深静脉穿刺置管术颈内、锁骨下、股静脉含解剖图谱课件.ppt

1、中心静脉置管术,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,适应证,治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO,禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静

2、脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,如何选择穿刺部位,选择哪个部位进行置管,ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT 145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管 预后 股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001) 股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% 机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,所需材料,中心静脉穿刺套装 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理

3、盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,颈内静脉穿刺置管术,解剖特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘。 上段位于颈内动脉后方 中段位于颈总动脉后外侧 下段位于胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,穿 刺 法,颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉和胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种。,穿刺步骤（seldinger法）,消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管 穿刺

4、路径，保持负压 进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔 外套管，捻转前进，扩管有度 d. 沿导丝置导管,封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推,再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴,置管深度 男1315cm，女1214cm，小儿58cm 左侧10cm，右侧1315cm 过深，心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置主动脉弓水平,并发症- 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿。b.若

5、伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血气胸，肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎。,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊 处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,并发症- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头 表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 心尖部可闻及水轮样杂音 超声波检查有助于诊断,处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气

6、c.急诊行体外循环,38,可编辑,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策,并发症-神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸,锁骨下静脉穿刺置管术,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,特点,锁骨下静脉穿刺方

7、法,锁骨下径路 锁骨上径路,锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图,锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图,锁骨下静脉穿刺置管（锁骨上路法）示意图,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,操作方法,确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐 Seldinger技术流程,深静脉置管技术的临床应用

8、,血流动力学监测,CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷,1.手测CVP的方法：输液器,接生理盐水,让输液管路里液体自行下降到不降为止,测量液柱高度。 选定测压零点-右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间,坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。 避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。,2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。,CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。 导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