腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术

1、腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术专家共识,附：部分可吸收y形补片（artisyn）的运用,常州市第一人民医院妇科,顾乔,1.lsc(腹腔镜阴道骶骨固定术),artisyn网片在子宫/阴道骶骨固定术的应用,盆腔脏器脱垂的定义,由于盆底组织退化、创伤、先天发育不良或某些疾病引起损伤、张力减低导致其支持功能减弱，使女性生殖器官和相邻脏器向下移位，称为盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse ，pop） 盆腔器官脱垂的类型？ 阴道前壁脱垂 可伴有膀胱膨出和/或尿道脱垂 阴道后壁脱垂 可伴有直肠膨出 子宫脱垂、穹窿脱垂,盆腔脏器脱垂的图片,膀胱脱垂,子宫/穹窿脱垂,直肠脱垂,子宫脱垂的手术选择

2、,1、阴式手术： 盆底重建手术：集中在主要在省级大医院，费用大，技术难度高，并发症多，开展少 阴道修补手术：复发率高，技术难度低，适合中老病患，并发症高 阴道封闭：复发率高，伦理问题 子宫切除与修补术：复发率高，伦理问题 2、开腹或者腔镜手术： 韧带悬吊手术：复发率高，技术难度大，适合年轻病患 骶前悬吊：使用缝线或网片悬吊，材料昂贵，效果显著，费用大，技术难度高，开展少,阴式手术目前占比较高（超过半数） 趋势是逐步采用骶前悬吊手术替代,aritisyn的手术优势： 一体成形：符合解剖学要求 吸收相容： 可吸收减少异物 大网孔减少排异 网片设计： 网片84天吸收后，剩余网片仍能维持强劲张力 阴道

3、固定端柔软舒适，骶骨固定端确保疗效 提高手术效率： 免裁剪，节省时间 蓝线纵横纹辅助定位和控制缝合间距 阴道固定端足够宽，便于修剪，骶骨固定端逐渐变细，减少修剪,artisyn y形补片,artisyny形补片是一种部分可吸收网片。材质？,不可吸收普理灵纤维同可吸收单乔纤维编织而成,artisyn y形补片,a: 网片重叠区域：宽度10mm b: 骶骨固定端:29mmx149mm c: 阴道固定端:49mmx129mm 网片蓝白间距为10mm 网片总长：268mm,型号？ 尺寸？,arty 27cm5cm,普理灵,单乔,artisyn y形补片,部分可吸收,巨噬细胞分泌纤维蛋白，纤维沉积,普理

4、灵,单乔,单乔84天吸收后，普里灵网片形成支架,artisyn y形补片,柔韧度比较： artisyn在阴道固定端具备非常柔软的横纹设计，术后阴道舒适度得到保障 artisyn骶骨固定端网片限制伸长，确保了疗效,artisyn 手术适应症,阴道穹窿脱垂，阴道顶端缺陷，子宫脱垂，阴道前壁脱垂伴膀胱膨出，阴道后壁脱垂伴直肠膨出。 2. 较年轻且完成生育的盆腔器官脱垂患者 3. 经阴道盆底重建手术失败，又复发盆腔器官脱垂患者,腹腔镜下阴道骶骨固定术,artisyn 手术,骶前区分离,首先行腹腔镜下骶前区域的分离，患者取左低右高位暴露右侧结肠旁间隙，辨认右侧输尿管，纵行打开骶岬前腹膜，暴露骶前区域,骶

5、前区域,结肠,输尿管,取s1椎体前无血管区（避开骶正中血管及s1横干静脉）作为缝合位点，沿右侧宫骶韧带内侧打开侧腹膜至阴道穹隆处。有子宫者可先行子宫切除术。,骶前血管区,骶正中血管居中型,骶正中血管居左型,骶正中血管偏右型,骶正中血管居右型,患者取膀胱截石位，经阴道或者腹腔镜下分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙，纠正阴道顶端缺陷，一般认为分离阴道顶端粘膜距离穹隆长3cm即可。,阴道顶端的分离,分离膀胱阴道间隙,分离直肠阴道间隙,膀胱阴道间隙,直肠阴道间隙,经阴道间断缝合固定于阴道 前后壁肌层,腹腔镜下间断缝合固定于阴道前后壁肌层,阴道固定端网片固定,向上牵拉骶骨固定端网片至骶前缝合位点，用不可吸收

6、缝线（建议用爱惜邦或者普理灵缝线）将骶骨固定端间断缝合固定于s1椎体前方的骶骨前纵韧带上，缝合深度应包含前纵韧带全层，并将网片充分展平，一般需2-3针。,骶骨固定端网片固定,可吸收线关闭侧腹膜，将网片包埋于腹膜后。,腹膜化网片,手术注意事项,注意缝线（可吸收缝线或者不可吸收缝线均可）不能穿透阴道粘膜层 骶骨固定端牵拉无张力 骶骨固定避开骶正中血管 腹膜化避免网片暴露 术中应注意辨识右侧输尿管和乙状结肠走行,并将其游离后拉向侧方以避免损伤 固定在s1椎体前方骶骨的前纵韧带 确保y形网片重叠区域位在阴道残端正中位置,腹腔镜下阴道-骶骨固定术优点,更好地保留阴道功能对性生活质量的影响少 创口小 解剖

7、部位暴露清晰 修复的部位准确 术后治愈率高，复发率低 术后效果持久 术后疼痛减少 住院时间缩短、恢复快 维持正常的阴道轴向,盆腔器官脱垂的金标准术式,腹腔镜阴道骶骨固定术术后循证评价,保持正常阴道轴向及长度,维持正常盆底解剖 术后性生活满意度88.8% barranger e,et al.am j ob/gy,2003,189:1245 适用宫体无病变,宫颈细胞学正常者 不适用于未婚、未育有生育要求者,近期并发症,手术最严重的并发症：骶前区血管损伤 marie等就报道曾有lsc术中出血达1100ml kumar等报道中术中骶前静脉丛大出血，出血达1500ml marcickiewicz等也报道1例lsc术中出血达1000ml,出血的处理：止血困难，压迫短期有效 （1）3%，s1-s2较s3-s4安全 （2）首选缝合，钛夹夹闭，烧灼，必要时不锈钢止血钉止血 肠道和泌尿系损伤：右侧输尿管和乙状结肠；一旦损伤找外科医生进行输尿管和乙状结肠的修补,远期并发症及处理,1. 网片侵蚀：3.4%，需要部分或全部取出 2. 术后压力性尿失禁：8%-86%，新发或术前有隐匿性 3. 肠梗阻：3.6%（1.1%-9.3%） 小肠梗阻