感觉功能的评定.ppt

1、感觉功能与疼痛评定,王红星 江苏省康复医学培训中心,1,1,主要讲述的内容,一般概念 感觉的定义 感觉的分类 感觉的传导途径 节段性感觉分配 常见的感觉障碍 感觉障碍的表现 神经系统不同部位损害对感觉的影响,2,感觉功能的评定 评定的目的 评定的设备 评定的适应证、禁忌证 评定步骤 评定方法 评定注意事项 评定记录方法,主要讲述的内容,3,具体介绍几种重要的评定方法和量表 轻触-深压觉检查 Moberg触觉识别评定 Fugl-meyer四肢感觉功能评测法 疼痛的评定 疼痛的定义 疼痛的分类 疼痛的评定方法 疼痛评定的注意事项,主要讲述的内容,4,感觉的定义,感觉（sensation)：是人脑对

2、直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映，个别属性有大小、形状、颜色、坚实度、温度、味道、气味、声音等。 知觉（perception):是人脑对直接作用于它的客观事物的各个部分和属性的整体反映。,5,感觉的分类,特殊感觉：包括视、听、嗅、味等。 一般感觉： 浅感觉：触觉、痛觉、温（度）觉、压觉，是皮肤和粘膜的感觉。 深感觉：又称本体感觉，包括关节觉（位置觉、运动觉）、震动觉，是刺激肌腱、肌肉、骨膜和关节的本体感受器（肌梭、腱梭）产生的感觉。 复合感觉：实体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、重量觉、质地觉等，是大脑综合分析和判断的结果，也称为皮质感觉。,6,感受器,感受器是指分布于体表或组织内部

3、的一些感受机体内外环境变化的结构和装置。 感觉神经末梢 与痛觉有关的神经末梢 与触压觉有关的触觉小体和环层小体等 感觉细胞：以类似突触形式与神经末梢相连 视网膜中的感觉细胞 耳蜗中的声波感受细胞等。,7,感受器分类,感觉感受器的分类 根据位置分为 内感受器：是指感受外界环境变化的感受结构和装置。这些感受器受到刺激后，一般都能引起清晰的意识感觉。 外感受器：内感受器多分布于血管壁，内脏、骨骼肌、肌腱、前庭器官等部位，其特点是它们感受到刺激后所引起的意识感觉，一般不清晰或不引起意识感觉。 根据所感受刺激的特性分类 机械感受器 温度感受器 伤害感受器 电磁感受器 化学感受器,8,人体主要感觉类型和相

4、应感受器,9,各种感受器,1机械感受器 a皮肤感觉感受器（cutaneous sensory receptors） 游离神经末梢(free nerve endings)(痛、温、触、压、痒等) 毛囊末梢(hair follicle endings)(触和机械运动) b深感觉感受器deep sensory (joint) receptors 肌梭(muscle spindle)(位置和运动感) 高尔基腱器(Golgi tendon organs)(肌极度牵张时防止肌损伤) 2温度感受器(thermoreceptors) a冷 冷感受器 b温 温感受器,10,各种感受器,3伤害感受器(nocloc

5、eptors) a痛 游离神经末梢 4电磁感受器(electromagnetic receptors) a视(vision) 杆状细胞(rods) 锥状细胞(cones) b 听觉 毛细胞 5化学感受器(chemoreceptors) a味 味蕾感受器(receptorsOftastebuds) b嗅 在嗅上皮中的嗅神经感受器(receptors of olfactory nerves in olfactory eplthelium),11,感觉传导途径,12,交叉,交叉,（先交叉后上行）,（先上行后交叉）,（延髓）,T5,T4,13,前束,14,侧束,15,后束,16,感觉传导途径,17,1

