(研究依頼者実施医疗机関长)

1、.様式22（研究依頼者実施医療機関長）整理番号区分1、医薬品2、医療機器3、他受託研究契約書独立行政法人国立病院機構岩国医療院長竹内仁司（以下甲。）（以下乙。）、 研究実施際、 （1）乙、甲対研究実施必要情報提供、研究責任者同意得研究実施計画書他本研究関連書類作成提出、 （2）甲、受託研究審査委員会等本研究倫理的科学的妥当性審議受、同委員会承認得後、乙及研究責任者旨及基甲指示又決定文書通知。、甲乙本研究実施際、以下各条通契約締結。（本研究内容及委託）第条本契約内容次、甲乙委託、実施。研究課題名：研究目的及内容研究実施期間:契約締結日西暦年月日目標数：例 研究担当者：研究責任者氏名（所属職名）研

2、究分担者氏名（所属職名）、氏名（所属職名）氏名（所属職名）、氏名（所属職名）氏名（所属職名）、氏名（所属職名）（本研究係費用及支払方法）第条 本研究委託関甲乙請求費用、当該研究要経費、診療係事務的経費等研究適正実施必要経費（以下研究費。）。 、当該経費、平成年月日企発第号、医発第号独立行政法人国立病院機構企画経営部長、医療部長通知基算定。 金円（消費税額及地方消費税額円）前項研究費係消費税額及地方消費税額、消費税法第条第項及第条並地方税法第条及第条規定基経費分乗得額。乙、第1項定研究費相当金円初期費用本契約締結後、甲発行請求書、請求日日以内支払、残相当金額目標数除金額、契約期間実施例数乗金額甲

3、発行請求書請求日日以内支払。研究等年度以上場合、本研究委託関乙甲支払費用、添付受託研究費算定要領基算定、年度目以降各年度開始前甲及乙別契約定。、甲乙協議、年度目以降実施年度係費用初年度同一定場合、別契約結。甲、契約基費用受領国立病院機構本部委、乙、国立病院機構本部費用支払行。乙、送金、振込等費用支払関必要手続、国立病院機構本部指定従行。甲、第項初期費用返還。（本研究実施）第条 甲及乙、薬事法、同施行令、同施行規則、遺伝子解析研究関倫理指針、臨床研究関倫理指針（平成年月日付厚生労働省告示）、疫学研究関倫理指針（平成年月日付文部科学省厚生労働省告示）等遵守研究行。甲、被験者同意取得必須研究、被験者

4、当該研究参加前、説明文書及同意文書作成、当該説明文書基当該研究内容等十分被験者説明、当該研究参加自由意思同意文書得共、被験者同意文書写交付。、被験者同意取得困難場合、当該研究参加若参加継続被験者意思影響与情報得場合、非治療的臨床試験実施場合及緊急状況下救命的臨床試験実施場合並被験者同意説明文書等読場合、医薬品臨床試験実施基準（GCP省令）等準取得。（有害事象情報等）第条研究責任者、本研究関連有害事象疑死亡他重篤有害事象発生認、直甲及乙通知。乙、本研究適正行重要情報知、直研究責任者及甲通知、速研究実施計画書及他必要措置講。（研究継続審査等）第条 甲、研究継続行適否、受託研究審査委員会等意見求必要

5、認場合、受託研究審査委員会等意見聴。甲、前項受託研究審査委員会等意見及当該意見基甲指示又決定、研究責任者及乙文書通知。（研究中止等）第条乙、本研究中断、又中止場合、理由添、速甲文書通知。甲、研究責任者次報告受場合、速受託研究審査委員会等及乙文書通知。 一本研究中断、又中止旨及理由 二本研究終了旨及研究結果概要甲、天災他得事由本研究継続困難場合、乙協議行、本研究中止又期間延長。（症例報告書提出）第条甲、本研究実施結果、研究実施計画書従、報告書作成、乙提出。前項報告書作成提出又作成提出報告書変更修正当、甲、乙作成手順書従、行。（機密保持及研究結果公表等）第条甲、本研究関乙開示資料他情報及本研究結果

6、得情報、乙事前文書承諾第三者開示。甲、学術的意図基本研究得情報専門学会等外部公表場合、乙拒。、乙業務上秘密属場合、限。（契約解除）第条甲又乙、一方当事者契約違反場合、契約解除出来。第項基本契約解除場合、第条第項、第条、第条、第条第項並第条第項、第項、第項、第項及第条規定有効存続。乙、第条第項定研究費請求書指定期限支払、本契約解除、生甲損害乙補償。（研究用試料及設備備品等提供） 第条乙、甲対、別紙様式（）及（）掲本調査実施必要研究用試料、書類及消耗器材並設備備品（以下研究用試料等。）提供。前項研究用試料等搬入、取付、取及撤去要費用、乙負担。甲、乙提供研究用試料等保管供用、当該調査終了後費消研究用

7、試料及消耗器材除、遅滞乙返還。甲、研究費購入物品等、当該研究終了後乙返還。、乙提供受研究用試料等滅失又損、乙損害受場合、甲故意又重大過失場合除、賠償責任負。（債権保全）第条契約乙甲金銭債務負場合、関係法令規定、次各号定従。乙、甲定履行期限債務履行、延滞金、当該債務金額対、履行期限翌日納付日日数応、年計算金額国立病院機構本部支払。 甲、債権保全上必要認、乙業務又資産状況関、乙対質問、帳簿書類他物件調査、又参考報告若資料提出求。 乙前号掲事項従、甲当該債権全部又一部履行期限繰上。（本契約変更）第条本契約内容変更必要生場合、甲乙協議上文書本契約変更。（特許権等取扱）第条本研究業務担当職員当該受託研究関連発明等、独立行政法人国立病院機構国立病院機構職務発明規程基処理。（賠償責任）第条研究実施起因、第三者対損害発生、賠償責任生、甲責帰場合除、一切責任乙負担。（患者保護）第条甲及乙、研究対象患者保護最大限配慮払。（他）第条本契約定事項及本契約各条項解釈疑義生事項、都度甲乙誠意持協議、決定。本契約締結証本書通作成、甲乙記名捺印上、甲乙各通保有。西暦年月日（住所）山口県岩国市黒磯町丁目番号甲（名称） 独立行政法人国立病院機構岩国医療（代表