抗心律失常治疗2009关注.ppt

1、抗心律失常药物治疗2009,十堰市人民医院心血管内科 赵继先,内 容,心律失常治疗的现状与展望 抗心律失常药物治疗的新思考 房颤率与律药物治疗的优选和评价 心衰抗心律失常药物优选和评价 心肺复苏后抗心律失常 快速心律失常性心肌病2009,内 容,心律失常治疗的现状与展望 抗心律失常药物治疗的新思考 房颤率与律药物治疗的优选和评价 心衰抗心律失常药物优选和评价 心肺复苏后抗心律失常 快速心律失常性心肌病2009,心律失常治疗的现状：辉煌,心律失常治疗的现状：无奈,猝死生还率低！全球1%,高危患者,低危患者,中危患者,？,医学对猝死认识还很肤浅 危险分层的作用仍能很局限,、级预防,预警,心律失常治

2、疗的展望,发展生物学起搏：细胞起搏、基因起搏 无线超声心脏起搏 不应期起搏治疗心衰 心律失常的基因治疗 新的抗心律失常药物不断涌现,心律失常药物治疗近年来状况,1.药物仍然是各种心律失常的一线治疗 2.当今可应用的药物与20-30年前相似，没有十分理想的药物 3.CAST试验之后，类药物地位逐年升高,心律失常药物治疗近年来状况,4.药物能够治标（改变电生理特性、起抑制心律失常），但不治本 5.非抗心律失常药物的疗效意外而惊人 如:ACEI、醛固酮拮抗剂、降脂药物、能有效减少房颤、降低猝死、降低总死亡率,内 容,心律失常治疗的现状和展望 抗心律失常药物治疗的新思考 房颤率与律药物治疗的优选和评价

3、 心衰抗心律失常药物优选和评价 心肺复苏后抗心律失常 心律失常性心肌病2009,抗心律失常药（AAD）的分类(Vaughn Williams分类 ),类别 作用通道和受体 或间期 常用代表药物 阻滞+ + 延长 + 奎尼丁、普鲁卡因胺 阻滞 缩短 + 利多卡因、美西律 阻滞+ + + 不变 普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞 1 不变 阿替洛尔、美托洛尔 阻滞 1、2不变 普萘洛尔、索他洛尔 阻滞 延长 + + + 多非利特、索他洛尔 阻滞、 延长 + + + 替地沙米 阻滞激活 延长 + + + 伊布利特 阻滞、 延长 + + + 胺碘酮 阻滞,交感末梢 延长 + + +溴苄胺 阻滞 不变 维拉帕米、

4、地尔硫卓,目前,类AAD：国内现有药物莫雷西秦，仅应用于心脏结果功能正常的，其他类AAD逐渐淡出临床主要问题是：改变了或间期，导致Tdp发生。 类AAD：功效在远期，急性期不能选用。 类AAD：胺碘酮为多通道作用的离子通道阻滞剂，心脏抗心律失常作用很好，但是心外作用很多。 类AAD：负性肌力作用大，对心功能影响大。 所有的AAD均有致心律失常的作用。,胺碘酮主要副作用发生率,Zimetbaum.NEJM.2007:935,抗心律失常药物-路在何方,kur只分布于心房肌，不存在心室肌，所以阻滞kur不延长QT间期，不诱发Tdp RSD1235：静推房颤转复61%，无Tdp AVE0118：复律优

5、于多非利特，无Tdp,思路一：开发选择性的心房通道阻滞剂,思路二：开发晚钠电流抑制剂（InaL）,InaL是峰电位后持续的内向电流，占0.1%，但是持续时间长（10-数100ms） 生理性InaL无致心律失常作用，但是心肌缺血、再灌注、心衰时，InaL分泌增加，可导致动作电位延长和抑制早期后除极的产生。 胺碘酮、利多卡因能抑制，特异性不强。 雷诺嗪有选择性InaL阻滞的作用，能缩短动作电位延长和抑制早期后除极的产生。犬蒲纤由d-Sotalol引发的动作电位延长和抑制早期后除极的产生。,思路三：注意抗交感兴奋的益处,高交感活性是心律失常的诱发因素。使心肌离子通道发生重构，增加IcaL密度，减少复