6、8,节段性感觉支配,19,20,21,感觉障碍的表现,破坏性和刺激性症状 破坏性症状： 感觉缺失：指清醒状态下对刺激无反应。有痛觉缺失、温度觉缺失、触觉缺失和深感觉缺失。在同一部位各种感觉（深、浅感觉）均缺失，称完全性感觉缺失。在同一部位只有某种感觉缺失，而其它感觉存在，称为分离性感觉障碍。如痛温觉缺失而触觉保留，见于脊髓空洞症等。 感觉减退：对外界刺激有反应，但敏感性减弱。双侧对比检查更有意义。,22,刺激性症状 感觉过敏：轻微刺激引起强烈的感觉。如痛觉过敏，表明感觉系统有刺激性病变。 感觉倒错：对刺激的认识错误。如把触觉刺激误认为痛觉刺激，冷觉误为热觉。 感觉异常：没有明显的外界刺激而自发

7、产生的不正常的感觉，如麻木感、蚁走感、针刺感、烧灼感等，与神经分布方向有关。多为周围神经受压引起。,感觉障碍的表现,23,感觉障碍的表现,刺激性症状 感觉过度：对外界刺激的感受阈限增高且反应时间延长，对轻微刺激的辨别能力减弱或丧失，只能感受很强的刺激，并需经过很长的潜伏期，才可产生一种不能定位的强烈的不适感。常见于丘脑、脑干或顶叶皮质病变。,24,刺激性症状 疼痛：接受和传导感觉的结构受到刺激而达到一定的强度，或对痛觉正常传导起抑制作用的某些结构受损时，都能发生疼痛。多见于周围神经、脊髓后根、脑脊膜和丘脑等部位受累。 局部痛：病变部位的局限性疼痛，见于周围神经炎区域。 放射性痛：神经根或神经干

8、受刺激时，疼痛除发生于局部外，还可沿受累神经支配的感觉区域放射，如坐骨神经痛可放射至足部。,感觉障碍的表现,25,刺激性症状 疼痛： 扩散性痛：疼痛向临近部位扩展，如三叉神经某一支痛时，疼痛可扩展至另一支。 牵涉性痛：因受累内脏的疼痛扩散至脊髓后角，引起支配该内脏的脊髓节段所支配的体表皮肤也发生疼痛，也称感应痛。如心绞痛时的左胸及左上肢内侧疼痛。 烧灼样疼痛：烧灼样的强烈疼痛，见于周围神经的不完全损伤。,感觉障碍的表现,26,神经系统不同部位损害对感觉的影响,27,神经系统不同部位损害对感觉的影响,周围神经损害 末梢型：为周围神经末梢受损所致，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，越向远端越重，呈

9、手套、袜筒型，见于多发性神经炎。 神经干型：支配区域的各种感觉呈条、块状障碍，常见的有臀上皮神经炎、股外侧皮神经炎、腓总神经及桡神经损害。 后根型：出现支配的节段范围皮肤出现带状分布的各种感觉减退或消失，并常有放射痛，如腰突症神经根受压。,28,脊髓损害： 后角型：由于深感觉及部分触觉的纤维进入脊髓后走向后索，而痛觉及温度觉的纤维进入后角，因此后角损害表现为病灶同侧的节段性痛觉和温度觉障碍，触觉大致正常，深感觉正常，即分离性感觉障碍。 白质前联合型：双侧、对称性、节段性痛温觉障碍，深感觉和触觉保留。,神经系统不同部位损害对感觉的影响,29,脊髓损害： 脊髓型：脊髓横断损伤时，损伤平面以下各种感

10、觉及运动缺失或减退。脊髓半侧损害时，受损平面以下同侧深感觉障碍伴中枢性瘫痪，对侧痛、温度觉障碍，即脊髓半切综合征。如果脊髓前部损伤，则损伤平面以下运动和温度觉、痛觉消失，本体感觉和精细触觉保留，称为前束综合征。如果是脊髓后部损伤，则损伤平面以下本体感觉消失，而温度觉、痛觉、运动功能和粗触觉保留，为后束综合征。,神经系统不同部位损害对感觉的影响,30,脑干损害 延髓外侧：损害脊髓丘脑束和三叉神经脊束、脊束核，引起对侧半身和同侧面部痛、温度觉缺失，为交叉性感觉障碍。 桥脑上部、中脑：对侧面部及偏身的深浅感觉障碍。 丘脑损害：对侧深、浅感觉缺失或减退，深感觉障碍重于浅感觉，远端重于近端，上肢重于下肢

