儿童肺炎链球菌感染规范.ppt

1、兒童肺炎鏈球菌感染 ：一個真實的威脅！,竹山秀傳醫院 小兒科 黃鴻儒 醫師,肺炎鏈球菌,是一種革蘭氏陽性 的雙球菌或鏈球菌 由於細菌兩兩黏合，外表包覆一層多醣莢膜，當它侵入人體，被白血球吞噬時不易殺滅，因此致病率高。,此菌在1881年由法國的Pasteur氏和美國的Sterberg氏首先於患有大葉性肺炎的人類唾液中發現。過去被稱為肺炎微球菌、箭頭狀微球菌、肺炎球菌、肺炎雙球菌等，直到1974年發現菌體的鏈狀結構，才正式命名現在則通稱為肺炎鏈球菌。,250px,肺炎鏈球菌,沒有運動性、有莢膜之革蘭氏陽性球菌。 肺炎鏈球菌的外型類似採血針(lancet-shaped) 。 有著多醣莢膜，是一種重要

2、的致病因子也是血清型的分類依據。 由於莢膜的化學成份的緣故，牠不會引起未曾發體液性免疫的嬰兒及孩童的免疫抵抗。,域：細菌域(Bacteria) 門：厚壁菌門(Firmicutes) 綱：芽孢桿菌綱(Bacilli) 目：乳桿菌目(Lactobacillales) 科：鏈球菌科(Streptococcaceae) 屬：鏈球菌屬(Streptococcus) 種：肺炎鏈球菌 (S. pneumoniae),Streptococcus pneumoniae,Gram Stain of sputum from a case of lobar pneumonia,Alpha-hemolytic Quel

3、lung (capsular swelling) reaction,肺炎鏈球菌,(學名Streptococcus pneumoniae）是一種球狀的革蘭氏陽性菌，持有 溶血性，鏈球菌屬下的一種菌 肺炎鏈球菌於1926年的最初名字是肺炎雙球菌（學名Diplococcus pneumonia），因牠在革蘭氏染色中的特徵。於1974年，因牠在液體媒介中鏈的長成，而被重新命名為肺炎鏈球菌。,肺炎鏈球菌於1880年代已被發現能引致肺炎，因牠是肺炎的病原因子，一般都會稱牠為肺炎球菌。 肺炎鏈球菌亦會導致不同種類的疾病，包括有急性鼻竇炎、中耳炎、腦膜炎、骨髓炎、膿毒性關節炎、心內膜炎、腹膜炎、心囊炎、蜂窩組

4、織炎及腦膿腫。 由肺炎鏈球菌引致的肺炎是在年幼或年長的人中最經常出現。,認識肺炎鏈球菌,E.M.,鼻腔帶菌伺機引爆,當幼童鼻腔帶菌，而一旦感冒或 免疫力減低，或先前曾有病毒感 染上呼吸道時，快速複製的肺炎 鏈球菌就可從呼吸道或血液入侵 器官，引發各種併發症。 若病人有先天性或後天免疫不全 等免疫功能問題，會加重病情； 部分慢性疾病如先天性心臟病等 患者，會增加較嚴重的感染機率。 併發症嚴重且影響深遠 肺炎鏈球菌最常導致兒童急性中 耳炎，會引起發燒、疼痛、聽力 障礙；細菌如果持續孳生、感染 身體其他部位就會引發其他病症 ，如蜂窩性組織炎、骨髓炎、關節炎、氣管炎等。,引起的疾病中，以菌血症、腦膜炎

5、的死亡率最高。其他包括肺炎、敗血性關節炎、骨髓炎、心內膜炎、心包膜炎和腹膜炎等；甚至導致休克、腎衰竭、成人呼吸窘迫症候群、散播性血管內凝血、多重器官衰竭和死亡。 而部分兒童痊癒後仍有如痙攣、癲癇、腦部受損、聽障等終身後遺症。 美國每年病例約有6200名腦膜炎、5萬名菌血症、50萬名肺炎及700萬的中耳炎。 未開發國家情況更嚴重，每年小於5歲的幼兒有14萬人因為肺炎鏈球菌引起的腦膜炎，及120萬人因呼吸道感染而造成死亡。,E.M.,肺炎球菌S.Pneumoniae咽喉帶菌率,Season ? Culture ? Socioeconomic ? Ghaffar F. PIDJ 1999;18:63

