COPD诊疗进展(DT新幻灯).ppt

1、COPD诊治进展,SRD-2010-SS-01-0771,主要内容,COPD概论 定义和发病机制； 诊断，严重程度分期和治疗目标 COPD主要治疗药物介绍 糖皮质激素 理想的吸入性糖皮质激素 支气管扩张剂 理想的长效支气管扩张剂 舒利迭双效协同，广泛抗炎，实现COPD治疗目标,SRD-2010-SS-01-0771,GOLD 2008：COPD定义,COPD是一种可以预防和可以治疗的疾病，常伴有一些明显的全身效应，可对患病个体带来严重后果。 气道不完全可逆性气流受限为其特征。 气流受限通常呈进行性加重，并与气道对有害微粒或气体的异常炎症反应有关。,GOLD2008。www.goldcopd.o

2、rg,SRD-2010-SS-01-0771,ATS/ERS2004:COPD包括慢性支气管炎和肺气肿,,SRD-2010-SS-01-0771,肺部炎症,COPD 病理,氧化应激,蛋白酶,宿主因素和放大机制,吸烟 生物燃料颗粒物,COPD的发病机制,GOLD2008。,SRD-2010-SS-01-0771,哮喘 过敏因素,COPD 有害因素,哮喘的气道炎症 CD4+T细胞, 嗜酸性粒细胞,COPD气道炎症 CD8+T细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,可以逆转 气流受限 不能完全逆转,支气管收缩和气道高反应性,小气道纤维化和肺泡破坏,发病机制：

3、不同的炎症细胞COPD vs 哮喘,GOLD2008。,SRD-2010-SS-01-0771,COPD: 以炎症为核心的多因素构成的疾病,结构改变,支气管收缩,全身效应,粘液纤毛功能障碍,气流受限,炎症细胞数量/活性增加 炎症介质水平升高: IL-8, TNF-, LTB-4 和氧化剂 引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡,杯状细胞增生/ 化生 粘液腺肥大 平滑肌质量增加 气道纤维化 肺泡破坏,营养状态差 BMI降低 骨骼肌损伤 虚弱无力 萎缩,失去肺泡附着 弹性回缩力丧失 平滑肌收缩增强,IL = 白介素 LTB-4 = 白三烯 B4 TNF- = 肿瘤坏死因子- ,气

4、道炎症,粘液分泌过多 粘液纤毛运输减少粘膜损伤,AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005;99:670-682,SRD-2010-SS-01-0771,暴露于危险因子 烟草 职业 室内外污染,肺功能测定 使用短效支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7,症状 咳嗽， 咳痰， 呼吸困难,COPD的诊断,GOLD2008 ,SRD-2010-SS-01-0771,COPD分期: 基于肺功能分级和主观感受进行评估,GOLD guidelines. ,GOLD2008 ,SRD

5、-2010-SS-01-0771,GOLD2008: COPD治疗目标,缓解症状 预防疾病进展 改善运动耐力 改善健康状况 防治并发症 防治急性加重 减少死亡率,GOLD2008. ,短期目标,中长期目标,SRD-2010-SS-01-0771,小结,COPD是以炎症为核心的多因素构成的疾病，并驱动着疾病进展 治疗COPD应更多关注改善中长期治疗指标,SRD-2010-SS-01-0771,主要内容,COPD概论 定义和发病机制 诊断，严重程度分期和治疗目标 COPD主要治疗药物介绍 糖皮质激素 理想的吸入性糖皮质激素 支气管扩张剂 理想的长效支气管扩张剂 舒利

6、迭双效协同，广泛抗炎，实现COPD治疗目标,SRD-2010-SS-01-0771,13,糖皮质激素的抗炎作用,来源 体内肾上腺皮质合成 作用机制 抑制炎性蛋白合成 刺激抗炎蛋白合成 作用 缓解血管扩张，血管通透性，细胞浸润和炎性介质产生,SRD-2010-SS-01-0771,14,糖皮质激素的调节,下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴) 下丘脑 垂体 肾上腺 负反馈效应 昼夜释放 7-9am高峰 11pm-4am低谷 约20mg/天,SRD-2010-SS-01-0771,GOLD2008: 糖皮质激素对COPD患者的治疗作用,全身用糖皮质激素（口服或静脉使用） 推荐用于治疗急性加重 缩短康复