11、，常伴有自发性疼痛或感觉过敏或倒错。,神经系统不同部位损害对感觉的影响,31,内囊损害： 对侧偏身深、浅感觉障碍，并伴有偏瘫或偏盲，即“三偏征”。 大脑皮质损害：局部损伤导致对侧单肢出现复合性感觉或皮质感觉障碍，浅感觉正常或轻度障碍。,神经系统不同部位损害对感觉的影响,32,33,感觉功能评定目的,帮助发现患者有无感觉障碍及感觉障碍的分布、性质、程度。 借此进行病变的定位诊断，并进一步寻找病因。 在感觉反馈减少的情况下，测定其对运动和功能的影响。 帮助提供保护措施，预防继发性损害。 帮助制定感觉训练和治疗计划和方案。,34,感觉评定的设备,大头钉或牙签（一端尖、一端钝）若干个 两支测试管及试管

12、架 棉签（棉花）、纸巾或软刷（毛笔） 4-5件常见物：橡皮、手表、钥匙、钱币、铅笔、汤勺等 触觉测量器或心电图测径器头、纸夹和尺子 一套形状、大小、相同，重量不同的物件 几块不同质地的布 音叉（128/256HZ）,35,感觉评定的适应证和禁忌证,1适应证 （1）中枢神经系统病变：如脑血管病变、脊髓损伤或病变等。 （2）周围神经病变：如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害等。 （3）外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。 （4）缺血或营养代谢障碍：糖尿病、雷诺现象（雷诺病）、多发性神经炎等。 2禁忌证 意识丧失或精神不能控制者。,感觉评定的步骤,向患者介绍检查目的、方法和要求，取得患者的合作。 检查前进行检查

13、示范。 遮蔽双眼。 先检查健侧再检查患侧。目的是在判断患者理解力的同时，建立患者自身的正常标准用于与患侧进行比较。 给予刺激。 观察患者的反应。患者不能口头表达时，可让其用另一侧进行模仿。 将检查结果记录在评定表中，或在节段性感觉支配的皮肤分布图中标示。,37,感觉评定方法浅感觉,触觉：让患者闭目，检查者用棉签（棉花）或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无（轻痒的）感觉。刺激的动作要轻，刺激不应过频，刺激时间间隔不要有规律。要在两侧对称的部位进行比较。检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。,38,感觉评定方法浅感觉,压

14、觉：让患者闭眼，检查者用大拇指使劲地去挤压肌肉或肌腱，请患者指出感觉。对瘫痪的患者，压觉检查常从有障碍部位到正常的部位。,39,痛觉：让患者闭目，分别用大头钉的尖端和钝端以同等的力量随机轻刺受检者的皮肤。要求受检者立即说出具体的感受（疼痛、疼痛减退/消失、痛觉过敏）及部位。要进行上下和左右的比较。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。,感觉评定方法浅感觉,40,温度觉：包括冷觉与温觉。冷觉用装有5-10 C的冷水试管，温觉用40-45C的温水试管。在闭目的情况下交替接触患者皮肤，嘱患者说出冷或热的感

15、觉。选用的试管直径要小。管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2-3秒为宜，检查时两侧部位要对称，并进行比较。,感觉评定方法浅感觉,41,关节觉：是指关节所处的位置（角度）和运动方向的感觉，包括位置觉和运动觉。 位置觉： 患者闭目，检查者将患者手指、脚趾或一侧肢体被动摆在一个位置上，让患者说出肢体所处的位置，或用另一侧肢体模仿出相同的位置。 运动觉：患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5度左右，让患者辨别是否有运动及移动方向（向上、向下），如不明确可加大幅度或测试较大关节，让患者说出肢体运动的方向，或用对侧肢体进行模仿。 患肢做4-5次位置的变化，记录准确回答的次数，将检查

