麻醉科三方核查PDCAPPT演示幻灯片

1、1,应用PDCA循环提高麻醉前手术安全核查率,麻醉手术科,2,问题提出背景,手术安全核查制度是由具有执业资质的手术医生、麻醉医生和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中的正确身份、正确手术部位及正确手术方式。而我科手术安全核查工作只是停留于表面，麻醉前的手术安全核查手术医生基本都不参与，致使三方核查成了两方核查。为提高手术安全核查率，我们科室质量与安全管理小组，运用PDCA质量管理工具对这一问题展开调查与改进。,3,提高手术安全核查率,手术室护士,麻醉医生,外科医生,核查流程不够规范,对安全核查制度不重视,核查内容

2、知晓不全面,对安全核查制度不重视视,核查内容知晓不全面,对护士的依赖性强,核查流程不够规范,对护士的依赖性强,对安全核查制度不重视,来手术室较晚,核查流程不够规范,核查内容知晓不全面,职能部门,监管力度不够,无相应规章制度及奖惩措施,现状与原因分析,4,现状与原因分析,外科医生原因： 1. 常较晚来到手术室，导致三方核查迟迟不能进行； 2. 对安全核查制度不重视； 3. 核查内容知晓不全面； 4. 对护士的依赖性强，无人监督。,5,现状与原因分析,麻醉医生原因： 1.对安全核查制度不重视； 2.对护士依赖性强，无人监督； 3.虽进行了手术安全核查，但流程不够规范。,6,现状与原因分析,手术室护

3、士原因： 1. 对安全核查制度不重视; 2. 对核查内容不重视。,7,现状与原因分析,职能部门原因： 针对手术安全检查，医院未出台相应的规章制度以及奖惩措施，导致医护人员对手术安全核查制度重视不够。,8,实际改进过程中资料；数据来源和收集方法；样本量大小；数据监测期限；首期改进目标值,随机抽取3月1日-3月31日择期手术88例，发现其中麻醉医生核查88例，核查率100%；手术室护士核查88例，核查率100%；麻醉医生和手术室护士双方核查62例，核查率70.45%；麻醉医生、手术室护士和手术医生三方核查2例，核查率2.27%。 确定首期改进目标值：双方核查率95%，三方核查率20%。 数据来源和

4、收集方法：现场调查 样本量大小：每月最少50例。 预计数据监测期限：2018年3月1日至2018年12月31日。,9,科室PDCA质量改进项目行动方案,1.组织相关医务人员学习安全核查制度； 2.麻醉手术科制定手术安全核查制度并进行宣教，在日常工作中严格施行； 3.加强与手术医生沟通，强调三方核查的重要性，督促其按规范进行手术安全核查； 4.严格监督三方核查工作的进行，让各医师护士在日常工作中严格按规范流程核查，并及时在手术安全核查表上签字，培养良好的工作习惯。,10,科室PDCA质量改进项目行动方案,5.从医院层面与手术室及各外科沟通，强调三方核查的重要性，督促手术医生及早进入手术室。职能部

5、门就安全核查制定明确的奖惩制度，以提高手术安全核查率，为医疗质量安全提供基础保障。,11,我科所做工作,1.组织我科医务人员认真学习手术安全核查制度，并积极展开讨论，制定方案；,手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。如无麻醉医

6、师参加的手术，则由术者主持并填写表格。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。 （二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师

7、报告。 （三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方核查人确认后分别签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。 八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。 九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责

8、，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 十、手术安全核查表应归入病案中保管。 十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并 严格按照查对制度的要求进行逐项交接。,12,我科所做工作,2. 由各个手术间麻醉医生和巡回护士督促外科医生及时进行手术安全核查，并在手术安全核查表上签字，规范手术安全核查流程并养成良好工作习惯。,13,我科所做工作,3.由麻醉手术科质量安全管理小组制定三方核查表格，分配我科各人员及时完成登记；,14,我科所做工作,4. 科室质量安全管理小组成员分阶段统计分析数据，并不断提出整改方案，完善表格完整性及有效性。利用PDCA循环，大

9、环带动小环，将我科手术安全核查率逐渐提升。,15,改进效果指标比较分析,3月1日-3月31日择期手术88例，发现其中麻醉医生和手术室护士双方核查62例，核查率70.45%；麻醉医生、手术室护士和手术医生三方核查2例，核查率2.27%。 4月1日-4月31日择期手术62例，发现其中麻醉医生和手术室护士双方核查56例，核查率90.3%；麻醉医生、手术室护士和手术医生三方核查4例，核查率6.4%。,16,改进效果指标比较分析,5月1日-5月31日择期手术74例，发现其中麻醉医生和手术室护士双方核查69例，核查率93.2%；麻醉医生、手术室护士和手术医生三方核查6例，核查率8.1%。 6月1日-6月3

10、0日择期手术34例，发现其中麻醉医生和手术室护士双方核查34例，核查率100%；麻醉医生、手术室护士和手术医生三方核查9例，核查率26.5%。,17,改进效果指标比较分析,7月1日-7月31日择期手术62例，发现其中麻醉医生和手术室护士双方核查61例，核查率98%；麻醉医生、手术室护士和手术医生三方核查17例，核查率27%。 8月1日-8月31日择期手术57例，发现其中麻醉医生和手术室护士双方核查57例，核查率100%；麻醉医生、手术室护士和手术医生三方核查13例，核查率23%。 9月1日-9月30日择期手术51例，发现其中麻醉医生和手术室护士双方核查51例，双方核查率100%；麻醉医生、手术

11、室护士和手术医生三方核查20例，三方核查率39%。,18,麻醉前双方核查率,19,麻醉前三方核查率,20,工作不足之处,1.工作中存在客观因素，如我科接病人入手术室后，外科医生在病区还有病人需要处理等； 2.外科医生与我科的协调沟通工作只能停留在表面，不能强化进行，依然存在因不同原由延缓核查，不具备具体约束方案；希望从医院层面与手术室及各外科沟通，制定具体方案，强调三方核查的重要性，并督促手术医生及时进入手术室。,21,总结分析,手术安全核查制度是一项实施简易的安全制度，对于杜绝各类手术安全隐患，改善医疗质量，提升医疗水平意义深远。通过PDCA循环，提高了手术术前安全核查率，改进效果表明，新的管理流程优于原有流程，具有可持续性和实际操作性。,22,总结分析,经过七个月的麻醉前三方核查率的数据统计分析，麻醉前三方核