内科学课件：心律失常

1、心律失常Arrhythmia,X,心脏传导系统,窦房结,前结间束,中结间束,后结间束,希氏束,右束支,蒲肯野纤维,左前分支,左后分支,左束支,房室结,心脏传导系统,窦房结：心脏正常窦性心律的起搏点，位于上腔静脉入口与右心房后壁的交界处。 窦房结P细胞（起搏细胞）：4期自动去极化，心脏正常窦性心律的形成基础。,心脏传导系统,房室结：正常房室间隔之间只能通过房室结传导冲动。 冲动经过房室结传导时延搁0.12-0.20秒，形成房室顺序收缩。,心脏传导系统,希氏束起自房室结，行走于室间隔嵴上，然后分成左、右束支。左束支稍后分为前、后分支，左、右束支的终末部呈树枝状分布，组成普肾耶纤维网，潜行于心内膜下

2、。 冲动经过希氏束、左右束支、浦肯野纤维快速传导，完成左右心室同步收缩。,心脏传导系统,窦房结冲动形成后，经由结间束和心房肌传达房室结，在房室结延搁0.12-0.20秒后抵达希氏束。希氏束、左右束支与普肯耶纤维迅速传导冲动，使全部心室肌几乎同时被激动，完成一次心动周期。,1.具自律性的心肌细胞，在生理、病理状态下，出现不适当的冲动发放。 2.原无自律性的心肌细胞在病理状态下出现异常自律性,1.折返激动：冲动反复循环，产生持续快速心律失常 2.传导阻滞,心电图（ECG）：诊断心律失常最简单快捷基础的方法。 动态心电图（holter）：连续记录患者24小时的心电图。了解24小时内心电活动情况，以及

3、是否与心悸、晕厥等症状相关,心律失常诊断方法,心律失常诊断方法,食管心电图：插入食管电极导管并置于心房水平，以期能清晰记录心房电位，并能进行心房快速起搏或程序电刺激。 突出显示心房波，明确与心室波之间的关系 程控放电刺激左房，进行心房快速起搏,确定是否存在房室结双径路 确定有无房室分离,快速心房起搏能使预激图形明显化 终止室上性折返性心动过速,室上速？房速？,食道心电图证实为房速,心内电生理检查： 通过静脉或动脉途径，插入电极导管并置于心腔内不同部位，记录体表心电图难以发现的微小心电活动,心律失常诊断方法,I导联,III导联,V1导联,V6导联,高位右心房电极,希氏束近端电极,希氏束远端电极,

4、冠状窦近端电极,右室心尖电极,心律失常诊断方法,窦性心律(sinus rhythm),窦性心律即位正常心脏节律，其冲动起源于窦房结，频率为60-100次/分。心电图显示窦性心律的P波在I、II、aVF导联直立，aVR倒置。PR间期0.12-0.20s。,窦性心动过速(sinus tachycardia),1.心电图符合窦性心律的特征 2.心律频率超过100次/分，大多在100-150次/分之间，偶有高达200次/分。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激后又加速至原先水平。,PP间期0.46s HR=130bpm,窦性心动过速见于交感兴奋、高代谢、高心脏射血等情况。 窦性心动过速的治疗：,窦

5、性心动过速(sinus tachycardia),生理情况：吸烟、咖啡、饮酒、情绪激动等 病理状态：发热、甲亢、贫血、心力衰竭等 使用药物：肾上腺素、阿托品等,去除病因及诱发因素 必要时可使用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等减慢心率药物。,成人窦性心律的频率低于60次/分 窦性心动过缓常同时伴有窦性心律不齐（不同PP间期的差异大于0.12秒）。,窦性心动过缓(sinus bradycardia),PP间期1.36s HR=44bpm,窦缓可见于多种情况 无症状的窦性心动过缓通常无需治疗，严重窦性心动过缓出现心排血量不足症状可考虑心脏起搏治疗,生理情况：健康的青年人、运动员与睡眠状态等 病

