心力衰竭36740.ppt

1、多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血流灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。 少数情况下由于左心室顺应性下降，充盈压异常增高所致舒张性心力衰竭。,心 力 衰 竭,各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征,心脏负荷过重,心 力 衰 竭 - 病 因,压力负荷（后负荷）过重 容量负荷（前负荷）过重,感染: 最主要 心律失常 血容量增加 劳力和情绪激动 治疗不当 原发病加重或并发其它病,诱因,基本 病因,原发性心肌损害,缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍性疾病： 糖尿病心肌病,感染： 发热增加心脏作功与负荷 毒素抑制心肌 呼吸道感染时肺循环阻力

2、发热时心率快，作功充盈期,心 力 衰 竭 - 病 因,感染,快速型心律失常: 心率快时心肌耗氧量增加 心率快时心室充盈期缩短 常与电解质紊乱相联系,快速型心律失常,最常见诱因,心 力 衰 竭 - 病 理 生 理,心肌肥厚 神经体液代偿,代 偿 机 制,左心室 心肥细胞肥大 负荷过重 肌纤维增多,心 力 衰 竭 - 病 理 生 理,心肌肥厚代偿机制,心排血量,收缩力,心肌肥厚,肾素血管紧张素醛固酮系统的激活（RAAS） 心排血量 肾血流量 RAS激活 心肌收缩增强 醛固酮分泌 周围血管收缩 血流重新分配 钠水潴留 代偿,心 力 衰 竭 - 病 理 生 理,心排血量 VP 血管收缩 自由水清除 代

3、偿,心 力 衰 竭 - 病 理 生 理,血管加压素,早期无症状心衰患者即有升高 过度代偿可增加前后负荷，心功能恶化,接部位分 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 按发生速度分 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 按发生心衰时心输出量高低分 低输出量性心力衰竭 高输出量性心力衰竭 按障碍类型分 收缩功能不全性心力衰竭 舒张功能不全性心力衰竭,心 力 衰 竭 - 分 类,美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年分级 级 患者日常活动不受限 级 患者日常活动轻度受限 级 患者日常活动明显受限 级 不能从事任何体力活动,心功能分级,根据主观症状的分级与疾病严重程度有时并不相关，1994年美国心脏病学会（AHA）采用

4、并行的两种分级方案，第一种即NYHA分级，第二种采用客观检查手段分A、B、C、D四级（由医生自己作出判断）。,A级：无心血管疾病的客观依据 B级：轻度心血管疾病 C级：中度心血管病客观证据 D级：严重心血管病客观证据,美国心脏病学会（AHA）96年统计 全美有490万心衰患者 50-60岁该病患病率1% 80岁以上患病率10% 我国无系统统计，但据预测，未来10年中与冠心病、高血压有关的心力衰竭会增加。 左心衰常见。右心衰少见，常继发于左心衰，而出现全心衰竭,慢 性 心 力 衰 竭,充血性心力衰竭（CHF）,慢 性 心 力 衰 竭 - 临床表现,左心衰 肺淤血表现 呼吸困难 咳嗽、咳痰 咯血

5、肺部湿性啰音 心排血量减低表现 一般表现 脏器组织灌注不足 心脏体征,呼吸困难由轻到重 劳性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘 急性肺水肿,慢 性 心 力 衰 竭 - 临床表现,左 心 衰,咳嗽、咳痰 与肺淤血、粘膜水肿,继发感染有关 咯血 痰中带血丝-肺淤血 大咯血-侧支循环破裂,慢 性 心 力 衰 竭 - 临床表现,左 心 衰,心脏体征 基础心脏病表现 心界扩大 舒张期奔马律 P2亢进,慢 性 心 力 衰 竭 - 临床表现,左 心 衰,肺部湿性啰音 双下肺多见 也可弥漫至全肺 如果为单侧多为右侧,慢 性 心 力 衰 竭 - 临床表现,左 心 衰,症状 最常见症状为消化道症状