6、极K电流密度等，出现电不均一。 高交感活性使心肌发生坏死、凋亡，使心室发生组织重构，加速心律失常的发生发展过程。 有拮抗高交感活性的受体阻滞剂越来越成为治疗心律失常的基石。,思路四：发展新的多通道阻滞剂,塞利瓦隆（Celivarrone） 动物试验已经证实。 ATI-2001以及相关复合物 动物实验已经证实对心房和房室结影响比胺碘酮强，半衰期只有12分钟，更适合心律失常的急性终止用药。 决奈达隆（Dronedarone） 2004研制，FDA已经批准 胺碘酮的接班人？,决奈达隆（Dronedarone）,苯丙呋喃衍生物，具有类似胺碘酮的电生理特性。 去除了碘，增加了磺酰甲烷基。 半衰期大约24

7、小时，降低了组织中的聚集。 肝脏代谢，粪便排泄。 无甲状腺和肺毒性 目前已经完成的试验：,DAFNE EURIDIS ADONIS ERATO DYONISOS ATHENA ANDROMEDA,DYONISOS,与胺碘酮相比，房颤患者复律后窦律维持情况。 复律后房颤复发率，决奈达隆（63%）明显高于胺碘酮组（42%）（p.01）。 安全性：不良反应少于胺碘酮组。,ATHENA,随机、双盲、安慰剂对照 入选4628名患者，决奈达隆组2301人，安慰剂组 2327人 平均随访215个月，中位数22个月 主要研究终点：死亡/第一次因心血管事件的住院。 次要研究终点：任何原因的死亡、心源性死亡和心源

8、性的 住院。,A Placebo-Controlled, Double-Blind, Parallel Arm Trial to Assess the Efficacy of Dronedarone 400 mg bid for the Prevention of Cardiovascular Hospitalization or Death from Any Cause in Patients with Atrial Fibrillation/Atrial Flutter,N Engl J Med 2009，360：668-78,ATHENA,心律失常引起的死亡在决奈达隆和安慰剂组分别为26

9、人（1.1%）和48人（2.1%）（p=.01）。心血管事件引起的第一次住院率在决奈达隆和安慰剂组分别为29.3%和36.9%（p.001）,N Engl J Med 2009，360：668-78,25%,ATHENA,任何原因所致的死亡率在决奈达隆组合安慰剂组分别为5%和6%（p=.18）。 心源性死亡率在决奈达隆组合安慰剂组分别为2.7%和3.9%（P=.03）,N Engl J Med 2009，360：668-78,心动过缓、QT间期延长和血清肌酐水平的升高在决奈达隆组明显高于安慰剂组。 肺间质疾病和甲状腺功能异常在两组中没有明显差异。,ATHENA,即使是“王牌” 也有下场的时候,

10、再见了 胺碘酮 ？,入选的患者主要为重度心衰和近期失代偿心衰所致的住院。 研究表明重度（LVEF35%）心衰患者，使用决奈达隆死亡率明显增加。,ANDROMEDA,（Anti-arrhythmic Trial with Dronedarone in Moderate to Severe CHF Evaluating Morbidity Decrease）,基于以上证据，FDA以10：3通过决奈达隆应用于控制房颤，但是禁止应用于LVEF值35%的重度心衰患者。,战略上： 治疗基础病，改善预后放在第一位 单纯抗心律失常药物放在第二位 注重拮抗高交感神经活性,抗心律 失常,神经内分 泌机制,治疗原发

11、病 去除诱因 抗心律失常,思路五：转变心律失常治疗策略,1980s,1990s,2000s,内 容,心律失常治疗的现状和展望 抗心律失常药物治疗的新思考 房颤率与律药物治疗的优选和评价 心衰抗心律失常药物优选和评价 心肺复苏后抗心律失常 心律失常性心肌病2009,心房颤动患病率,70发生于器质性心脏病患者 根据病因分瓣膜性及非瓣膜性 30无可察觉的心脏病和其他病因 孤立性房颤（lone 房颤） 特发性房颤（idiopathic 房颤） 根据持续时间分类：“三P”分类 1.阵发性（paroxysm）：2-7天 多24h 可自行复律 2.持续性（persistent）：48h 半年 多需药物及电复

12、律治疗 3.永久性（permanent）： 多半年，长期存在 无复律适应症，不能转复,心房颤动,房 颤 的 后 果,1）心功能不全 较正常顺序房室收缩时CO减少25-30% 2）栓塞 脑栓塞，死亡或致残 在非风湿性房颤年缺血卒中为5%，是非房颤病人的2-7倍 1/6的脑卒中为房颤引起 非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者 5-7倍,转复和维持窦性心律 控制心室率 抗栓治疗房颤治疗的基石！,房颤的治疗策略,率 VS 律 ?,To be, or not to be- that is the question., HAMLET,AFFIRM,“房颤节律控制随访研究” 北美研究 4060 名患者 平均年龄

