中医经方临床运用课件.ppt

1、中医经方临床运用,山东省立医院 司国民,经方不流行的原因,不敢用 不想用 不会用 第一、二种人不是很多，更多的是第三种。,经方热的思考,应用准确 疗效确切 灵活加减 主治扩大 盲目跟风 唯我自大 支持第一、二种人，防止第三种人。,定义,特点,理解,应用,举例,经方,中医经方概念,其说有三: 1. 汉以前临床医方著作及方剂的泛称。汉书艺文志：“方技略”：“经方十一家，二百七十四卷。经方者， 本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。” 2.经典医著中的方剂。指内经、伤寒论、金匮要略中的方剂。 3.专指伤寒论、金匮要略中的方剂。即张仲景方。金匮

2、心典徐序：“惟仲景则独祖经方，而集其大成，惟此两书，真所谓经方之祖。” 通常所说经方，多指第三说。,经方与时方、成方、现代方,经方就是古方，主要指汉唐以前的方剂，以张仲景的伤寒论、 金匮要略 方为代表。伤寒论载方113首，金匮要略载方262首，除去重复的，共计178方，用药151味。后世中医学家称伤寒杂病论为“活人之书”、“方书之祖”，赞誉张仲景为“医圣”。 时方 是指宋元以后的方剂，也指近代医生师承授受的常规方、流行方、通套方。 成方（传统方）包括古方、经方、时方 现代方 建国后的处方,经方的特点,经方的特点,配伍严谨 主药突出 方证明确 注重胃气 将息有法 煎服特色,配伍严谨,纵观仲景诸方

3、，大多药味精简，一般方剂多57味中药组成，药物的选择也非常精悍，往往一药多能，方中的君臣佐使的配伍也非常严谨。 加减严谨，一药变化即成新方 比例严谨，加减一药方中剂量亦变 剂量严格，比例不同亦为新方,配伍严谨,如伤寒论中麻黄汤，主治外感表实证， 麻黄既能发越人体阳气，又有发汗解表，宣肺平喘之功，为之君； 桂枝既能温经散寒，又能透营达卫，为之臣； 杏仁既能降肺气，又能散风寒，为之佐； 炙甘草既能调和宣降之麻、杏，又能缓和麻、桂相合的峻烈之性，使汗出不致过猛而伤耗正气，是使药而兼佐药之义。 廖廖四味，君臣佐使配伍严谨，堪称经方中之经典之方。,配伍严谨,再以桂枝汤为例。 组成：桂枝三两、芍药三两、甘

4、草二两（炙）、生姜三两、大枣十二枚。治疗太阳中风表虚证。 芍药加到六两桂枝加芍药汤治疗太阴病腹满时痛者； 去芍药桂枝去芍药汤治疗“太阳病，下之后，脉促胸满者”；,配伍严谨,加葛根四两桂枝加葛根汤治疗太阳中风兼颈项强直不舒者； 加炮附子一枚桂枝加附子汤治疗“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者”。 增加剂量，减少剂量，增一味药，减一味药，治疗的病证均有不同，都有明确的依据或说法。,配伍严谨,再如经方四逆汤与通脉四逆汤，二方都由附子、干姜、炙甘草三味组成。 前方姜、附用量比较小，主治阴盛阳微而致食入则吐，心中温温欲吐，复不能吐，手足寒，干呕，脉弦迟等证候，有回阳救逆的功用

5、。 后方姜、附用量比较大，主治阴盛格阳于外而致四肢厥逆，里寒外热，身反不恶寒，下利清谷，脉微欲绝的证候，有回阳逐阴，通脉救逆的功用。 由此可知，经方药量的增加或减少，可以是单纯的改变，也可以随着组成的配伍关系的改变而改变。,配伍严谨,用经方时某个病的一组症状中有一两个兼证，这个方子不能涉及则加上一味治这个兼证的药物，如:小柴胡汤治少阳病时，见腹痛加芍药；桂枝汤解外见喘者加厚朴杏子；栀子豉汤治心烦见呕者加生姜， 再则所加药物不可与原方相违，如:桂枝汤解外，即使见咳喘，也不可加收敛之剂；小建中汤补中，既使见失眠亦慎用重镇之品。 加味不应全面统筹，能少加不多加，如:白虎汤口渴加人参，是因其生津又益气

