医院核心制度执行情况考核细则

1、医院核心制度执行情况考核细则序号123科室：检查日期：考核项目分值考核要点随机抽查科室各级医师及医技人员对核心制度10 分卫生管理法律法规及医疗质量和医疗知晓情况安全核心制度掌握情况；1、首诊医生不推诿病人， 特别是对急、危重病人的检查、 诊断、 治疗、转科和转院等工作负责到底；首诊负责5 分2、首诊医生完成检诊和病历书写；会制度诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；三级医师5 分3、查房规范，人员齐全，站位正确，查房制度准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。检查人：总分：考核方法得分整改措施抽查

2、临床医生、主治医师和住院医师各1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1 分。1、抽查门急诊首诊病历5 份；不合格每份扣1 分；无登记扣 2分。2、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。3、无转诊制度和规定，扣2 分。4、其它每项不合格扣 2 分。5、对转科、转院流程不掌握的每人扣2 分6、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2 份运行病历 ( 外科抽查术后病历、内科抽查住院7 天左右病历 ) ，查看查房制度落实情况：入院 48 小时内无主治

3、医师查房记录，每份扣1 分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣 1 分；主治医师每周查房少于2 次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。.术前病例4讨论制度危重患者5抢救制度疑难病例6讨论制度死亡病例7讨论制度手术分级8管理制度1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；5 分2、三级以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、 程序、内容，记录齐全。1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织， 重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；5 分2、有危重病例管

4、理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。5 分3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；1、有死亡病例讨论制度；5 分2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、 记录内容符合规范要求。1、各级医生按照手术分级管理制度进5 分行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣 5 分；2、抽查三级以上手术病历2 份， 1 份术前未讨论扣5 分；3、术前讨论记录不规范 （无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对

5、性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1 分。4、科室没有重大、新开展手术术前讨论登记，扣5 分，记录不全扣 1-2 分。1、查阅科室急救组织，如无扣5 分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成， 医嘱与记录保持一致， 1 份不符合规定扣 2 分；3、其它不合格，每项扣2 分；抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，扣3 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1 分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1 分；讨论记录

6、不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1 分1、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣1 分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5 分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足 , 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1 分。1、抽取 5 份病历，了解手术医生的资质，专业，1 例不符合规范扣 1 分；2、其它不符合规定每项扣2 分。.1、工作环节严格执行查对制度；9查对制度5 分2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。10分级护理5 分1、 护理等级符合规范要求制度2、 执行医嘱准

7、确及时病历书写1、科室有病历质控小组与质控制度；11基本规范5 分2、严格执行病历书写质控考核评分与管理制标准实施细则要求，病历书写规范；度3、病历的归档管理符合要求1、科室有交接班登记本，并规范执行值班与交125 分 交接班制度；接班制度2、危重病例重点交接班，有记载可查。1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、13临床用血5 分取血、输血各程序符合规范；管理制度3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；14会诊制度5 分2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写

8、格式、内容符合要求；4、院外会诊、 外出会诊申请符合规定；1、现场检查执行情况，执行不规范扣2 分；2、其它缺项每项扣 2 分。3、无持续改进和整改措施扣5 分；抽查可是病历 5 份，一份不合格扣1 分1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣 5 分；2、每名管床医生抽查1 份病历，书写不规范每份扣1 分；3、科室病历甲级率小于90%扣 3 分；4、发现一份乙级病历扣5 分。1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣 2 分；2、危重病例交接班不符合规定扣2 分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1 分；4、无交接班本的，扣5 分；5、

9、交接班记录项目填写不全的，每例扣1 分。1、输血申请、审批不符合规定扣2 分；2、查输血病，缺输血知情同意书扣5 分；3、查对制度不合格扣2 分；4、各种资料登记不全扣2 分。1、抽查各科会诊病历， 检查会诊申请与记录，不合格扣 1-3分；2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣1-3 分；3、抽查 2 名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2 分。4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣 1 分。.新技术准1、执行新技术准入制度；1、未规范执行新技术准入制度扣2 分；2、新技术开展申请规范；2、开展新技术无

10、审批扣5 分。15入管理制5 分3、新技术开展有登记；3、无登记扣 3 分。度4、新技术开展有总结分析。4、无总结分析扣 3 分；1. 掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、 入院 3 天内沟通、 住1. 抽查病历了解“医患沟通”记录情况.院期间沟通、出院时沟通。2. 一份病历知情告知未做到扣1 分，程序和内容不完善扣 1-22. 确定沟通方式及地点。包括床旁沟16知情同意5 分分。通、分级沟通、 集中沟通、 出院访视沟制度4. 查床旁交接班记录中有无沟通内容。通。现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。3.3. 医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。17危急值管5 分1、查看各科室危急值登记本登记情况1、无登记不得分，漏登一例扣2 分理制度2、查看病历是否有相应的处理记录2、登记本登记了危急值，但病程记录无危急值处理记录扣3 分18信息安