6、8-46 Lo WT,J Clin Microbiol Immunol Infect 2003 Chiou CC, J Clin Microbiol 1998;36(7):1933-7,高雄 1997,南非,東/中歐,法國,美 德州,病 因,肺炎鏈球菌可以在5-10%的健康成人及20-40%孩童的鼻咽內發現。在某一些環境，尤其是一些經常與人接觸的地方（如醫院或軍營），可以發現更多的數量。,利用表面黏著素與上皮細胞的相互作用，緊貼在鼻咽細胞上。如細菌進入如耳咽管或鼻竇等地方，這種定植的情況會轉變為感染，造成如中耳炎或鼻竇炎。若將肺炎鏈球菌吸入肺部而不能清理，加上病毒感染或吸煙引發的纖毛痲痺，就會

7、造成肺炎。,小心飛沫傳染,肺炎鏈球菌常潛伏在正常兒童及成人的鼻腔、呼吸道中，但帶菌者可以傳染給沒有抗體的成人和孩子。 帶菌率因地區及年齡不同而有所差別，國外兒童帶菌率約為3050，國內兒童的帶菌率在20左右；成人的帶菌率則較兒童低。,常見傳染途徑為飛沫傳染，經由咳嗽、打噴嚏時，從口部或鼻子發出的飛沫，或接觸受感染的飛沫污染的物品傳播。 托兒所、安親班及幼稚園等公共場所會增加感染的危險性。,致 病 機 轉(1),一旦肺炎鏈球菌進入一些很難發現的地方，牠就會活性化補體蛋白質，刺激細胞激素的生成及吸引白血球（尤其是中性粒細胞）。 牠的多醣莢膜會抵抗吞噬作用，若並沒有抗莢膜的抗體，肺泡巨噬細胞則不能有

8、效地殺死牠們。 若牠們擴散至血液中，就可能會引發菌血病癥，並且被帶到身體的其他地方，如腦膜、關節、骨骼及腹膜，亦可能會導致腦膜炎、腦膿腫、骨髓炎或膿毒性關節炎等。,致 病 機 轉(2),肺炎鏈球菌有著幾種致病因子，包括 多醣莢膜，能幫助入侵寄主的免疫系統。 表面蛋白質，能阻止補體的活性化，及分泌能破壞免疫球蛋白A (IgA）的免疫球蛋白A1分解酶。 肺炎鏈球菌的感染風險對一些在免疫球蛋白G（IgG）合成、吞噬作用或清除細菌有缺損的人會相應提高。 因先天性無脾或脾切除而缺乏脾臟功能，或患有鐮刀型紅血球疾病會令病者的病情惡化（脾切除術後易發暴發性感染），須接受預防措施。,肺炎鏈球菌所產生的內毒素,

9、1. 溶血素(Hemolysin) 當肺炎鏈球菌生長在血液培養基上，有綠色帶圍繞菌落周圍即代表型溶血之產生，這就是溶血素的作用。 2. 紫斑產生物質(Purpura-producting substance) 由菌體中可提煉出一種(Proteose)，名叫紫斑產生物質，可使小白鼠產生紫斑，此種物質無抗原性。 3. 殺白血球素 有些肺炎鏈球菌的菌株可產生少量的懼熱的殺白血球素。 4. 透明質酸酶 許多菌株當培養在含有玻尿酸之培養基中，可產生透明質酸酶。 5. 壞死物質 肺炎鏈球菌產生壞死物質，與有些葡萄球菌菌株產生者有關。 6. 肺炎雙球菌的莢膜多醣 與此菌的致病力無關，活的肺炎鏈球菌之莢膜有保

10、護或減緩此菌被白血球吞嚥的速度，再藉由快速增殖來對生物體造成傷害。,肺炎鏈球菌感染途徑,戰爭開始,19世紀，實驗證實將死去的肺炎鏈球菌植入兔子內，能賦予兔子免疫性對抗這種細菌。這種兔子的血清或從肺炎鏈球菌造成的肺炎康復的人中，可以建立免疫力。 在20世紀，在南非的礦工中成功證實免疫的功效。,發現肺炎鏈球菌的莢膜能抵抗吞噬作用時，於1920年代，一種特別對抗多醣莢膜的抗體能協助殺死肺炎鏈球菌。 1936年，一種疫苗被用於阻止肺炎的流行。 1940年代，實驗透過控 制DNA能令莢膜變型。,於1900年發現有不同的肺炎鏈球菌血清型，對特定的血清型的免疫力並未能阻止其他血清型的感染。 由當時開始，已發

