复件+学习班抗菌药物.ppt

1、(续）,第二部分抗菌药物临床应用的管理,一、抗菌药物实行分级管理,各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。,（一）分级原则 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌

2、药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,（二）分级管理办法,一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1

3、天用量。,二、病原微生物检测,三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。 二级医院应创造和逐步完善条件，应建立临床微生物实验室，目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。,三、管理与督查,1各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。 2各地医疗机构应建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责；依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进

4、行监督检查。 3加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。,第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意事项,1.青霉素类抗生素 2.头孢菌素类抗生素 3.碳青霉烯类抗生素 4.内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 5.氨基糖苷类抗生素 6.四环素类抗生素 7.氯霉素 8.大环内酯类抗生素 9.林可霉素和克林霉素 10.利福霉素类抗生素 11.万古霉素和去甲万古霉素 12.磷霉素 13.甲硝唑和替硝唑 14.喹诺酮类抗菌药 15.磺胺类药 16.呋喃类抗菌药 17.抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药 18.抗麻风分枝杆菌药 19.抗真菌药,临床常用青霉素类药物的抗菌活性,各代头孢菌素抗菌活性比较,各种头孢菌素的抗菌谱

5、比较,碳青霉烯类抗生素的临床应用,碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广，抗菌活性最强的-内酰胺抗生素，国内已经上市的品种有亚胺培南、美洛培南、帕尼培南，因其具有对-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一，现就其主要特点及临床应用概述如下：,一、抗菌活性 亚胺培南、美洛培南、帕尼培南对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌等对本品耐药。亚胺培南在浓度8mgL-1时，可抑制90%以上的主要致病菌。美洛培南对葡萄球菌和肠球菌的作用较亚胺培南弱24倍，对耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌同样耐药；但对肠杆

6、菌科细菌的抗菌活性是亚胺培南的216倍，对铜绿假单胞菌的抗菌活性是亚胺培南的24倍。帕尼培南对G+菌的抗菌活性与亚胺培南相仿或略强，对肠杆菌科细菌的抗菌活性与亚胺培南相仿，对铜绿假单胞菌的抗菌活性则逊于亚胺培南。,二、对-内酰胺酶的稳定性 碳青霉烯类对质粒介导的超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum-lactamases，ESBLs)、染色体及质粒介导的头孢菌素酶(AmpC酶)均具有高度稳定性。但可被金属-内酰胺酶水解灭活，造成碳青酶烯类抗生素耐药。,三、与青霉素结合蛋白PBPs的作用 PBP是细菌细胞膜上特殊的蛋白分子，也是-内酰胺抗生素作用靶位，碳青霉烯类与PBP结合紧密而显

7、示出很强的杀菌活性。亚胺培南与PBP结合，尤其是PBP2的亲和力强，阻碍细胞壁的合成，可使细菌迅速肿胀、溶解，其作用很少受接种菌量、PH值(5.58.5)的影响。美洛培南迅速渗透到靶位，主要是与PBP2和PBP3紧密结合。帕尼培南与铜绿假单胞菌的PBP的亲和性依次为PBP2、PBP1A、PBP3、PBP1B、PBP4。,四、与内毒素的关系 抗菌药物能诱导产生内毒素，不少抗生素是内毒素诱导剂，快速杀菌类抗生素是最强的内毒素诱导剂，-内酰胺类抗生素与PBPs作用点相关，亚胺培南作用于PBP2，只诱导少量内毒素释放，美洛培南与帕尼培南则作用于PBP2与PBP3，诱导内毒素释放水平则高于亚胺培南。血循

8、环中内毒素水平升高与血流动力学参数的恶化有关。虽然机体具有清除内毒素的能力，但对一些病情危重的严重感染病人，在治疗选择用药时应适当加以考虑。,五、药代动力学和药效学 1对肾脱氢肽酶的稳定性 亚胺培南易被肾脱氢肽酶水解而失效，因其在肾内高度代谢和潜在的肾毒性，便开发了肾脱氢肽酶抑制剂-西司他丁，西司他丁与亚胺培南1：1合用，可阻止亚胺培南肾内代谢并消除肾毒性。 帕尼培南对肾脱氢肽酶的稳定性比亚胺培南好，但仍大部分在体内水解、经肾排泄。在单独使用相当比例经肾近曲小管的有机阴离子运输系统向肾小管分泌，从而在肾皮质蓄积并导致肾小管坏死。 倍他米隆是一种对近曲小管有机阴离子运输系统亲和力远大于帕尼培南的

