民政府办公厅关于慢性病防治工作的实施意见（X办函X23号）精神，结合我市实际，制定本方案。一、指导思想认真贯彻落实党的十九大、X省、X市、X市党代会精神，深入实施“健康中国”战略，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为抓手，坚持统筹协调、共建共享、预防为主、分类指导原则，全方位、全生命周期维护和保障人民健

2、康，为推进“健康X”建设奠定坚实基础。二、目标任务提升个人健康意识和行为能力，降低慢性病危险因素水平，减少可预防的慢性病发病、残疾和死亡。到X年，降低因慢性病造成的过早死亡率，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较X年降低10%，人均期望寿命达到79岁；到X年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较X年降低20%，人均期望寿命达到80岁。（具体指标详见附件）三、重点工作（一）健全工作机制，筑牢防控体系1.健全工作机制。建立政府主导、相关部门密切配

3、合的慢性病防治工作机制，加强部门联动，协调解决慢性病防治工作重大问题，落实各项防治措施。市卫计局根据实际情况对慢性病防治实施方案提出实时动态调整建议。市发改局要将慢性病防治纳入经济与社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。市财政局要按照政府卫生投入政策要求落实慢性病防治相关经费。市人社局和市卫计局要进一步完善门诊保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。市教育局要将健康教育纳入国民教育体系，将慢性病防治相关内容纳入健康教育教学内容。市文旅局要推行全民健身计划，指导并开展群众性体育活动。市经科信局、市民政局、市规划建设局、市环保局、市农发局、市安监局、市市场和质量监管局等部门按照职能分工推进慢性病防治

4、工作。2.强化医防协同。健全分工协作、优势互补的慢性病综合协作机制，推进慢性病预防、治疗、管理等工作融合开展。市疾控中心做好慢性病及其危险因素监测评价、信息管理，加强对基层医疗卫生机构指导。市级以上医疗机构做好慢性病的规范化诊疗和专病防治的技术指导，落实慢性病病例登记报告、死因登记报告等公共卫生职能；基层医疗卫生机构推进家庭医生签约服务，做好人群健康促进、高危人群筛查，患者干预和随访管理等服务。3.深化队伍能力建设。进一步推动市级慢性病防治技术指导队伍能力建设，明确具体医疗机构开展心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病防治技术指导，加快市人民医院建设X市癌症防治中心工作。建立健全公共卫生工作规

5、范，配备配强专职公共卫生人员，落实市疾控中心人员编制，健全二级以上医院疾病预防控制科(预防保健科)工作职能。推进市疾控中心、医疗机构、基层医疗卫生服务机构能力建设，提高防治队伍能力。4.完善监测评估体系。加强水、土壤、空气等环境介质、工作场所等环境质量和农产品质量安全监测，逐步实现跨行业、跨部门、跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。推进全市慢性病综合监测体系建设，促进卫计、公安、民政等部门之间公民健康相关信息的交换和共享，规范开展慢性病危险因素监测、肿瘤随访登记、急性心脑血管事件监测，完善涵盖慢性病危险因素、发病及死亡的综合监测体系。强化对信息的分析与利

6、用，定期发布人群健康状况相关信息，为慢性病防治相关政策制定和措施实施提供科学依据。（二）控制危险因素，打造健康支持性环境1.深化综合治理。实施大气、水、土壤污染综合防治措施，构建绿色生态格局。加强重点行业污染治理，积极推行绿色施工，提倡绿色出行。严格饮用水水源地保护，加强地下水资源保护，实施农村饮用水安全工程。强化化肥农药减量控害，开展土地重金属污染治理和修复，推进粮食生产基地、菜篮子基地重金属和有机物污染土壤治理修复。推动绿色清洁生产，改善作业环境，强化职业防护，降低暴露风险，严格控制尘毒危害。加强城乡环境治理，提升智慧治理，突出城乡结合部、城中村以及农贸市场等薄弱区域环境治理，营造健康环境

7、。2.加强健康环境建设。降低烟草危害，强化公共场所控烟监督执法。以学校、企业、机关和事业单位等为重点，加快推进无烟单位建设。提升全市戒烟门诊服务能力。禁止在大众传播媒介或者公共场所发布烟草广告。实施国民营养计划，宣传膳食指南，健全营养监测制度，推进健康食堂和餐厅建设，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。多渠道建设完善体育设施，推进综合运动场、综合健身馆等基本公共服务设施标准化建设，逐步完善“一场一馆一池两中心”建设内容，实现村（社区）健身设施全覆盖，逐渐提高各类公共体育设施开放程度和利用率。建设健康步道、健康主题公园、健康一条街等健康支持性环境，形成城镇社区15分钟健康

8、圈。（三）加强健康教育，提升健康素质1.加强健康知识传播。针对重点慢性病分类开发健康教育材料。依托市传媒中心、微信、微博等新媒体开展健康知识传播，重点办好健康类节目，打造健康科普平台。强化基层健康教育宣传阵地建设，深化健康素养促进行动，主体组织培养健康生活方式指导员和健康管理员。加大学校健康教育力度，将健康教育纳入国民教育体系，坚持从小抓起，以中小学为重点，把健康教育课作为素质教育的重要内容，普及营养均衡、口腔保健、视力保护等健康科学知识。2.倡导健康生活方式。大力倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，引导全民形成正确的健康观和生活行为方式。广泛开展全民健身活动，积极引导市民参加体育健身，普