16、的次数做为分母，准确地说出或模仿出关节位置的次数做为分子记录(如上肢关节觉4/5)。,感觉评定方法深感觉,42,感觉评定方法深感觉,43,震动觉： 让患者闭目，用每秒震动128或256次（Hz）的音叉柄置于患者骨骼突出部位上，请患者指出音叉有无震动和持续时间，并作两侧、上下对比。检查时常选择的骨突部位：胸骨，锁骨，肩峰，鹰嘴，尺桡骨茎突，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小头，内外踝等。,感觉评定方法深感觉,44,复合感觉：大脑皮质(顶叶)对感觉刺激的综合、分析、统一与判断的能力，因此又称为皮层感觉。必须在深、浅感觉均正常时，检查才有意义。 两点辨别觉： 患者闭目，用特制的两点辨别尺或双脚规或叩诊

17、锤两尖端，两点分开至一定距离，同时轻触患者皮肤（沿所查区域长轴），两点的压力要一致。让患者回答感觉到的是“一点”或“两点”。若感到两点时，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止。测出两点间最小的距离。正常人全身各部位的数值不同，正常值：口唇为2-3mm；指尖为3-6mm；手掌、足底为15-20mm：手背、足背为30mm；胫骨前缘为40mm；背部为40-50mm。,感觉评定方法复合感觉,45,46,图形觉：患者闭目，用铅笔或火柴棒在患者皮肤上写数字或画图形(如圆形、方形、三角形等)，询问患者能否感觉并辨认，也应双侧对照。,感觉评定方法复合感觉,47,实体觉：患者闭目，将日常生活中熟悉的某物品放

18、于患者手中(如火柴盒、刀子、铅笔、橡皮、手表等)。让患者抚摸辨认并说出该物的名称、大小及形状等。先测患侧。两手比较。,感觉评定方法复合感觉,48,皮肤定位觉：让患者闭目，检查者用手指或棉签轻触一处皮肤，请患者用手指出受触的部位，然后测量并记录与刺激部位的距离。正常误差手部小于3.5mm，躯干部小于1cm。 质地识别觉：分别将棉、毛、丝、橡皮等不同质地的物质放入患者手中，让患者触摸分辨，说出材料的名称（如丝绸或光滑/粗糙）。,感觉评定方法复合感觉,49,重量（识别）觉：将形状、大小相同，但重量逐渐增加的物品逐一放在受检者手上，或双手同时分别放置不同重量的上述检查物品，要求受检者将手中重量与前一重

19、量比较或双手进行比较后说出哪个轻或重。,感觉评定方法复合感觉,50,感觉评定的注意事项,向受检者介绍检查目的和方法，以取得其充分合作。 患者必须意识清晰，认知状况相对良好。注意调整患者的注意力。 房间安静，温度适宜。患者保持放松，体位舒适，检查部位暴露。 检查时受检者一般闭目，或用东西遮上，以避免主观或暗示作用。在两个测试之间，请患者睁眼，再告诉新的指令。 以随机、无规律的时间间隔给予感觉刺激。,51,感觉评定的注意事项,皮肤增厚、瘢痕、老茧部位的感觉将有所下降，检查中应注意区别。 患者在回答问题时，检查者忌用暗示性提问。 防止受检者过度疲劳，以免其感觉阈增高。 先检查正常的一侧，使患者知道什

20、么是“正常”。采取左右、近远端对比的原则。若发现感觉障碍（减退/消失或过敏等），从感觉减退/消失部位向正常部位逐步移行检查；对痛觉过敏区，要从正常部位向过敏部位逐渐移行；必要时可多次重复检查。发现异常区域后，在该区域内细查。,52,感觉评定的注意事项,检查者必须熟练掌握脊髓节段性神经支配及周围神经感觉支配区域，按其分布的范围有的放矢地进行检查，以获得准确的结果。 应根据各种疾病或创伤的感觉障碍特点选择重点的感觉检查方法、部位。 先检查浅感觉再查深感觉，最后查皮质感觉（复合感觉）。 有感觉障碍时需要记录障碍的类型（性质）、部位、范围和界线，其界线可用笔在皮肤上画出，最后将结果准确地描绘在感觉评定

