妊娠合并心衰患者的麻醉管理PPT演示幻灯片

1、1,1,妊娠合并心衰患者的麻醉管理,2,妊娠不同时期孕妇生理病理变化与自身特点 风险评估 术前评估 麻醉方式的选择 术中管理 术后管理,3,3,妊娠不同时期孕妇生理病理变化与自身特点,4,4,妊娠对血管系统的影响_妊娠期,子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化 需氧及循环血量，血容量、血流动力学变化。 1、孕妇总血容量增加：6周开始，3234周高峰（30%45%）， 产后26周恢复正常。 2、血容量心排出量、心率。 孕早期主要引起 心排出量，孕46个月高峰（30%50%）。 孕中晚期 心率血容量， 分娩前12个月心率增加10次/分。 3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排出量、心率心

2、尖部第一心 音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。,5,二、妊娠对血管系统的影响分娩期,心脏负担最重的时期 1、血容量：每次宫缩约有250500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出 子宫缩小约500ml血液入体循环血容量。 2、心排血量：每次宫缩心排血量24%血压、脉压、中心静脉压。 3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气肺循环压增加，使左右分流变成右左分流,紫绀。 4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液流入内脏，血流动力学急剧变化心脏病孕妇极易心衰。,6,二、妊娠对血管系统的影响产褥期,产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期 血容量： 子宫收缩使一部分血液入体循环， 孕期组织间潴留液

3、也开始回到体循环使得血容量增加。 故仍应警惕心衰的发生。,7,7,产妇死亡的三大原因 妊娠合并心脏病 妊娠高血压综合征 产后出血 妊娠合并心脏病占妊娠的13，是产科严重合并症，也是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原 因，占孕产妇非直接产科死因的第1位.,8,8,心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式？ 心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系？ 此类病人的剖宫产术围术期风险评估？ 此类病人最严重的或致死的因素及环节？ 麻醉管理在此类病人中的要求及关键 麻醉方法的选择与心功能状态关系,围术期麻醉医生应该掌握,9,9,风险评估,10,10,风险评估,了解病史：休息、活动 病情发展：药物干预情况 相应检查：

4、超声、胸片、听诊、造影等 目前孕妇身体状态 需要进一步检查 评估目前孕妇综合耐受与危险性 心功能、ASA分级,11,11,术前评估,12,12,术前评估术前用药情况,术前较好的针对性治疗可明显改善术中和术后风险。尤其是继发于妊娠期高血压的急性左心衰竭，有效的抗心衰处理，可提高围术期安性。 在胎儿情况允许时，切忌轻易放弃抗心力衰竭治疗的任何机会而冒然麻醉和手术,13,13,麻醉方式的选择,14,14,麻醉方式的选择需要考虑三方面：,1.手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及胎儿是否足月 2.选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇的心功能有抑制作用 3.有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，

5、能否减轻病人心衰症状,15,15,对于合并重度心脏病、拟行单纯剖宫产的孕妇，绝大多数可选择椎管内麻醉中的硬膜外麻醉完成手术。 由于蛛网膜下腔麻醉(腰麻)容易导致血流动力学波动，不建议常规首选。,麻醉方法与选择,16,16,麻醉方法的选择,首推连续硬膜外麻醉 优点： (1) 对循环干扰轻，麻醉阻滞后导致下半身 容量血管扩张，回心血量减少，使心脏心脏前负荷降低，加之头高斜坡体位，更有利于降低心脏前负荷，改善心功能 (2) 降低左心室后负荷增加CO，降低 LAP,减轻肺淤血，改善氧合 (3) 避免全身麻醉对心肌的抑制 (4) 用于术后镇痛,降低术后心衰危险,17,17,首推连续硬膜外麻醉,缺点： 端

6、坐呼吸体位 全身水肿超体重穿刺成功率低 妊娠特点致麻醉平面难以控制 血压与氧合掌控 操作过程病情变化,18,硬膜外麻醉的实施,严格控制液体入量(除非有严重出血)。 在所有需要的监测完成建立后，再进行硬膜外置管。 试验量(2利多卡因3 m1)需要在平卧后确认患者各项监测指标平稳后再给药 缓慢分次硬膜外给药，避免麻醉平面高于T6。 尽量不用缩宫素，如果必须使用，剂量不大于5 u，禁止静脉快速滴入，重度肺动脉高压患者使用缩宫素可导致术中肺动脉高压危象。 使用稳定血流动力学辅助措施，包括：腹部加压、双下肢止血带(通常在胎儿取出前加压，在胎儿取出后放松)、通过控制手术床调整体位和适量的心血管药物。硬膜外

7、用药与常规麻醉用药无原则性区别。,19,19,麻醉方法与选择全身麻醉,全身麻醉的指征包括： 同期进行心脏手术； 术前已经存在或术中预计发生心力衰竭失代偿； 术前存在凝血功能异常； 脊柱结构异常； 患者依从性差； 存在其他椎管内麻醉禁忌证。,20,20,全身麻醉的实施,严格控制液体入量(除非有严重出血)。 在全身麻醉诱导前全面了解各项血流动力学和内环境监测指标。 选择对心血管抑制轻的诱导药和维持药。 严格避免在气管插管和拔管过程中的应激反应。 对于缩官素的使用原则同于硬膜外麻醉。稳定血流动力学辅助措施根据麻醉深度对产妇的影响决定。 建议在密切监测、轻度镇静的配合下完成气管插 管的拔出过程。 重症

8、心脏病孕产妇全身麻醉恢复期是诱发肺动脉高压危象的高危时段，需要特别注意。,21,21,术中管理,22,22,心衰患者低血氧处理,术中高流量吸氧对改善严重心脏病孕妇的循环状态是有利的。 对于有动静脉血液混合和重度特发性肺动脉高压患者，常规的经皮血氧饱和度监测除了反映机体的氧和状态外，也可一定程度反映体循环和肺循环血管阻力变化，对术中使用循环用药(正性肌力药物、调整外周阻力药物和抗肺动脉高压药物)有参考价值。,23,23,术中管理稳定血液动力学,避免应用下列作用的药物 引起心动过速 增加肺血管阻力 降低前负荷 抑制心肌收缩力 积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤 尽量维持窦性心律 术中做好新生儿抢

9、救准备,24,24,心衰患者低血压处理,如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据CVP及PAWP适当补液 如硬膜外麻醉： 术中应持续面罩吸氧，并准备插管 静脉持续小剂量输注血管活性药，增强心肌收缩力；应用苯肾上腺素、麻黄碱直至血压达到理想水平 腹部沙袋、下肢止血带,25,25,全面的血流动力学监测、完善的麻醉镇痛、避免使用缩官素、围术期应激反应的控制、特异性强的抗肺动脉高压药物使用等。 肺动脉高压危象一旦发生，情况非常危急，必要时，可使用体外膜肺氧合装置(ECM0)救治患者。,避免肺动脉高压危象,26,26,术后管理,27,27,术后治疗心脏方面,积极纠正预防心衰，改善心肌收缩力，常需用正性肌力药物 降低重症肺动脉高压用肺动脉扩张药以减轻右心后负荷 硝普钠 硝酸甘油,28,28,术后心衰、电解质、低蛋白血症等管理关键,强心药 血管活性药 抗心律失常药 利尿药 钾剂 输血 白蛋白,29,29,心脏病人孕妇分娩，究竟选择何种方式？取决于心功能状态及产科情况剖宫产 心脏疾病孕