9、及科学健身知识和方式，在机关、企事业单位中推广工间健身等多种形式的健康活动，提升全民健康素质。重点开展以“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）为主的专项行动，推广健康支持性工具，给予科学的技能指导。（四）强化慢性病管理，提供全程服务1.促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上首诊测血压制度，发现的患者纳入基本公共卫生服务，对高危人群提供干预指导。加强基层医疗卫生机构能力建设，逐步提供血糖、血脂、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。探索开展重点癌症的早期筛查，对发病率高、筛查手段成熟的食管癌、乳腺癌、宫颈癌等逐步扩大早诊早治覆盖面。推广脑卒中、心血管疾病等慢性

10、病高危人群筛查和健康干预适宜技术。增强医务人员早诊早治的意识和能力，开展癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查，提高医院就诊患者的早诊率。进一步规范健康体检，将口腔健康检查纳入常规体检项目，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。2.开展个性化干预。基层医疗卫生机构逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动等健康咨询服务。针对不同人群开展个性化干预，加强儿童口腔卫生健康教育和行为养成干预，逐步推广儿童口腔局部用氟、窝沟封闭等干预措施；健全职工健康体检制度，探索集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的职

11、工健康管理服务模式；对老年人，以维持功能健康为重点，实施常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导、干预和健康管理，为60岁以上户籍老年人接种肺炎疫苗。3.提供优质医疗服务。明确不同医疗机构慢性病诊疗功能定位，市人民医院、市中医医院为慢性病患者提供精确诊断和适宜于基层长期维持治疗的方案，基层医疗卫生机构承担普通门诊、康复和护理等服务。强化各级医疗机构的分工协作，落实慢性病分级诊疗制度，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，促进不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。推进纵向型、紧凑型医联体建设，推进家庭医生签约服务，建立有特色的分级诊疗制度。医疗卫生机构严格遵照诊疗技术规范、指南和临床路径规范化治

12、疗慢性病，努力缩短脑卒中、急性心肌梗死等急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间窗，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。（五）完善保障政策，减轻群众负担1.完善医保和救助政策。健全以基本医疗保险为基础大病互助补充保险、重特大疾病医疗保险以及商业健康保险为补充的多层次医疗保险制度体系。全面推进医保支付方式改革，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。对贫困人口建立完善兜底保障机制，按照“大病集中救治一批、特殊困难家庭兜底保障一批、慢性病签约服务管理一批”要求实施分类救治，实现针对食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童房间隔缺损、

13、儿童室间隔缺损9种大病集中救治全覆盖。2.保障药品供应。健全以基本药物制度为基础的药品供应保障体系，强化二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。鼓励优先使用基本药物、低价药和国产药。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。挖掘和发挥中医药在慢性病防治中的优势和潜力。（六）加强示范区建设，推动创新发展1.加强示范区建设。巩固国家卫生城市成果,紧密结合健康城市建设工作，与分级诊疗、家庭医生签约等工作相融合，积极创建国家慢性病综合防控示范区，推动慢性病综合防治工作，强化政府主体责任、落实部门职责、

14、营造社会氛围、提供综合防治管理服务等方面充分发挥其示范引领作用，整体带动和促进慢性病防治管理水平和服务能力提升。2.创新医疗服务模式。充分利用信息技术促进慢性病防治手段和工作内容升级换代，充分借助“家庭医生签约平台”、“健康X就医通”平台，探索建立“互联网+健康医疗”慢性病健康管理服务新模式，推动移动互联网、大数据、物联网等与慢性病管理服务的深度融合，探索建立医疗机构、基层医疗卫生机构和城乡居民的多级联动、线上线下相结合的慢性病管理服务体系。大力发展预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络业务服务应用，推进二级以上医疗机构与基层医疗卫生机构的数据资源共享和业务协同，建立健全电子病历和居民电

15、子健康档案信息的交换机制。3.推动健康产业发展。进一步放宽社会医疗机构准入标准，加快推进社会办医疗机构成规模、上水平发展，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险等慢性病防治服务，进一步满足人民群众多样化、多层次医疗卫生服务需求，促进覆盖生命全周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。提升养老服务能力，健全以居家养老为基础、社区服务为依托、机构照料为补充的多层次养老服务体系，并健全医疗机构与养老机构合作机制，形成医养结合、全域覆盖、信息共享的养老服务格局。四、保障措施（一）加强组织保障市政府将慢性病防治作为一项重要民生工程列入议事日程，完善协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题，市级相关部门出台并完善慢性病防治相关支持性政策及措施，推动慢性病防治工作有序开展；将慢性病防治工作经费列入本级财政预算，根据慢性病防治工作需要，加大财政投入力度，保障慢性病防治所需经费，并加强对任务完成情况和财政资金使用绩效考核，提高资金使用效益。（二）加快人才培养市卫计局