21、记录图上。 感觉的首次评定与再次评定应由同一检查者完成。,53,感觉评定记录方法,将检查的结果按感觉障碍的种类、障碍的程度和范围分别记录在身体感觉分布图上。感觉障碍的程度可按感觉减低、感觉消失、感觉过敏、感觉异常四类分别用虚线、实线、点线、曲线表示，还可根据感觉种类的不同使用不向颜色的笔，如触觉用黑笔，痛觉用蓝笔，温度觉用红笔，本体觉用黄笔等。,54,56,57,58,Fugl-meyer感觉功能评定,59,评分标准： 1 轻触觉 0分：无感觉、感觉麻木 1分：感觉过度/异常 2分：感觉正常 最高分：8分 2 本体感觉 0分：无感觉 1分：与健侧比，75%的回答正确。 2分：全部回答正确，与健

22、侧相比没有或只有少许差异。 最高分：16分。,Fugl-meyer感觉功能评定,60,手感觉功能的评定,轻触-深压觉检查（light touch-deep pressure) 是一种精细的触觉检查，可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复中的变化。检查时采用Semmes-Weinstein单丝法，简称SW法。单丝为粗细不同的一组笔直的尼龙丝，一端游离，另一端装在手持塑料棒的一端上，丝与棒成直角，丝的规格有1.65、2.36、2.44、2.83、3.22、3.61、3.84、4.08、4.17、4.31、4.56、4.74、4.93、5.07、5.18、5.46、5.86、5.8

23、8、6.45、6.65共20种。其数值既非直径也非长度。,61,手感觉功能的评定,测量时为避免受测手移动，可让患者将手背放在预先置于桌子上的一堆油腻子上。用隔帘或其他物品遮住患者双目，检查者持数值最小的单丝开始试验，使丝垂直作用在患者手指掌面皮肤上，不能打滑！预先与患者约定，当患者有触感时即应告知检查者。,62,用1.65-4.08号丝时，每号进行3次，施加在皮肤上1-1.5秒，提起1-1.5秒为一次。当丝已弯而患者仍无感觉时，换较大的一号再试，直到连续两次丝刚弯曲患者即有感觉时为止，记下该号码，然后查表觅结果。用4.17-6.65号丝时，仅需作一次。,手感觉功能的评定,63,手感觉功能的评定

24、,Moberg触觉识别评定 试验时在桌上放一个约12cm*15cm的纸盒，在纸盒的旁边放置螺母、回形针、硬币、别针、尖头螺丝、钥匙、铁垫圈、约5cm*2.5cm的双层绒布块、直径2.5cm左右的绒布制棋子或绒布包裹的圆钮等9种物体，让患者尽快地、每次一件地将桌面上地物体拾到纸盒内。先用患手进行，在睁眼情况下拾一次，再闭眼拾一次；然后用健手睁闭眼做一次。计算每次拾完所需的时间，并观察患者拾物时用哪几个手指？何种捏法？,64,Moberg触觉识别评定 将物品散布在纸盒旁20cm*15cm的范围内，在睁眼时，利手需7-10秒，非利手需8-11秒，在闭眼情况下，利手需13-17秒，非利手需14-18秒