7、时间 改善肺功能（FEV1）和低氧血症（PaO2） 减少早期复发，治疗失败，延长住院时间的风险 吸入性糖皮质激素（ICS） 推荐用于稳定期治疗 减少急性加重发生率，撤药后可导致急性加重发生 改善健康状况,GOLD2008. ,SRD-2010-SS-01-0771,理想的吸入性糖皮质激素,理想ICS应具备的条件 药物本身活性高 V 肺部滞留时间长 V 系统清除率高 V 口服生物利用度低 V,Respiratory Medicine 1997; 91 (Supple. 1), 22-28,丙酸氟替卡松,SRD-2010-SS-01-0771,丙酸氟替卡松：药物活性

8、高独特先进的分子结构,局部抗炎活性更强,F,F,F,COSCH2,17巯基使辅舒酮在肝经过几乎完全首过代谢，转变成无活性的代谢产物。,CH3,16位上加入甲基减少对HPA轴的抑制作用，安全性高。,J Allergy Clin. Immunol. 1998;101: S434-S439,OCOC2H5,CH3,F,F,O,HO,COSCH2 F,CH3,F,4,3,2,1,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,CH3,SRD-2010-SS-01-0771,Johnson M. J Allergy Clin lmmunol 1998;101:S434-S439.,注

9、：与氟轻松比较，假设氟轻松与受体亲和力为1.0,丙酸氟替卡松：药物活性高高受体亲和力,SRD-2010-SS-01-0771,丙酸氟替卡松：肺部滞留时间长,J Allergy Clin Immunol 1996;97:169-176,氟替卡松,二丙酸倍氯米松,布地奈德,氟轻松,7 6 5 4 3 2 1,时间（分）,0,10,20,40,30,60,50,组织糖皮质激素浓度（ng/mg）,SRD-2010-SS-01-0771,张罗等. 鼻用皮质类固醇安全性相关问题的研究进展. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2005;40(7):552-6,丙酸氟替卡松: 系统清除率高且口服生物利用度低,张罗等

10、. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2005;40(7):552-6,SRD-2010-SS-01-0771,支气管扩张剂及对COPD的治疗作用,通过改善支气管平滑肌张力，增加肺功能指标，从而改善呼吸困难症状和运动耐受下降，是COPD对症治疗的核心 支气管扩张剂包括： 吸入性2受体激动剂，包括短效和长效制剂 短效2受体激动剂（SABA) 主要是解除支气管痉挛，缓解COPD症状发作。由于作用快而明显，易被病人接受，但不能过度依赖这些药物缓解症状 长效2受体激动剂（LABA) 用于稳定期治疗更有效，更便利 茶碱类 抗胆碱能类,GOLD2008. ,SRD-2010-SS

11、-01-0771,理想的支气管扩张剂,理想支气管扩张剂应具备的条件 强效的支气管扩张作用 V 长时间的支气管扩张维持时间 V 长期使用不会产生支气管作用耐受 V 安全性良好 V,沙美特罗,SRD-2010-SS-01-0771,沙美特罗: 强效支气管扩张作用,安慰剂 沙美特罗,时间（小时）,FEV1自基线的改变（L）,Mahler, et al. Chest 1999;115;957-965,*P0.001,SRD-2010-SS-01-0771,Ringdal et al, 1995,1.6,0,2,4,6,12,Time (hours),FEV1 (L),Formoterol 6g,For

12、moterol 12g,Formoterol 24g,1.8,2.0,2.2,2.4,2.6,10,8,Kemp et al, 1993,0,5,10,15,20,25,30,35,0,2,4,6,9,12,15,18,Hours, FEV1 (%),Salmeterol 50g,Salmeterol 25g,Salmeterol 12.5g,沙美特罗: 支气管扩张维持时间比福莫特罗长,SRD-2010-SS-01-0771,0,1,2,3,4,5,6,Day 1,Week 48,治疗期平均12小时的FEV1 AUCBL (Lhours),安慰剂,沙美特罗 50 g bid,沙美特罗: 长期使