11、現了超過90種血清型，每一型均有自己獨特的多醣莢膜。由於部份血清型是特別容易致病，所以現時有足夠的疫苗保護,疫苗包含約23種血清型。,呼吸道微生物移生區,常見的呼吸道繼發性感染疾病,肺炎的威脅,肺炎在台灣嬰幼兒死亡原因中已名列第四，尤其是2歲以下寶寶因免疫系統未發展完全，更容易遭到蠢蠢欲動的肺炎鏈球菌伺機進犯。,世界上約有一百萬名小於5歲的兒童死於肺炎鏈球菌感染，主要死因多是肺炎。 在1944年金黴素未成為臨床治療用藥前，此菌引起肺炎死亡率甚至高達3035%，佔人類死亡疾病之首，到現在還是造成兒童或老年人侵襲性感染的主要病原菌。,Pneumococcal pneumonia in Taiwan

12、ese children, Nov 2000Dec 2001,Total 台大18 三總22 中國附醫14 長庚兒醫 149 Total 203,Confirmed Probable 7 11 2 20 3 11 31 118 43 160,Dermographic Characteristics(Independent-Samples T Test),Sex Male Age (months) 61 Underlying diseases,Total (n=230) (mean+ SD) 103(50.9%) 47.4 + 24.5 3 (1%) 159 (79%) 41 (20%) 15

13、(7.4%),Confirmed(n=43) (mean+ SD) 19(44.2%) 46.0 + 22.8 0 (0%) 37 (86%) 6 (14%) 2 (4.6%),Probable(n=160) (mean+ SD) 84(52.5%) 47.7 + 25.0 3 (2%) 122 (76%) 35 (21%) 13 (8.1%),P value 0.333 0.685 0.366 0.166 0.324 0.439,Complications,Pleural effusion Empyema Necrotizing pneumonitis Respiratory failure

14、 with ETT HUS Septic shock Bronchopleural fistula Pneumothorax Lung abscess Mortality,Total (n=203) 47(23%) 33(16%) 13 (6%) 10 (5%) 4 (2%) 3 (1%) 2 (1%) 2 (1%) 2 (1%) 0,Confirmed (n=43) 3 (7%) 33 (77%) 11 (26%) 8 (19%) 4 (9%) 0 2 (5%) 2 (5%) 2 (5%) 0,Probable (n=160) 43 (27%) 0 2 (1%) 2 (1%) 0 3 (2%

15、) 0 0 0 0,P value 0.006 0.001 0.001 0.001 0.001 0.366 0.006 0.006 0.006,Streptococcus pneumoniae bacteremia in CGCH,2001-3,variable Age (mo) Median Range Case fatality Underlying Dz Febrile days to hospital,Complicated Meningitis Septic pneumonia shock (n=16) (n=13) (n=5) 36.2 22.0 26.2 7-60 3-108 3

16、-72 0 4 5 3(20%) 5(38.4%) 4(80%) 5.6 2.82 3,All Occult Un-complicated bacteremia pneumonia (n=78) (n=22) (n=16) 27.5 27.8 3-55 9-50 9 0 0 19(25%) 1 (4.5%) 4(25%) 2.95+4.46 1.58 (0-21),Disease Spectrum,198 cases pf childhood (15y/o) purulent meningitis in Taiwan,20 hospital survey,1992-4,Characterist

17、ics Gram positive Gr. B Strep S. pneumoniae Others Gram negative H. influenzae E. coli Salmonella N. meningitidis Others Polymicrobial Fatality Neurologic sequelae, 2 mo (n=94) No.(%) 48(51) 35(37) 1 12 44(47) 3 21(22) 4 1 15 2 19(20) 9(12), 2 mo (n=104) No.(%) 43(41) 4 33(32) 6 61(59) 38(36) 4 4 6

18、7 0 12(12) 22(24),Total (n=198) No.(%) 91(46) 39(20) 34(17) 18 105(53) 41(21) 25 8 7 22 2 31(16) 31(19),(Wang CH et al J Formos Med Assoc 1996;95:599-604),Case numbers of bacterial meningitis in the medical center database in 1997 37: 164-8),Incidence of Invasive Pneumococcal Disease,Incidence of In

19、vasive Pneumococcal Disease Hsueh PR SMART Overall = 1.26 / 100,000 North = 1.58 / 100,000 West = 1.46 / 100,000 South = 0.94 / 100,000 East = 1.58 / 100,000 Siu LK, Chiu ML (19989) North = 9.57 / 100,000 West = 5.01 / 100,000 South= 6.27 / 100,000 East = 1.07 / 100,000 Siu LK. Microbiol Drug Resist

20、 2002;8(3):201-8,S. Pneumoniae Drug Resistance (N=936),20012 PCN (I/R) EM ( I/R) North = 61 / 13 3 / 39 West = 65 / 7 2 / 89 South = 54 / 8 0 / 90 Erythromycin Resistance M = 32.8% MLS= 61.2%,US Childhood Pneumococcal Disease,Clinical Presentation Pneumonia Bacteremia Meningitis Otitis media,Case pe