25、。,手感觉功能的评定,65,疼痛的评定,疼痛的定义 疼痛的分类 疼痛的评定 目的 方法 疼痛评定注意事项,1979年，国际疼痛协会定义：疼痛是由于真正潜在组织损伤而引起的或用损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪。 痛感是躯体感觉、情绪、认知以及其他因素相关的一种主观感受。 疼痛是一种不愉快的感觉和对实际或潜在的组织损伤刺激所引起的情绪反应。,疼痛的定义,包含两种成分： 痛觉：大脑皮质，躯体某一部分厌恶和不愉快的感觉。 痛反应：中枢神经系统各级水平，屈肌反射、腹肌紧张性增高、心率加快、血管收缩、呼吸改变、瞳孔改变、出汗、恐惧、烦躁、痛苦表情。,68,疼痛在广义上分成三种： 伤害性疼痛（Nocice

26、ptive pain）、 炎症性疼痛（Inflammatory pain） 神经病理性痛（Neuropathic pain）。 自发性疼痛（Spontaneous pain） 针刺、灼烧、撕裂、刀割样疼痛； 刺激诱发性疼痛（Stimulus-evoked pain） 痛觉超敏（Allodynia）和痛觉过敏（Hyperalgesia）,疼痛的分类,疼痛反应,70,刺激强度,损伤前 损伤后,A,H,A:触诱发痛（异常性疼痛）：原先的非伤害性刺激此时可感知为疼痛刺激。 H:痛觉过敏：对原先的伤害性刺激会感到更加疼痛。,外周伤害感 受器敏感化,刺激强度阈值降低,伤害性刺激,感觉神经,交感神经,神经节

27、,脊髓后角,丘脑,大脑皮层,伤害性感受器,偶联,治疗性干预,外 周,预防：回避,物理保护 药物,物理治疗 局部药物：局麻药、外用 NSAIDs CS,交感神经阻滞,可乐定,2受体,疼痛在时程上分成四种 急性疼痛（3月 疼痛持续1个月超过急性病一般的进程；或者超过损伤愈合所需的正常时间；或与引起持续疼痛的慢性病理过程有关；或者经数月或数年的间隔时间又疼痛复发。 亚急性疼痛（30天-3月） 再发性急性疼痛（间隔较长时间再度发作）,疼痛的分类,急性疼痛与慢性疼痛比较,疼痛评定的目的,疼痛评定指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定和评价受检者的疼痛强度及性质的方法。 评定目的 准确地判定疼痛特征，寻

28、找疼痛与解剖结构之间的联系。 确定疼痛对运动功能和日常生活活动能力的影响。 为选择最恰当的治疗方法（包括药物）和部位提供依据。 用定量的方法判断治疗效果，疼痛的程度和性质变化特点。,74,疼痛的评定,一般检查 了解病史：诱因、部位、性质、程度、时间、变化、缓解因素、与体位的关系、既往史等。 观察：接受和未接受检查时的表情、发音、行走步态、坐姿、行为表现等。 查体：神经、肌肉、关节功能检查。 其他检查：心理评定、影像学、生化、肌电,75,76,疼痛的五轴分类,轴1部位,轴2系统,轴3疼痛的类型及特征,轴4疼痛强度和持续时间,轴5病因,举例,腰腿痛（轴1） 神经源性（轴2） 严重持续发作（轴3）

29、大于6周（轴4） 退行性椎间盘病变（轴5） 退行性椎间盘病变（轴5）严重持续发作大于6周（轴3，轴4）神经源性（轴2）腰腿痛（轴1）,目测类比（模拟）评分法（VAS） 用纸笔的方式或评分尺的供检查者使用。 在纸上或尺上划10cm长的直线，按cm/mm分度，直线左端表示无痛，右端表示极痛，中间表示中度疼痛。 让患者目测后在直线上用手指、笔画或移动评分上游标，在尺的直线上定出某一点，表示疼痛程度。便于前后对比。 注意：显示清楚，教会患者，保存记录,疼痛评定法,0,10,5中度疼痛,83,（数字疼痛评分法，NPRS）,目测类比（模拟）评分法（VAS） 适应证：需要对疼痛的程度及性质变化（如治疗前后的对比）进行评价的患者。 禁忌证： 神智不清或感知直线和准确标定能力差或对描述词理解力差者不宜使用。,疼痛评定法,84,85,疼痛评定