6、，而不用瓜蒌根和党参。,配伍严谨,另一方面，用经方时其方中某一味药（不是主药）妨碍病中某个症的去除则把此药减掉，如:理中汤见下利用白术而呕者去白术，是因为白术药势向上，呕则不宜，故去之；小青龙汤治外感有水气，用麻黄宜发，若小便不利，水溢在下又当去之。,主药突出,伤寒论以六经辨证为纲，其所出113方分属于六经，方随证设，证药合机，组成各病各症的主方。然六经病机不一，故各自有本经的主方，如： 太阳病的麻黄汤、桂枝汤； 阳明病的白虎汤、承气汤； 少阳病的小柴胡汤、黄芩汤； 太阴病的理中汤； 少阴病的四逆汤； 厥阴病的乌梅丸。,主药突出,所谓主药，一是指药物在方中起主导作用，一是针对病机起主治作用。论

7、中共计98味药，其中可称主药者，按六经病证的主方来分，如： 太阳病的麻黄、桂枝； 阳明病的石膏、知母、大黄、芒硝； 少阳病的柴胡、黄芩； 太阴病的人参、白术； 少阴病的附子、干姜； 厥阴病的吴茱萸、当归； 即是各经的主药。,方证明确,经方运用，常常灵活多变，方随法变，药因证异，有的放矢，灵活而不离辨证论治的原则。 如治胸痹病，喘息咳唾，胸背痛，短气，用栝蒌薤白白酒汤治疗；在此基础上出现不得卧，便用栝蒌薤白半夏汤治疗；出现心中痞气，胁下之气逆抢心，便改用枳实薤白桂枝汤治疗。 唐容川谓仲景用药之法“全凭乎证，添一证则 添一药，易一证亦易一药” 。,方证明确,立方以辨证为准绳 太阳病，病位在表，总应

8、“汗而发之”，但同时风寒表证，却有表实、表虚之异，至于太阳病的兼证、合病、并病及误治后的变证、坏证，亦每随证立方。 如伤寒表实，兼里有郁热、不汗出而烦躁者，设大青龙汤内夹饮邪，咳嗽而喘者，设小青龙汤。 结胸证，为邪热与有形之痰水互结在胸，故用大陷胸汤泻热逐水。 痞证，为无形之邪滞留胸膈，故以五泻心汤开结散痞 协热利者，用葛根芩连汤解表，兼清肠热 表热里寒之力，又以桂枝人参汤解表温中。,注重胃气,桂枝汤中： 桂枝辛甘健胃，生姜味辛开胃，同时配合甘草、大枣纯甘之品，甘入脾，能补脾健胃，起到补益胃气的作用。芍药防发散太过进一步伤正。这五味药配伍，既能发汗解表，更能保胃健胃，安中养液。 服桂枝汤后“需

9、啜热稀粥一升余，以助药力”，药用辛甘性温之品鼓舞胃气，再啜粥补充化源，如此则精气充足，正气强盛，再一有汗，表邪即解。 白虎汤中有大寒的石膏，再配以粳米六合以保胃气，白虎加人参汤证，是在津液大伤，大渴，舌上干燥而烦的情况下，加人参保胃气生津液。,煎服特色,经方的煎服法是非常讲究的，必须按方后煎服的要求去实施，才能增强其临床效益。 首先是煎药法。根据药物的性能和配伍的需要，有轻煎、久煎、先煎、后煎等不同煎法。 如论中用麻黄多数是先煎去上沫，麻桂各半汤等三个麻桂合方中，麻黄只是先煎一二沸，取药味轻扬，宣肺达表。又如半夏泻心汤煎两次合煎混合，黄连汤煎一次不混合，两者除药味增减外，还赖不同煎法以体现其差

10、异。 此外，在一剂药中分别煎煮的，如大承气汤之先煮厚朴、枳实，去渣内大黄，更煮去滓，内芒硝更上微火一二沸，尔后分服，这样四味药都恰当汲取其有效成分。,煎服特色,其次是服药法。 服药方法，有顿服，有2次分服，有一剂分3次服，有昼夜周12时服药等法。 如桂枝汤的服法，有一剂分3次服，有昼夜周12时服药等法。如桂枝汤的服法，有初服一升，汗出停后服，不必尽剂；若不汗更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日三服，病重昼夜服。若1剂病犹在，更作第2剂，乃至3剂，继续分服。 凡此服药之法，与今之临床千篇一律的1剂2服、日服1剂，显然大有区别。,如何理解经方,现行的失误 有些人不理解经方本义，只知其然不知其所以