13、 70岁 70%高血压, 64% 左房扩大, 38%缺血性心脏病 心率 (+抗凝) vs 节律 (+/- 抗凝) 5年死亡率: 心率 310, 节律 356 (P=0.08),NEJM 2002, 347(23):1825-33,AFFIRM,NEJM 2002, 347(23):1825-33,AFFIRM,节律控制组住院率更高 ，药物副作用更多 两组停用华法林或INR低于治疗剂量时多数都发生卒中 节律转复并不优于心率控制 心率控制具有潜在的优势，如药物副作用低等,NEJM 2002, 347(23):1825-33,RACE,“持续性房颤心率控制和节律转复比较”,N Engl J Med

14、2002;347(23):1834-40,心率控制不次于节律转复。,研究数据的局限,入选的老年患者 (68) 在节律转复组选择性的进行抗凝治疗 症状轻 不能推广到 年轻患者 长期房颤 新发房颤 持续房颤有明显症状的患者 左室功能差的患者,心衰患者房颤治疗 (AF-CHF试验),多中心、随机试验 1376 名患者 LVEF35% , 有房颤病史 节律控制组682 患者 (6611ys) and 心率控制组694 患者 (6711ys) 平均随访 37 个月,N Engl J Med 2008; 358:2667-2677,节律控制 电转复 抗心律失常药物 胺碘酮,索他洛尔或多非利特维持窦性心律

15、非药物治疗,心率控制 -受体阻滞剂 地高辛 房室结射频消融和起搏器植入,心衰 ACEI ARB -受体阻滞剂 CRT or CRT-D,所有房颤患者都推荐建议进行抗凝治疗!,房颤和慢性心衰患者的治疗,KaplanMeier 心血管死亡病因评估 (主要预后),N Engl J Med 2008; 358:2667-2677,KaplanMeier 次要预后的评估,N Engl J Med 2008; 358:2667-2677,SAFE-T,(索他洛尔胺碘酮房颤效果研究),665名持续性房颤患者 接受抗凝制剂 胺碘酮/索他洛尔/安慰剂 分组28天仍房颤，行电转复 观察1-4.7年,一年后复发：

16、胺碘酮 48% 索他洛尔 68% 安慰剂组 87%,加州大学洛杉矶分校Bramah Singh：“曾有一种忽视窦性心律的治疗趋势，但临床医生现在越来越重视进行节率控制，我们的文章将称为支持节率控制治疗的关键证据。” 2003年北美年会,房颤的“频率控制”与“节律控制”,如何选择治疗策略？,-华发林抗凝！ -节律控制？ -频率控制？, 卒中高危危险，无房颤，无卒中！ 房颤时心室率快（静息时140bpm）！ 服用阻滞剂“频率控制”不佳！ 房颤发作时有明显症状！ 未应用III类药物控制房颤发作！, 循证医学证据的支持（栓塞、死亡率等）！ 房颤病史较长，伴冠心病，房颤不易控制！ 节律控制药物疗效不高，

17、副作用大！ 调整阻滞剂或联合Ca拮抗剂！ 频率控制达标可减轻症状！,1、方法：药物、直流电复律、导管消融、心房起搏器（已否定） 2、药物转复的适应症：阵发性房颤和病史小于一年的持续性房颤 3、影响因素：LA大小、器质性心脏病、病人依从性 4、心功能不全、心肌缺血、严重房室阻滞禁用IC类药物 5、甲亢病人病情控制后再复律 6、电复律不成功者，可先用胺碘酮后再复律 7、房颤时间超过48小时或者时间不明的要加用华法林 8、新近发生的房颤转复成功率70%，时间越长，转复机会越低 9、没有一个药物在维持窦律方面是完美的，不超过50% 目前，胺碘酮最好。,房颤转复,ACCAHAESC2006房颤指南,维