21、r year (children5 years) 71,000 17,000 1,400 5-7 million,Clinical features 8:1487-91),Streptococcus pneumoniae infection in Taiwanese children,S. pneumoniae important pathogen in Taiwanese children, causing broad spectrum of diseases 34 major serogroups/serotypes (14,6,23,19) accounted for 80-90% of

22、 diseases in Taiwanese children - covered by pneumococcus vaccine (7- 8(12):,Serotypes of pediatric invasive S. pneumoniae isolates in Taiwan(Lin WJ et al 184th Scientific Meeting of TPA 2005 Nov),Literature review between 1995 type 15,2 isolates 83% of invasive isolates included in PCV-7,Serotype d

23、istribution of invasive S. Pneumoniae isolates by age,Taiwan (1999-2004),Serotype 14 23F 6B 19F 3 9V 6A 18C 4 Others NT Total PCV7 coverage,No. of isolates (%) 2 years 2 to 5 years 17 (25.8) 41 (26.8) 16 (24.2) 32 (20.9) 14 (21.2) 30 (19.6) 8 (12.1) 23 (15.0) 1 (1.5) 9 (5.9) 4 (6.1) 3 (2.0) 0 3 (2.0

24、) 0 2 (1.3) 1 (1.5) 0 5 (7.6) 4 (2.6) 0 6 (3.9) 66 (100.0) 153 (100.0) 60 (90.9) 131 (85.6),2 to 5 years Total 23 (34.3) 81 (28.3) 12 (17.9) 60 (21.0) 5 (7.5) 49 (17.1) 8 (11.9) 39 (13.6) 4 (6.0) 14 (4.9) 4 (6.0) 11 (3.8) 2 (3.0) 5 (1.7) 0 2 (0.7) 0 1 (0.3) 9 (13.4) 18 (6.3) 0 6 (2.1) 67 (100.0) 286

25、 (100.0) 52 (77.6) 243 (85.6),(Lin WJ et al Diag Microbiol Infect Dis 2006;56: 189-96),Serotype distribution of invasive S. Pneumoniae isolates in Taiwan (2002-2003),0-2 years 3-14 years 15-64 years 65 years Age unknown Death Total,No. of isolates of each serotype (%) All 14 23F 19F 6B 3 9V other 52

26、 15 9 6 7 4 3 8 (10.0)(28.8)(17.3)(11.5)(13.5)( 7.7 )( 5.8)(15.4) 95 24 17 12 13 5 3 21 (18.2)(25.3)(17.9)(12.6)(13.7)( 5.2 )( 3.2)(22.1) 165 23 20 20 11 30 5 56 (31.6)(13.9)(12.1)(12.1)( 6.7 )(18.2)( 3.0)(34.0) 191 33 25 31 12 32 6 52 (36.6)(17.3)(13.1)(16.2)( 6.3 )(16.8)(3.1)(27.2) 19 1 8 1 0 1 2

27、6 ( 3.6 )( 5.3 )(42.1)( 5.3 )( 0.0 )( 5.3)(10.5)(31.6) 75 9 8 9 10 15 1 23 (14.4)(12.0)(10.7)(12.0)(13.3)(20.0)(1.3)(30.7) 522 96 79 70 43 72 19 143 (100 )(18.4)(15.1)(13.4)( 8.2 )(13.8)(3.7)(27.4),No. of isolates with vaccine-covered serotype (%) 23-Valent 7-Valent 11-Valent 46 41 45 (88.5) (78.8)

28、(86.5) 82 71 76 (86.3) (74.7) (80.0) 143 90 125 (86.7) (54.5) (75.8) 169 115 152 (88.5) (60.2) (79.6) 15 12 13 (78.9) (63.2) (68.4) 69 42 57 (92.0) (56.0) (76.0) 455 329 411 (87.2) (63.0) (78.7),( Chen YY et al J Med Microbiol 2006;55:1109-14 ),肺炎球菌疫苗的歷史,1881 Pasteur Global efficacy:61%,Modified E.D. Shapiro. The prospective efficacy of polyvalent pneumococcal vaccine,為什麼需要施打疫苗?,肺炎鏈球菌是造成肺炎的重要禍首。 以往，肺炎鏈球菌的感染只要注射盤尼西林即可治療。但隨著抗藥性比例愈來愈高，治療也日趨棘手。 在從沒有罹病的孩子身上找到肺炎鏈球菌，盤尼西 林的抗藥性竟然也高達85。 在疫苗問世後，建議六十五歲以上老人，或是心肺 功能差、慢性阻塞性肺炎、慢性肺氣腫和慢性支氣 管炎、糖尿病合併腎功能疾病、心臟病、長期服用 類固醇等患者接