13、用没有出现支气管扩张作用耐受现象,Kemp et al. J Allergy Clin Immunol 1999,AUCBL, 扣除在FEV1曲线下面积的基线下面积 FEV1, 用力呼气一秒量,SRD-2010-SS-01-0771,沙美特罗:安全性良好多个使用沙美特罗100mcg bid试验的荟萃分析,0.6%,9,1504,发生心电图异常,0.3%,5,1504,血糖升高,1.7%,13,1504,血K浓度下降,5.6%,1504,发生震颤,-0.2,745,收缩压平均改变 (mm Hg),+1.8,755,心率平均改变 (bpm),发生率,改变,事件, n,参与评估的病人, n,参数,S

14、hrewsbury S, Hallett C. Salmeterol 100 mcg: an analysis of its tolerability in single- and chronic-dose studies. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;87:465-473,SRD-2010-SS-01-0771,舒利迭: 丙酸氟替卡松和沙美特罗联合治疗药物,HO,OCOC2H5,C=0,COSCH2F,O,CH3,F,F,长效2受体激动剂-沙美特罗,C,H,C,H,2,N,H,C,H,2,O,H,O,O,H,CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2,

15、CH2 CH2 CH2 CH2,丙酸氟替卡松,准纳器,SRD-2010-SS-01-0771,舒利迭: 丙酸氟替卡松和沙美特罗在分子和受体水平的协同互补作用,Malcolm J. Cur Allergy 15: 16,M. Johnson. Current allergy15:16,SRD-2010-SS-01-0771,29,*,舒利迭: FP与沙美特罗在抗炎作用上的协同互补 舒利迭降低中性粒细胞释放IL-8作用最显著,#,#,- 7 - 8 8,3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0,中性粒细胞释放的IL-8 (pg/mL),（-LogM，沙美特罗）,（-L

16、ogM，氟替卡松）,#P0.05，吸烟组 vs 预先经过沙美特罗或氟替卡松处理的吸烟组,P0.05，单用沙美特罗或氟替卡松 vs 沙美特罗+氟替卡松,Mortaz E. J Mol Med 2008; 86:10451056,对照组 吸烟组,*P0.0001，对照组 vs 吸烟组,FP：丙酸氟替卡松,舒利迭双效协同，针对COPD发病机制和病理生理,结构改变,支气管收缩,全身效应,粘液纤毛功能障碍,气流受限,炎症细胞数量/活性增加 炎症介质水平升高: IL-8, TNF-, LTB-4 和氧化剂 引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡,杯状细胞增生/ 化生 粘液腺肥大 平滑肌质量增加 气道纤维化 肺泡破坏,营

17、养状态差 BMI降低 骨骼肌损伤 虚弱无力 萎缩,失去肺泡附着 弹性回缩力丧失 平滑肌收缩增强,IL = 白介素 LTB-4 = 白三烯 B4 TNF- = 肿瘤坏死因子- ,气道炎症,粘液分泌过多 粘液纤毛运输减少 粘膜损伤,Barnes et al. Eur Respir J 2003. Chu et al. Am J Respir Crit Care Med 2003. Jeffery. Thorax 1998.,AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005;99:670-682,SRD-2010-SS-01-0771,舒利迭双效协同，最大程度实现COPD治

18、疗目标,P. Calverly et al. Lancet2003; JP Zheng et al. Chest2007;J A Wedzicha et al.AJRCCM2007；P. Calverly et al. NEJM2008,SRD-2010-SS-01-0771,总结,COPD是以炎症为核心的多因素构成的疾病，并驱动着疾病进展 治疗COPD应更多关注改善中长期治疗指标 舒利迭(丙酸氟替卡松和沙美特罗联合治疗)，双效协同，广泛抗炎，实现COPD治疗目标,SRD-2010-SS-01-0771,舒利迭的规格及用法,规格： 50/100g（沙美特罗/丙酸氟替卡松） 50/250g（沙美特罗/丙酸氟替卡松） 50/500g（沙美特罗