6、理状态：颅内疾患、甲减、窦房结病变等 使用药物：胺碘酮、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等,窦性心动过缓(sinus bradycardia),窦性停搏(sinus pause),在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生 长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系 下位潜在起搏点发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室,动态心电图记录窦性停搏长达3.8秒,PP间期3.8s,交界性逸搏,窦性停搏(sinus pause),可见于迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病变、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏 短暂窦性停搏无需治疗。长时间的窦性停搏，并且无逸

7、搏发生时，患者可出现黑矇、晕厥，严重者可发生Adams-Stokes综合征，甚至死亡。,窦房传导阻滞（sinoatrial block）,一度窦房传导阻滞：窦性激动传入心房时间延长 三度窦房传导阻滞：窦性激动完全不能传入心房 由于体表心电图不能显示窦房结电活动，因而体表心电图无法诊断。,二度I型窦房传导阻滞,二度I型窦房传导阻滞：窦房传导时间逐渐延长，直至一次窦性激动不能传入心房。体表心电图表现为PP间期逐渐缩短，直至出现一次漏搏。出现漏搏后PP间期又突然延长。,二度II型窦房传导阻滞,二度II型窦房传导阻滞：规律的窦性PP间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性PP间距的倍数。,P

8、P间期0.8s,PP间期0.8s,PP间期1.6s,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome),1.持续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下)，且并非由于药物引起 2.窦性停搏与窦房传导阻滞 3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存 4.心动过缓一心动过速综合征：心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome),各种病因损害窦房结，导致窦房结起搏与窦房传导功能障碍 若患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。 病窦患者心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率40次/

9、分；或有长达3秒的R-R间隔，虽无症状，应考虑植入起搏器,房性期前收缩(atrial premature beats),提前出现的异位P波，与窦性P波形态不同。 包括期前收缩在内前后两个窦性P波的间期，短于窦性PP间期的两倍，称为不完全性代偿间歇 舒张早期的房性期前收缩，因房室结未脱离前次搏动的不应期，可出现传导中断，称为房性期前收缩未下传。 舒张早期的房性期前收缩，因心室未脱离前次搏动的不应期，可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导,房性心动过速( atrial tachycardia),异位P波持续出现，与窦性P波形态不同 心房率通常为150-200次/分 P波之间的等电线仍存在

10、PR间期正常或延长，PP过快时可有传导阻滞 外加刺激不能诱发或终止,房早：提前出现的P波形态与P波不同,房速：P持续出现，心率122次/分,房性期前收缩和房性心动过速,房早、房速可由心房自律性增高引起：心肌梗死、COPD、吸烟饮酒、咖啡、洋地黄中毒等 房速还可能由折返引起 房早、房速频率决定病人的症状（可有心悸）及体征（心律不恒定，第一心音强度变化） 通常无需治疗,去除病因：戒烟戒酒，去洋地黄化，基础病治疗等 药物：减慢心室率（受体阻滞剂、CCB、洋地黄等） 抗心律失常（A、C或类抗心律失常药） 射频消融,心房扑动(atrial flutter),P波消失代之以规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动

11、波之间的等电线消失，典型房扑的心房率通常为250-300次/分。 心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。房室传导比率可为2:1、3:1、4:1或互相交替 QRS波群形态正常，当出现室内差异传导、传导阻滞或经房室旁路下传时，QRS波群增宽、形态异常。,房扑可发生于无器质性心脏病者 房扑可见于肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、瓣膜病等导致心房扩大者或心包炎等心房刺激者 房扑可见于甲亢、酒精中毒等高代谢状态 心扑伴慢心室率时，患者可无症状。房扑伴极快心室率可出现心悸，诱发心绞痛与心力衰竭 房扑往往不稳定，可转变为窦性心律或房颤，按摩颈动脉窦能突然成比例减慢房扑的心室率,心房扑动(atrial f

