腹透病人营养不良的管理

1、.,腹透病人营养不良的管理,董捷 北京大学第一医院肾内科 -血液净化并发症论坛，2007，济南-,.,临床-营养-管理,通过合理的工作流程和完整的营养评估体系，结合临床疾病需要，对营养和饮食状况进行不断的评估、调整，其最终目的是达到体内各种营养素的均衡。,.,全面的营养评估项目,饮食调查 饮食蛋白质摄入与代谢平衡 热量的摄入与消耗平衡 主观综合性营养评估（sga) 人体测量 握力试验 生物电阻抗 生化检查,.,营养管理流程-cqi,教 育,食谱分析,营养评估,.,营养不良的管理方法,.,high prevalence of malnutrition in pd population,preva

2、lence of malnutrition (%),wang,.,jun,2001-jan,2002 ,多中心横断面 bj,90 pts,.,logistic analysis in a cross-section study in 90 capd patients in 2002,malnutrition,dpi dei,tccr,dm,rrf,long time on pd,cvd,crp,董捷等。中华医学杂志 2003,.,rrf inevitably lost after 2-3 yrs,hidaka, et al. nephrology 2003; 8:184191,jan, 200

3、2- jun, 2002 思考和假想,.,fenton sa, et al, am j kidney dis, 1997; 30:334-342,capd/ccpd与hd患者的生存率比较 (1990-94),随访月,3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,8,0,9,0,0,6,1,2,1,8,2,4,3,0,3,6,4,2,4,8,5,4,100,capd,hd,生存率 %,.,腹透病人水和溶质的清除,cheng et al. clin nephrol 2006,.,groupi： total kt/v 1.7, residualgfr 0.5 ml/minper 1.73 m2 group

4、ii： total kt/v 1.7, residualgfr 0.5 ml/minper 1.73 m2 groupiii： total kt/v 1.7, residualgfr 0.5 ml/minper 1.73 m2,j am soc nephrol 12:2450-2457,2001,rrf和透析充分性低的capd患者每日平均蛋白摄入和热量摄入均低,rrf与营养不良,.,ay-m wang，ki，2006,.,对腹透病人实施综合营养管理措施，包括残余肾功能正在丢失和已经丢失的病人 主要涉及水、小分子溶质平衡和蛋白质能量摄入 可操作性强,jun, 2002- now 预防营养不良的综

5、合策略,.,策略一：稳定的营养摄入,2003 doqi guideline dpi 1.2-1.3g/kg/d (50% of high biologic value) dei 30-35kcal/kg/d,.,腹膜透析患者实际饮食蛋白摄入量普遍低于推荐值,.,随访期间总的营养不良发生率由53%下降至34% （p0.05）,2002.12,2003.12,total,xinkui t, jie d, tao w et al. j renal nutri 2003,.,我们实施的营养摄入标准 dpi 0.8-1.2g/kg/d (50% of high biologic value) dei 3

6、0-35kcal/kg/d,.,实施技巧 饮食调整 蛋白质结构调整，量质 喜好食物调查及食品交换份 及早添加各种口服营养制剂 保证透析充分性 纠正合并症 减少药物副作用,.,策略二：小分子溶质清除充分,.,adequacy: the kdoqi recommendations 2001,guideline 15: for capd, the delivered pd dose should be a total kt/v of at least 2.0 per week and a total creatinine clearance of at least 60 l/wk/1.73m2 fo

7、r h 37 (suppl 1): s84,.,ademex研究 2002: no,965个腹透病人 随机对照研究 对照组：传统的4*2l/天capd 实验组：增加剂量使ccr在60l/周,kt/v在2.0 生存情况：1年及2年生存率无差别,.,新的阈值（目标值）,溶质 capd kt/v 1.7 (evidence level a) 水分 无目标值，容量平衡 wk lo et al. ispd guidelines/recommendations. pdi 2006,.,time dependent multivariate analysis of small solute transpor

8、t on patients survival in anuric patients (necosad),jansen mam et al. kidney int, 2005,.,小分子溶质清除充分吗？,based on dpi level kt/v=1.5 bun: 20-25mmol/l 没有尿毒症症状,kt/v,dpi,氮平衡,kt/v,.,策略三：容量平衡,.,腹膜透析水与溶质清除的变化,.,策略三：容量平衡,水份摄入约1-1.5l/d，摄盐6g 利尿剂平均增加尿量100-200ml，不保护残肾 适当选用高浓度透析液（协议护理） 新型透析液（葡聚糖透析液）,体表无水肿 服两种或以下降压药

9、，bp140/90mmhg bia，dexa细胞外液/总体水稳定,.,实施综合的营养管理策略，使得残肾丢失过程中病人营养状况保持稳定。,董捷, 王海燕。中华内科杂志，2007，第1期,营养管理成效一,.,病例选择和方法,june, 2002,june, 2003,71 capd patients,n=4 n= 9 n=43 n=15,43 capd patients,hd,rt,pd,death,.,renal and dialytic kt/v and ccr in 43 capd patients during 2-yr follow-up,repeated-anova analysis

10、showed significant differences in rkt/v, tkt/v and rccr among 6, 12，18 and 24months after dialysis (*p=0.02),.,血白蛋白水平上升,38(g/l) 37.5 37 36.5 36 35.5 35 34.5 34 33.5 33,fig 1 serum albumin levels in 43 capd patients during 2-year follow-up,(month),.,营养不良发生率下降,80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%,fig 2

11、the prevalence of malnutrition in 43 capd patients during 2-year follow-up,(month),.,associated factors of malnutrition in 43 capd patients during 2-yr follow-up,repeated-anova analysis showed no difference in dpi, dei, crp, co2cp, ecw/tbw, necw among 6, 12，18 and 24months after dialysis (p0.05),.,实

12、施综合的营养管理策略，使得残肾已经丢失的腹透病人营养状况保持稳定。,dong j, wang hy. unpublished data.,营养管理成效二,.,病例选择和方法,june, 2004,55 capd patients,n=4 n= 2 n=35 n=14,35 capd patients,hd,rt,pd,death,.,baseline levels of nutritional indexes in oliguric and anuric capd patients with dpi0.75g/kg/d and 0.75g/kg/d (n=55),.,p=0.017,p=0.0

13、17,6月后两组dpi水平趋于一致,.,p=0.029,6月后两组dei水平趋于一致,.,少尿和无尿腹透病人透析充分性和容量控制均保持稳定 dpi0.75g/kg/d (group 1)和dpi0.75g/kg/d (group 2) on 0, 6, 12, 18, 24月,.,p=0.387,两组病人血alb水平均保持良好,.,p=0.473,两组病人lbm维持稳定,.,实施综合的营养管理策略，腹透病人营养不良发生率明显下降，很多影响营养状况的因素得到控制。,dong j, wang hy. blood purification, 2006,营养管理成效三,.,feb,2005-jul,2

14、005,第二次横断面，pkupd，205pts,.,related factors of malnutrition,malnutrition,dpi dei,long time on pd,rrf,tccr,dm,cvd,crp,.,综合营养管理的下一步！,.,生物相容性更好的透析液 减少各种并发症 治疗慢性炎症的制剂 维生素等抗氧化剂 抗细胞因子：il-1受体拮抗剂、tnf受体抗体、thalidomide,mehrotra et al. kidney int 2003; 64 (suppl 88):s13-s25,希望之路-,.,治疗心血管疾病：asprin, acei, hmg-coa还原酶抑制剂 维持更好的容量平衡 有效的口服营养制剂，肠