11、然，比如只知五苓散治水肿，真武汤治肾炎，炙甘草治冠心病，而不了解它们为什么能治，治哪一种类型，盲目用之则有的有效，有的无效；也有些人用经方加减治病，用经方之义而非经方之药，加减后的经方面目全非。如有用射干麻黄汤治哮喘者，方中只射干、麻黄两味，余药皆为加减，用之无效，实为失经方之原义。,理解要点 要看其出处； 从经方出现的原条文或原著，原病案中去看，原作者为什么用此方，道理何在，亦即了解这个方子产出的背景，从病证两方面认识它。 如：五苓散，仲景用之是为太阳病汗不得法伤及三焦气化而成的微热消渴而设，因而不可见水就用五苓散。其治消渴这个症状，现代临床多与糖尿病相联系，临床时则完全不一样，糖尿病的消渴

12、是随饮随消，多饮多尿，而五苓散所治消渴是气化不利，随饮随消但小便不利，饮多则吐名曰水逆。,要看方义： 药有个性之长，方有合群之妙，妙在何处，那就是数药组合形成了一个方义（灵魂）。看中医经方就要看方义（凡经方皆有方义，无方义的方子绝不会成为经方）， 看方义，就要看配伍及用量，配伍应有君臣佐使，用量应主次之分，全方组合有一个主题。 如桂枝汤；桂枝三两为君，芍药三两为臣，佑以姜枣，使以甘草，配伍是一文一武，一阴一阳，意在调营卫和阴阳。 如半夏泻心汤为辛开苦降，黄连汤为清上温下。具体到量，主药量应大， 如小柴胡汤和解少阳，枢转气机，柴胡必须重用，而人参、甘草的量不应大于柴胡量的一半。,要看煎服法； 经

13、方每于方后皆有方后注解，不可不看，其煎煮时间，先煎某药，后入某药，或煎两次，或煎一次，或渍而不煎，以及服药次数等，皆有法度，违其法则减效。 要看性、位、势： 中医经方应有定性、定位、定势，其性有寒热如白头翁汤、桃花汤，位有上下内外，如陷胸汤、四逆汤、理中汤、桂枝汤，势有升降，如瓜蒂散、承气汤，应因病而投。,如何应用经方,原方应用拓展病,1,方药加减拓展证,2,合方应用拓展范围,3,现代药理研究拓展依据,4,原方应用拓展病：伤寒论中的第 101条所述：“伤寒中风，柴胡证，见一证便是不必悉具。” 如小柴胡汤有四大证，七或然证，一主脉，临床上不可能都出现，只要有一两个证即可应用，白虎汤有四大证，临床

14、上有一证亦可应用，但应用经方的前提是这个证必须是主证，且这个证的病机必须符合经方的方义，亦即临证时应抓主证，析主证，如低热用小柴胡汤，这个低热应是由于少阳枢机不利；口渴用白虎汤，这个口渴一定是由内热伤津所致。,2020/10/10,31,可编辑,经方原适应症状往往较多，临证时不需要等到主要症状 明显才用此方，如果出现一至两个可以反映患者基本病机时 即可用之。 如真武汤，有心下悸、头眩、身颤，振振欲擗地、腹痛、小便不利或利，四肢沉重疼痛、自下利，乃至或呕、或咳等等。 但其病机皆缘于阳虚水泛。临证只要见到上述一两个主症，求其病机乃因阳气虚衰，水邪泛溢者，即可用真武汤治愈。,方药加减拓展证：经方通过

15、加减，其适应范围扩大，更有益于临床，但加减是有序的，药治通义言“用方之妙莫过于加减，用方之难亦莫过于加减”。 药味-如小柴胡汤治少阳病时，见腹痛加芍药，桂枝汤解外见喘者加厚朴杏子；栀子豉汤治心烦见呕者加生姜,理中汤见下利用白术而呕者去白术，是因为白术药势向上，呕则不宜，故去之，小青龙汤治外感有水气，用麻黄宜发，若小便不利，水溢在下又当去之。 药量-如中阳虚而寒凝脾络之大腹弥漫性疼痛，可用桂枝加大黄芍药汤，若见下利则大黄芍药减量。再者体质因素决定药量多少，经方有强人加赢者减的注解，如十枣汤“强人服一钱匕，赢者服半钱”，,原方出入加减,例1 患者女，40岁，荨麻疹。 大块风疹，易出汗，压迫处风疹尤

16、甚。桂枝汤加白鲜皮、丹皮等。 桂枝6g 赤芍6g 甘草3g 生姜3片 大枣6g 丹皮6g 白鲜皮15g 提示：病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。,原方出入加减,例2 患者女，46岁，颅内肿瘤。 多形性胶质母细胞瘤，已失去手术机会，每6小时用一次甘露醇，中间2次交替使用高渗糖，但仍头痛、恶心、呕吐，渴欲饮水，水入即吐。五苓散加减。 猪苓6090g 茯苓15g 白术9g 桂枝3g 白茅根30g 泽泻15g 酒军1015g 提示：渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 金匮要略,合方应用拓展范围 经方与经方 经方与时方,经方合用，联合作用： 如伤寒论