12、lutter),原发疾病治疗 药物治疗：减慢心室率（受体阻滞剂、CCB、洋地黄等）或复律（A、C或类） 食道心房调搏：食管电极以超过心房扑动频率起搏心房 电复律,心房扑动(atrial flutter),心房颤动(atrial fibrillation),P波消失代之以小而不规则的基线波动，称为f波，频率约350-600次/分 心室率极不规则 QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形,可见于心房自律性增高情况下：甲亢、急性缺氧、感染性心内膜炎、心包炎、情绪激动、手术、运动、饮酒 可见于其他疾病引起心房扩大，心房内形成小折返：风湿性心脏病、心肌病、高血压性心脏

13、病、慢性肺源性心脏病 房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤,心房颤动(atrial fibrillation),心悸：慢性、持续性房颤，房颤伴正常心室率者可无自觉症状，新发房颤、房颤伴快速心室率者可有心悸等症状。 心功能不全：房颤时心房有效收缩消失，CO减少达25%以上。房颤伴快速心室率CO下降。 长间歇：房颤转律时可出现长RR间歇，出现头晕、黑朦、晕厥 栓塞：房颤时心房有效收缩消失，左房血栓形成，血栓脱落进入体循环引起脑栓塞等全身栓塞 体征：心律绝对不齐+脉搏短绌,心房颤动(atrial fibrillation),复律：电复律或药物(A、C或类)复律。24-48小时内的急性房颤，复

14、律前无需作抗凝治疗。否则应在复律前接受3周抗凝治疗，待心律转复后继续治疗4周。 控制心室率：受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛 预防栓塞：栓塞高危患者（有栓塞病史、心衰、高血压、糖尿病、老年患者）应使用华法林，使INR维持在2-3之间。华法林禁忌或低危患者可改用阿司匹林 房颤射频消融术,心房颤动(atrial fibrillation),房室交界区性期前收缩(premature atrioventricular junctional beats),冲动起源于房室交界区，前向传导产生提前发生的QRS波群，逆向传导产生逆行P波 逆行P波可位于QRS波群之前、之中或之后 QRS波群形态正常,房室交界区

15、心律失常(atrioventricular junctional arrhythm),房室交界区性期前收缩：单个出现的起源于房室交界区的冲动 房室交界区性逸搏心律：起源于房室交界区的冲动连续发放，成为心脏起搏点，频率为40-60次/分 房室交界区性心动过速：房室交界区性逸搏心律，心率70-150次/分或更快,PP间期0.86s HR=70bpm,房室交界区心律失常(atrioventricular junctional arrhythm),房室交界区性逸搏与迷走神经张力增高、显著的窦性心动过缓或房室传导阻滞有关 房室交界区性心动过速与房室交界区组织自律性增高或触发活动有关。最常见的病因为洋地黄

16、中毒。其他为下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热或心瓣膜手术后，亦偶见于正常人。 治疗主要针对基本病因。本型心律失常通常能自行消失。,房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia),心率150-250次/分，节律规则 QRS波群形态与时限均正常 逆行P波埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持固定关系 起始突然，通常由一个房性期前收缩触发,结构基础：房室结双径路 正常时窦性冲动到达房室结时沿双径分别下传，但因快径路下传速度快，首先通过快径路激动希氏束并进而激动心室。此时由慢径路下传激动落在希氏束及快径路的不应期，不

17、能下传或逆传。,房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia）,（快）路径传导速度快而不应期长 （慢）路径传导速度缓慢而不应期短,房室结去极后快慢双径同时处于不应期，但慢径不应期短，恢复快。快径不应期长，恢复慢。 此时如果心房冲动提早到达（房早），冲动能从慢径下传，而不能从快径下传 经慢径缓慢前传至心室过程中，由于传导缓，使原先处于不应期的快路径获得足够时间恢复兴奋性，冲动经快路径逆传返回心房,房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia）,经快径逆传返回的冲