18、持 窦 律,无器质心脏病,高血压,冠心病,心力衰竭,心律平 索他洛尔,无LVH 有LVH,胺碘酮 多非利特 导管消融,胺碘酮,导管消融,多非利特 索他洛尔,胺碘酮 多非利特,导管消融,胺碘酮 导管消融,房颤转复后窦律维持,房颤控制心室率,控制标准： 静息时：60-80bpm 运动时：90-115bpm 可采用运动试验评定最佳运动耐量,药物选择： 洋地黄控制静息时的室率有效，对运动时室率无效，伴有心衰者作为一线治疗 钙拮抗剂中维拉帕米和硫氮唑酮为一线药，维拉帕米可防止心房电重构 受体阻滞剂可作为一线药,益处： 1.减少症状 2.更易达到 3.价格低廉 4.很少或不易发生室性心律失常 缺点： 1、

19、心室率不规则，患者多有症状 2、血流动力学改善不彻底 3、需要长期使用，不能根治 4、过慢心率，需要植入起搏器 5、不降低卒中风险,仍是心房颤动的一线治疗，也是大多数病人采用的方法。,低危因素 中危因素 高危因素,年龄65-75岁女性 甲亢 冠心病,卒中、TIA 动脉栓塞 风湿性瓣膜病 人工瓣膜置换,年龄75岁 高血压 糖尿病 心力衰竭 LVEF35%或FS25%,抗栓是心房颤动治疗的基石！,无危险因素 阿司匹林，81-325mg 一项中危因素 阿司匹林，81-325mg 或华法林（ INR 2.0-3.0，目标2.5 ） 一项高危因素或一项以上中危因素 华法林（INR 2.0-3.0，目标2

20、.5）,内 容,心律失常治疗的现状 抗心律失常药物治疗的新思考 房颤率与律药物治疗的优选和评价 心衰抗心律失常药物优选和评价 心肺复苏后抗心律失常 心律失常性心肌病2009,心衰抗心律失常发病机制,心力衰竭多伴有心律失常 伴房性心律失常 心房基质和临界物质增多 心房扩张引起机械-电反馈 神经内分泌改变 伴室性心律失常 瘢痕性 缺血性 代偿机制诱发,心衰伴房颤,新发房颤：转复和维持窦律 胺碘酮 伊布利特 多非利特 伴慢性房颤：控制心室率 洋地黄类 钙拮抗剂 受体阻滞剂,心衰伴室性心律失常,类AAD：不确定 类AAD：使心力衰竭全因死亡率下降 类AAD：推荐，对心衰患者的生存呈中性，但是由于不良反

21、应，05版指南已经不推荐。索他洛尔易出现Tdp，应谨慎使用。 类AAD：主要应用于分支性室速（异搏定敏感的）,内 容,心律失常治疗的现状 抗心律失常药物治疗的新思考 房颤率与律药物治疗的优选和评价 心衰抗心律失常药物优选和评价 心肺复苏后抗心律失常 心律失常性心肌病2009,心肺复苏后抗心律失常,心性猝死中，88%是由于心律失常引起的。,经1-2次除颤VF/无脉VT仍存在可考虑使用肾上腺素,VF/无脉VT,控制心律失常,首选胺碘酮 利多卡因也可使用 尖端扭转型室速使用镁剂,心室颤动是院外死亡的主要原因,时机：,胺碘酮能提高复苏成功率。,ARREST试验（Amiodarone in our of

22、 Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias）,N Eng J Med 1999; 341:871-878,ALIVE试验（Amiodarone as compared with Liocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation）,胺碘酮在复苏中明显由于利多卡因。,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,越早使用胺碘酮，复苏成功率越高。,时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：

23、p = 0.26,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,p0.01,使用胺碘酮对患者远期生存率无差异。,N Eng J Med 1999; 341:871-878,胺碘酮在复苏中的使用方法：,利多卡因：,对终止血流稳定的VT效果不明显。 2005AHA以疗效不肯定，作为第二线使用。 使用剂量：首 剂：1-1.5mg/Kg 总剂量：3mg/Kg 可终止QT延长的尖端逆转性室速，对QT正常者无效。 1-2g/10gGs iv/10mim 5-20min可重复一次,镁剂：,尖端扭转型室速和多形性室速,：停用所有可疑药物，纠正电解质紊乱 起搏治疗 ：LQTS，发作时可给以镁剂 尖端扭转型室速患者要保证血钾4.5-5mmol/L以上!,心肺复苏中，CPR和早除颤是第一位的。 药物可以增加复苏的成功率，但是一定要尽量减少对CPR的干扰。 目前没有试验证实药物能改善患者长期生存率。 药物使用过程中一定要注意： 分 清 角 色 掌 握 时 机,内 容,心律失常治疗的现状及展望 抗心