17、中没有适应湿热下利兼有表寒的专方，若把葛根汤与葛根芩连汤合二为一，就可补仲景之不逮，临床运用效果甚佳。 如柴胡陷胸汤、柴苓汤、柴白汤等，皆是几个伤寒论方化裁而成，以解决单方解决不了的问题。,仲景已示范，如桂枝麻黄各半汤、柴胡桂枝汤等。 分解夹杂证的辨证方法 有者求之毋面面俱到，只要有主证及病机与其经方主治相和者； 无者求之并排除该方的禁忌证； 相关者求之掌握相关病机，分析各组合证间是否具有相关性及其程度。 对应方孰轻孰重（剂量）,经方与时方合用，增强其适应证和疗效。 桂枝汤合玉屏风散，治虚人外感有良效。 芍药甘草汤合四妙散，风湿热痹证的有效方，赤白芍并用。 芍药甘草汤合四金汤（郁金、炒内金、金

18、钱草、海金砂）治泌尿系结石、肾绞痛有效。 四逆散合良附丸，治肝胃不和、寒郁气滞之脘腹痛有效。,真武汤主治心力衰竭者；合五味子、细辛、杏仁等可治呼吸类疾患； 小半夏汤可治消化系统类疾患；合五苓散主治泌尿系疾患；合二陈汤可用于治疗神经系统类疾患或者内耳疾患。,经方合用,例1 患者男，80岁耄耋老人，积食。 鳏居老人，春节时邻人多予美食，饕餮之后，胸中烦闷，脘部按之钝痛，午后潮热，米水难进，舌红，苔粘而黄。大承气汤合小陷胸汤。 大黄9g 厚朴6g 枳实12g 元明粉3g 黄连3g 半夏9g 瓜蒌18g 1剂症减，2剂后改用山楂丸调理而愈。 提示：1.阳明病，谵语有潮热，反不能食，胃中必燥屎五六枚也。

19、若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。 2.问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。金匮要略 3.小陷胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。,经方合用,例2 患者男，20岁，肾病综合征。 颜面四肢浮肿，头眩心悸，小便不利、涩痛，少腹胀满，口渴，心烦，舌淡白，苔水滑，脉沉。属阳虚水肿，阴水。猪苓汤合真武汤。 猪苓15g 茯苓15g 泽泻10g 生姜3片 滑石10g 白术9g 茯苓9g 制附子6g 赤芍9g 阿胶15g（烊化） 提示：1.若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 2.少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利

20、，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 3.太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。,经方合用,例3 患者男，50岁，冠心病。 胸闷憋气，时有胸痛，窒息感，伴大便干结、口臭。 舌暗紫，有瘀斑，脉沉弦。瓜蒌薤白半夏汤合抵当丸。 瓜蒌15g 薤白10g 半夏10g 桃仁15g 虻虫10g 水蛭粉3g(冲) 酒军6g(单包) 每剂加黄酒一杯煎服。 提示：1.胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。 金匮要略 2.伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。,经方与它方合用

21、,例1 患者女，60岁，失眠症。 患失眠症多年，常辗转反侧，难以入眠或眠后易醒，甚则彻夜难眠，伴有头昏、心烦，躁扰不宁，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉细数。酸枣汤合朱砂安神丸。 酸枣仁30g 川芎6g 知母6g 甘草6g 茯神15g 黄连3g 生地10g 当归10g 朱砂1.5g(分冲) 提示： 虚烦，虚劳不得眠，酸枣汤主之。 金匮要略,经方与它方合用,例2 患者男，26岁，喘息性支气管炎。 患病多年，近日来因受凉诱发，求治时哮声漉漉，喘息不止，张口抬肩，痰多而稀，鼻流清涕，小便不利，舌淡胖，苔水滑，脉沉。小青龙汤加经验方。 麻黄3g 桂枝6g 赤芍6g 鱼腥草30g 干姜3g 甘草6g 细辛3