18、动可逆传心房亦可继续下传经过慢径激动心室，并经过快径继续返回心房。 冲动在房室结内反复折返，形成房室结内折返性心动过速 冲动逆传心房形成逆P，逆P与QRS间距取决与慢径传导速度，冲动下传心室形成QRS，QRS速率取决与冲动折返一圈时间 少数为快径下传，慢性逆传。或者慢径下传，慢径逆传。,房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia）,刺激迷走神经：诱导恶心、Valsalva呼吸 药物延长房室传导：首选腺苷，其他如钙拮抗剂、 受体阻滞剂、普罗帕酮、洋地黄 食管心房调搏 电复律 房室结双径路射频消融,房室结内折返性心动过速(atr

19、ioventricular nodal reentrant tachycardia）,预激综合征(WPW syndrome),PR间期短于0.12秒 QRS波群起始粗钝（delta波），终末部分正常 ST-T波呈继发性改变 A型预激QRS主波均向上 B型在V1导联QRS波群主波向下，V5、V6导联向上,A型预激,B型预激,结构基础：房室旁道 正常时窦性冲动到达房室分隔时沿房室结及旁道分别下传，冲动通过旁道传导无延迟可提前激动心室形成delta波。房室结存在延迟但之后能通过希氏束快速传递，形成QRS主波,预激综合征(WPW syndrome),心房颤动伴预激综合症,P波消失，可见预激波 易因差异

20、性传导而呈现宽QRS波心动过速，但律不齐 存在房室旁道时，快速的房颤波都能从旁道下传激动心室，因不存在房室延搁，心室率可以极快从而影响血流动力学，心室率取决与旁道不应期 治疗 延长旁道不应期：IA、III类抗心律失常药 电复律,旁道与房室结之间形成折返环，冲动在其中折返反复激动心室，形成心动过速 经旁路前向传导、房室结逆向传导，产生逆向房室折返性心动过速 通过房室结前向传导，经旁路作逆向传导，称正向房室折返性心动过速 治疗同房室结折返性心动过速,房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia）,室性期前收缩(premature ventricu

21、lar beats),提前发生的宽大畸形QRS波群 继发性ST-T改变：ST段与T波的方向与QRS主波方向相反 完全性代偿间歇：包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和,完全代偿间期,室早二联律：每个窦性搏动后跟随一个室早 室早三联律是每两个正常搏动后出现一个室早 室性并行心律：心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。 单形性室性期前收缩：同一导联内，室性期前收缩形态相同 多源性室性期前收缩：同一导联内，室性期前收缩形态不同,室性期前收缩(premature ventricular beats),二源室早，室早二联律,室性期前收缩不会增加无

22、器质性心脏病患者心脏性死亡风险 对继发于器质性心脏病的室性早搏，基础心脏疾病好转后早搏常可好转 对于早搏频发症状明显的患者：,室性期前收缩(premature ventricular beats),避免诱发因素：如吸烟、咖啡、应激等 药物：Ic、III类抗心律失常药物，受体阻滞剂等 射频消融术,室性心动过速(ventricular tachycardia),3个或以上的室性期前收缩连续出现 QRS波群形态畸形，时限超过0. 12秒； ST-T波方向与QRS波群主波方向相反 心室率通常为100-250次/分；心律规则 心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离 非持续性室速：发作时间短于3

23、0秒，能自行终止 持续性室速：发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止,心室夺获：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，表现为在P波之后，发生一次正常的QRS波 室性融合波：QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。 心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据,室性心动过速(ventricular tachycardia),室性心动过速(ventricular tachycardia),终止室速发作 预防复发 植入性心脏除颤仪 ICD,血流动力学稳定：抗心律失常药物 血流动力学不稳定：电复律,室性心动过速(ventricular tachycardia)

24、,去除诱因：药物、电解质、冠心病、心衰 抗心律失常药物,加速性心室自主节律(accelerated idioventricular rhythm),连续发生3-10个宽大畸形的QRS波群 心率常为60-110次/分 常发生于心脏病患者，特别是急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。发作短暂或间歇。患者一般无症状，亦不影响预后。通常无需抗心律失常治疗,HR 90bpm,尖端扭转型窒速(torsades de pointes),室速发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转 继发于QT间期延长 由R-on-T诱发：发生在舒张晚期的室性期前收缩，室早的R

