关于全身麻醉的思考.ppt

1、,关于全身麻醉的思考,上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 于布为,关于全身麻醉的思考 相关讨论内容,我们讨论过什么？ 全身麻醉的本质哲学意义上的麻醉与临床意义上的麻醉 意识与疼痛记忆形成的关系 诱导期发生了哪些改变？兼论有效循环血容量的补充 其他相关的概念,全身麻醉的本质,意识消失与否是全身麻醉区别于其它种类麻醉的本质特征 意识消失即意味着进入全身麻醉状态 意识恢复（对外界刺激通常是声音产生反应）即表示脱离全身麻醉状态 从抽象的意义上讲，意识的消失与恢复是判断进入与脱离麻醉状态的关键 在这个层面上，不存在麻醉深度与否的问题,意识与疼痛记忆形成的关系,人类的疼痛概念与动物的疼痛概念之区别 生物

2、学意义上的疼痛，或称疼痛的客观成分，人与动物并无本质区别逃避反射与类倔强状态 人类学或社会学意义上的疼痛，或称疼痛的主观成分，则是人类在意识存在状态下，对伤害性刺激的感受进行主观加工后的描述 意识消失后（麻醉状态下）则不再有能力对伤害感受信号进行存储、比较、加工、回放（即产生和描述疼痛的能力），故不存在疼痛的感受而只有伤害性感受,意识消失下的麻醉状态与临床麻醉深度的关系,意识消失下的麻醉状态 可以完成伤害性刺激不强的检查麻醉 但无法完成临床普通手术的麻醉 主要是无法阻断伤害性刺激引起的反应及其可能带来的危害,意识消失下的麻醉状态与临床麻醉深度的关系,临床麻醉深度对抗手术刺激的需要 意识消失后需

3、要阻断伤害性刺激信号的上传对传入的阻断 或阻断人体感受到伤害性刺激后所产生的反应（逃避反射与交感兴奋）对传出的阻断,意识消失下的麻醉状态与临床麻醉深度的关系,理论上讲，在意识消失的基础上阻断传入刺激应是理想的方法，还有术后镇痛和促进恢复的好处 但临床上为什么应用并不普遍？ 穿刺可能带来的损伤及局部麻醉药引起的毒副反应 穿刺可能延长麻醉准备时间 经济方面的考虑,意识消失下的麻醉状态与临床麻醉深度的关系,对传出的阻断：显然不如对传入的阻断，但可避免传入阻断的不利一面 存在的问题是： 1、是否符合伦理？ 2、是否在抑制应激反应方面（包括炎性介质释放方 面）不及对传入的阻断？ 3、血流动力学平稳下面隐

4、藏着什么？,诱导期发生了哪些改变？,诱导药物的改变 从硫贲妥钠到丙泊酚 从琥珀胆碱到非去极化肌肉松弛药 从芬太尼到瑞芬太尼,诱导期发生了哪些改变？,从心肌抑制为主的改变到血管扩张为主的改变 从收缩血管为主的处理方法到补充有效循环血容量为主的处理方法 从急性超容量血液稀释到急性高容量填充概念上的改变,为何要在诱导期进行快速的容量补充？,术前普遍存在的轻度脱水状态午夜禁食带来的问题 现代麻醉诱导与维持药物的强烈扩血管作用丙泊酚、七氟烷 麻醉后交感神经系统受抑制所产生的血管弛缓状态 所有这些因素均导致了麻醉诱导后有效循环血容量的相对不足,人工胶体液在这一过程中的作用,有效补充循环血容量 有效稳定血流

5、动力状态 有效改善组织灌注 有效减少晶体液的用量 有效减少输血用量 有效预防手术后组织、细胞水肿,人工胶体液的不利因素,对凝血功能的影响 对肾功能的影响 可能存在的过敏反应 经济层面的考虑,有效循环血容量的监测,有效循环血容量的监测 指脉波变异为基础的SVV 指脉波变异为基础的PI 指脉波变异为基础的定性判断,理想麻醉状态的概念,麻醉的镇静深度：Narcotrend D2-E1，或Bis 4050 麻醉下心肌氧供耗平衡的指标S-T段电位：+-95% EtCO2 3544mmHg,其它有待讨论的概念,“精确麻醉”的概念：指根据监测指标，将麻醉各成分和生命体征均控制在所限定的范围内（相对于传统上根

6、据经验所实施的麻醉，或理想麻醉状态的别称） “麻醉无禁忌”的概念：指在充分掌握患者病情的前提下，在全面的监测下，通过严格控制生命体征的波动来保证所有患者均能平稳度过麻醉与围手术期 “三明治麻醉”的概念：指诱导/苏醒用静脉麻醉，维持用吸入麻醉的概念，以达到诱导迅速，苏醒平稳的目的,其它有待讨论的概念,“麻醉过程同时也是治疗过程”的概念：指麻醉科医生应该在数小时的麻醉过程中，纠正一切术前存在的内稳态紊乱，以利术后恢复 “意识恢复前拔管”的概念：原为“深麻醉下拔管”的概念，但容易引起歧义，所以改为现在的概念。主要是指在麻醉意识恢复前即充分拮抗肌松，以呼吸完全恢复为拔管指征，在意识恢复前即拔除气管导管。主要好处是可以避免心脑血管并发症,麻醉恢复期的处理,肌松药的拮抗：必须常规拮抗 谵妄与躁动的处理：镇痛+丙泊酚 恶心呕吐的处理：丙泊酚40mg或恩丹西酮 术后快速恢复的概念：早期拔除一切非必须的导管，尽可能采用微创外科技术，早期下床活动，早期进食,瑞金麻醉团队追求的理念,医德高尚 医术高明 医风清廉 医态儒雅,如何当好 中层管理人员？,凝聚力：源自办事公正、源自率先垂范、源自个人魅力 执行力：需要有良好的全局意识 领导力：个人自身能力的培养、勇于接受挑战的勇气、敢于承担责任的胸怀、善于倾听多方意见的睿智以及关键时刻