22、g 五味子6g 地龙10g 川贝6g 合欢皮30g 穿山龙15g 炙杷叶10g 葶苈子15g 提示： 咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。,现代药理研究拓展用药依据（作用与副作用-社会卫生经济） 中药药理的现代研究，证实某种药物的特殊功能，可加入经方中进行体现，相应扩展了经方的用途，提高经方的疗效，如苦参已证实能调节心律紊乱，对节律不整而心阳不足，心阴亏乏者可用炙甘草汤加入苦参。再如白花蛇舌草，半枝莲已证实对癌细胞有抑制作用，在胃癌而见中脘痞闷时，可用之加入半夏泻心汤中，标本兼治，其针对性更强。,大柴胡汤是按之心下满痛者的必用方。 大柴胡汤是胰腺炎、胆石症、胆汁反流性胃炎、支气管哮喘、高脂血症、高血

23、压、胆道感染等病的常用方。 柴胡加龙骨牡蛎汤是健脑良方，是精神神经系统疾病的常用方，尤其适用于抑郁症、癫痫。 合桂枝茯苓丸治疗老年人脑梗、脑动脉硬化、老年性痴呆；合栀子厚朴汤，治疗老年性痴呆、抑郁症、焦虑症、失眠；合三黄泻心汤，治疗高血压、脑出血；,小柴胡汤是治疗各种发热性疾病、呼吸系疾病、免疫性疾病、过敏性疾病、淋巴系统疾病的常用方。 合当归芍药散治疗免疫性肝病、桥本病；合半夏厚朴汤，治疗咳嗽哮喘，感冒经久不愈；合桔梗石膏，治疗上呼吸道感染咽痛；合五苓散，治疗肝炎、淋巴癌或白血病、肿瘤；合白虎汤，治疗甲亢、发高热；可谓百病良方。,葛根汤发散风寒，并能通经提神。 单用便可治疗嗜睡。 合当归芍药

24、散，治疗闭经； 合甘姜苓术汤，治疗女人腰冷腹坠，性欲低下； 合桂枝茯苓丸，治疗痤疮，脑梗；,桂枝茯苓丸是活血化瘀第一方。 在妇科可以主治子宫内膜增生、经期过长、痛经以及子宫肌瘤、附件炎等。在男科可以治疗前列腺增生，在内科可以加川芎治疗肺纤维化、血栓性肺动脉高压；合牛膝、石斛，治疗糖尿病肾病、糖尿病足、下肢溃疡、下肢血栓；合三黄泻心汤，治疗银屑病；合当归四逆汤，治疗冻疮；,四逆散解压放松，释放心理压力。合半夏厚朴汤，治疗各种神经症，是肠道易激综合症的专方。合猪苓汤，治疗慢性膀胱炎、尿路结石；合甘姜苓术汤，治疗尿失禁；合桂枝茯苓丸，治疗盆腔炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤、溃疡性结肠炎；合当归芍药散，治疗月

25、经不调、痛经、腹痛、腹泻等；,黄芪桂枝五物汤是中老年人的血管神经肌肉营养剂。黄芪桂枝五物汤主治糖尿病。合葛根、川芎，治疗高血压、颈椎病的头痛头晕；合四味健步汤，治疗糖尿病足；合桂枝茯苓丸，治疗糖尿病肾病、冠心病、脑梗；合真武汤，治疗慢性肾病浮肿；合小青龙汤，治疗老人的咳喘；合麻黄附子细辛汤，治疗关节痛、腰椎病；合葛根汤，治疗颈椎病、眩晕；,桂枝汤运用思路,1立足于“方证辨证”，即有是证便用是方。此方不必受脏腑、病因、病名等拘束。2把握病机。3变与辨。,桂枝汤,柯韵伯：此方不仅治伤风感冒，凡具有本方证者，如自汗盗汗、虚疟、虚痢等，用此汤，随手而愈。 李士材：吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，

26、大便不通，小便自利，众议承气汤下之。余诊其脉浮而大，因思仲景云，伤寒不大便六七日，头疼有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤之甚力，以谵狂为阳盛，桂枝入口必毙矣。余曰汗多神昏，故发谵语，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故夫病变多端，不可胶执，使狐疑而用下药，其可活乎。 生生堂治验：一妇患下痢数年，不进食，形体羸 ，肌肤甲错，若人不扶之，则不能起卧，与大剂“桂枝汤”使覆而取汗，下痢止，更与“百合知母汤”，以谷调理，渐渐复原。,桂枝汤,明王肯堂以桂枝汤，随证加减化裁的有三方：桂枝加川芎防风汤，治发热自汗出而不恶寒的柔痉。 桂枝加芍药汤（桂枝、芍药、石膏、黄芪、知母）治寒热大作等阳盛阴虚之疟证。 桂枝加芍药防风防己汤（桂枝汤加防己、防风），治发热脉沉细之太阴腹痛。 温病最忌辛温药发汗，但风温、