25、波落在前一个心搏的T波上 torsades de pointes（法语）：像芭蕾舞足尖旋转一般的扭转,QT间期0.90s,尖端扭转型窒速(torsades de pointes),同一病人除颤仪连续记录心电图,尖端扭转型窒速(torsades de pointes),同一病人除颤仪连续记录心电图,R-on-T,先天性 电解质紊乱（如低钾血症、低镁血症） 抗心律失常药物（如A类或类） 吩噻嗪和三环类抗抑郁药 颅内病变 心动过缓,尖端扭转型窒速(torsades de pointes),缩短QT间期，提高心室率 减少R-on-T 血流动力学不稳定：电复律 植入性心脏除颤仪 ICD,药物：异丙肾上腺

26、素 临时、永久心脏起搏,电解质稳定：补钾、镁 抗心律失常药物： 受体阻滞剂、利多卡因 适当镇静,尖端扭转型窒速(torsades de pointes),心室扑动(ventricular flutter)心室颤动(ventricular fibrillation),心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则，频率150-300次/分 心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波,心室扑动(ventricular flutter)心室颤动(ventricular fibrillation),房室传导阻滞(atrioventricular block),心房冲动传导延迟或不能传导至

27、心室 阻滞部位可以在房室结、希氏束以及左右束支 发生房室阻滞后，阻滞部位以下自律性最高部位成为维持心律的次级起搏点。 阻滞部位越低，心律越慢，次级起搏点越不稳定，可能出现心室停搏、继发室性心动过速等危急生命的情况,一度房室阻滞,每个心房冲动都能传导到心室，但PR间期超过0.20秒 QRS波群形态与时限均正常,PR间期0.30s,二度I型房室传导阻滞(Wenche-bach block),PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室 RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室 包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍,二度型房室传导阻滞,PP间期规律，PR间期恒定，大多正常。

28、心房冲动传导突然阻滞,PR间期0.20s,PP间期0.80s,第三度（完全性）房室传导阻滞,P波与QRS波各自独立、互不相关 P波频率快于QRS波频率 心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。,PP间期0.80s,RR间期1.40s,房室传导阻滞,第一度房室阻滞与第二度型房室传导阻滞，阻滞部位通常在希氏束以上房室结内，较少几率发展为严重房室传导阻滞，通常无需特殊治疗 第二度型与第三度房室阻滞阻滞部位在希氏束以下，可能出现停搏、室速，应给予永久起搏器植入,室内传导阻滞( intraventricular block),发生在右束支、左前分支和左后分支的传导阻滞。 由于各种病变，一侧束支激动传导速度减慢，

29、该侧心肌由对侧激动通过室间隔心肌来兴奋，产生宽大的QRS波群 一侧传导时间较另一侧落后相差大于40ms，体表心电图即表现为该侧束支完全传导阻滞,右束支传导阻滞(right bundle branch block),V1-V2导联呈rsR型（M型或兔耳征），R波粗钝 V5-V6导联呈qRS，S波宽阔 T波与QRS主波方向相反 QRS时限0.12s（完全性右束支传导阻滞）或QRS时限0. 12秒（不完全性右束支传导阻滞）,完全性右束支传导阻滞,不完全性右束支传导阻滞,左束支传导阻滞(left bundle branch block),V1-V2导联呈宽阔的QS波或rS波形 V5-V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波。T波与QRS主波方向相反 QRS时限0.12s（完全性左束支传导阻滞）或QRS时限0. 12秒（不完全性左束支传导阻滞）,完全性左束支传导阻滞,不完全性左束支传导阻滞,左前分支阻滞(left anterior fascicular block),电轴左偏达-45至 -90 、aVL导联呈qR波，、aVF导联呈rS波 QRS时限0. 12秒,、aVL,、aVF,