6、 其次为呼吸困难 体征 静脉淤血的表现（由上往下） 颈静脉怒张 肝颈静脉逆流征（+） 肝大 低重部位水肿 心脏体征 基础心脏病,慢 性 心 力 衰 竭 - 临床表现,右 心 衰 竭,左心衰竭继发右心衰竭而出现全心衰竭，此时肺淤血减轻，左心衰症状反而有所减轻,慢 性 心 力 衰 竭 - 临床表现,全 心 衰 竭,慢 性 心 力 衰 竭 - 辅助检查,超声心动图,诊断基础心脏病及判断心室功能,慢 性 心 力 衰 竭,病史 + 临床表现 + 辅助检查,诊 断,DD 左心衰竭应与支气管哮喘 右心衰应与心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化腹水 肾病性水肿,原则及目的 缓解症状 提高运动耐量，改善生活质量 防止

7、心肌损害进一步加重 降低死亡率,慢 性 心 力 衰 竭 - 治 疗,病因治疗 减轻心脏负荷 增加心排血量 改善远期预后药物的应用,治疗方法,慢 性 心 力 衰 竭 - 治 疗,控制高血压 药物、介入、手术治疗缺血性心脏病 手术治疗瓣膜病或先心病 强调早期干预，以免失去治疗时机,治疗基本病因,慢 性 心 力 衰 竭 - 治 疗,预防或控制感染 纠正心律失常 防治电解质紊乱 治疗潜在疾病,消除诱因,慢 性 心 力 衰 竭 - 治 疗,休息 利尿剂应用 限制钠盐摄入 血管扩张剂的应用,减轻心脏负荷,慢 性 心 力 衰 竭 - 治 疗,排钾利尿剂剂：,利尿剂都以排钠为基础起利尿作用，速尿作用于Henl

8、e袢升支，其它都作用于肾远曲小管。,利尿剂种类,保钾利尿剂：,氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 呋噻米（速尿）,螺内酯（氨体舒通） 氨苯蝶啶 阿米诺利,根据病情选用利尿剂 间断用药，提高疗效 注意水电解质平衡 注意监测体重,用药原则,慢 性 心 力 衰 竭 - 治 疗,静脉扩张剂 硝酸酯类 降低前负荷 动脉扩张剂 ACEI 降低后负荷 CCB 1受体阻滞剂 动静脉扩张剂 硝普钠 降低前后负荷,血管扩张剂种类,慢 性 心 力 衰 竭 - 治 疗,增加心排血量 洋地黄类药物 非洋地黄类药物,慢 性 心 力 衰 竭 - 治 疗,缺血、缺氧 水电解紊乱（尤其是低钾） 与胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林合用时,洋地黄中

9、毒的影响因素,慢 性 心 力 衰 竭 - 治 疗,西地兰 0.2mg-0.4mg稀释后静推 24小时总量应少于0.8-1.2mg,洋地黄给药方法,慢 性 心 力 衰 竭 - 治 疗,急 性 心 力 衰 竭 (急性左心衰竭),急性压力负荷过重,急性左心衰竭,常见病因,心肌收缩力急性减退,AMI 心肌炎,急性容量负荷过重,瓣膜穿孔 乳头肌断裂 输液过多,急性型高血压 严重瓣膜狭窄 持续缓慢性（35次/min） 快速性（100次/min）心律失常,心排血量 LVEDP 肺V回流 肺V压 肺毛细血管压 肺间质、肺泡水泡,急性左心衰竭,病 理 生 理,急性肺水肿表现 突发呼吸因难 呼吸频率30-40次/分 强迫坐位 咳嗽、咳粉红色、泡沫痰 肺部湿性罗间音及哮鸣音 奔马律、交替脉、休克,急性左心衰竭,临床表现,一般治疗 体位：坐位或半卧位，双下肢下垂 必要时四肢轮流扎止血带 纠正缺氧：高流量导管或面罩给药 50%酒精降低气体表面张力,急性左心衰竭,治 疗,急性左心衰竭,