9、氨基衍生物-苯甲酰胺丙酸，无肾脱氢肽酶I抑制作用，无抗菌活性，亦不影响帕尼培南抗菌活性。将倍他米隆以1：1的比例与帕尼培南合用，可通过倍他米隆竞争性抑制帕尼培南向肾小管分泌，从而降低其在肾皮质的浓度，减轻帕尼培南的肾毒性。 美洛培南对肾脱氢肽酶的稳定性比亚胺培南高4倍，不需与倍他米隆或酶抑制剂西司他丁合用。,2半衰期与肾功能 亚胺培南、帕尼培南、美洛培南半衰期均为约1小时，尿回收率约为60%75%，均主要从肾排泄，如肾功能减退可造成药物在体内积蓄，半衰期延长。因此肾功能减退患者均应按肌酐清除率相应减少剂量，透析时药物可被清除，故在透析后应按肾功能情况补充给药。 3组织分布 三种碳青霉烯类抗生素

10、在组织和组织间液分布均较好，但亚胺培南在脑脊液中浓度较低，在脑膜有炎症时给药1g，脑脊液最大浓度均值范围为0.55.5mgL-1，而美洛培南可达0.96.47 mgL-1，说明美洛培南能较好透入脑脊液，帕尼培南在正常人脑脊液中浓度较低，但在脑膜有炎症时可超过大多数致病菌的最低抑制浓度(MIC)，病情恢复后，脑脊液浓度回到原来水平。,六、临床应用 碳青霉烯类抗生素主要使用于以下三类病人： 1重症感染包括院内获得性肺炎、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物，病原明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗”。 2多重耐药菌感染的治疗

11、，如产ESBLs菌株、产AmpC酶菌株或同时产ESBLs及AmpC酶菌株的感染。 3第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。,亚胺培南(imipenem，IMP)，商品名泰能，由亚胺培南-西司他丁(1：1)组方。对敏感菌引起的败血症、尿路感染和妇科感染疗效在95%以上，对软组织、骨关节和腹腔内感染的疗效超过90%，下呼吸道感染的疗效为85%，细菌清除率76%92%。对孕妇应权衡利弊后慎重用药。本品不适于脑膜炎的治疗，不能与阿昔洛韦联用。泰能给药量：成人每612h静滴0.5g或1.0g，儿童每次12.5mgkg-1。给药速度不宜过快，当给药量达500mg或以上时

12、，滴注时间应在3060min以上。 美洛培南(meropenem，MEP)，商品名美平。美洛培南对败血症、包括肺囊性纤维化合并感染在内的肺部感染、腹腔感染、脑膜炎等均获满意效果。美洛培南给药剂量成人为0.51g，静滴每68h一次；儿童为每68h，1020mgkg-1。治疗脑膜炎时建议每次2g，每8h一次，以便能在脑脊液中达到足够的浓度。 帕尼培南(panipenem，PAPM)，商品名克倍宁，由帕尼培南-倍他米隆(1：1)组方。适用于敏感菌引起的败血症、骨髓炎、肺部感染、脓胸、胆道感染、腹腔感染、脑膜炎等。临床有效率和细菌学效果均达80%以上。克倍宁给药剂量0.5g(按帕尼培南计)，每日2次，

13、每日最高剂量2g静滴，儿童1020 mgkg-1，每日24次静滴。,七、主要不良反应 亚胺培南(泰能)主要为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，皮疹、瘙痒、发热、静脉炎等过敏反应，白细胞减少，嗜酸细胞增多，血小板增多或减少，血清转氨酶升高，中枢神经系统症状，对有癫痫诱发因素者可诱发癫痫发作。 美洛培南(美平)主要为皮疹、瘙痒、静脉炎、过敏反应、头痛、血小板增多，嗜酸粒细胞增多；血清转氨酶、AKP、LDH升高等，偶有癫痫发作(0.05%)，但远低于亚胺培南；肾功能受损，意识障碍、中枢神经系统症状等严重不良反应发生率较少(一般少于0.1%)。 帕尼培南(克倍宁)主要为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，皮疹、

14、药疹、发热、瘙痒等过敏反应。 过敏性休克发生率低，但应引起注意。对青霉素类、头孢菌素类及其它-内酰胺类药物过敏者，可能对碳青霉烯抗生素出现交叉过敏。所以对上述药物曾发生过严重全身性过敏反应者，应禁用本组药物。,第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,1. 急性细菌性上呼吸道感染 2. 急性细菌性下呼吸道感染 3. 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） 4. .细菌性前列腺炎 5. 急性感染性腹泻 6. 细菌性脑膜炎及脑脓肿 7. 败血症 8. 感染性心内膜炎 9. 腹腔感染 10. 骨、关节感染 11.皮肤及软组织感染 12. 口腔、颌面部感染 13.眼部感染 14. 阴道感染 15.宫颈炎 16. 盆腔炎性疾病 17.性传播疾病 18. 深部真菌病 19.分枝杆菌感染 20.白喉 21.百日咳 22.猩红热 23.鼠疫 24.炭疽 25.破伤风 26.气性坏疽 27