《围手术处理》PPT课件.ppt

1、第十章 围手术期处理 Perioperative Care 北京朝阳医院京西院区骨科 王 瑞,本 课 教学要求 1 了解并掌握外科患者手术前准备的基本内容 2 了解并掌握外科患者手术后处理的基本内容 3 了解并掌握外科常见术后并发症的预防和处理,围手术期 ?手术是 “ 双 刃 剑 ”术前准备采取各种措施，尽可能使病人接近生 理状态，以便更好地耐受手术。 术后处理采取各种措施，尽快地恢复生理功能 防止各种并发症,促使早日恢复健康。,第一节 手术前准备 术前准备与疾病的轻重急缓、手术的大小关系 根据手术急缓程度不同分类： 急症手术 限期手术 择期手术,提高手术耐受力! 耐受力评判的两类四级法 全身

2、情况 外科病变对全身影响 重要生命器官病变 一级 良好 局限、不或极少 无影响功能的病变 二级 较好 一定影响、易正 早期病变、功能代偿 三级 较差 明显影响 器质病变、功能濒于 失代偿或早期失代偿 四级 很差 严重影响 器质病变、失代偿或 常需内科支持疗法,一类：耐受力良好（一、二级）： 一般性准备可施行任何类型外科手术。 二类：耐受力不良（三、四级）： 积极细致特殊准备后，方可施行手术。,（一）一般准备：耐受力良好患者 1 心理准备： 病人及家属方面： 力求使病人和家属和 医务人员全面配合。 医务人员方面： 强烈责任感； 集体主义、密切配合； 术前讨论制定周密方案；,2 生理准备 适应手术

3、和手术后变化的锻炼； 输血和补液： 纠正贫血和低蛋白血症,查血型配同型血 备用, 维持水电解质、酸碱平衡。 预防感染：,下列情况可预防性用抗菌素： 施行感染病灶或切口接近感染区域的手术； 肠道手术准备； 操作时间长的大手术； 污染的创伤，清创时间长或难以彻底清创者； 癌肿手术； 涉及大血管手术； 需植入人工制品手术； 脏器移植术；, 热量、蛋白质和维生素补充； 胃肠道准备： 术前12小时禁食，4小时禁饮； 胃肠手术术前1-2日进流质饮食； 结直肠手术前2-3天服肠道制菌药，清洁灌 肠等处理； 幽门梗阻者需术前洗胃； 多数腹部手术前需置胃管；, 皮肤准备： 其它： 术前夜应全面检查准备工作； T

4、 升高或月经来潮应推迟手术日期； 术前晚给镇静安眠剂以保证睡眠； 进手术室前排尽尿液； 估计手术时间长或盆腔手术需置保留尿管等； 有活动性义齿应取出；,（二）特殊准备：耐手力不良患者 1 营养不良： 常有低蛋白血症、贫血和低血容量，应纠正； 血浆清蛋白30-35g / L, 富有蛋白质饮食纠正； 血浆清蛋白30g / L，应输血浆、白蛋白纠正； 2 高血压： 160/100mmHg(21.3/13.3kPa)不必作特殊处理； 原有高血压者，用合适药物控制在一定水平； 入手术室或术中血压骤升，应与麻醉师共同处 理；,心脏病：术前注意事项 纠正因长期使用低盐饮食和利尿药的水电解 质紊乱； 纠正贫血

5、，增加心肌供养； 偶发室性期外收缩不作特别处理； 心房纤颤伴心室率或冠心病伴心动过缓者; 需有效内科治疗，控制心率在正常范围。 急性心肌梗塞发病半年内不宜择期手术，半年 后无心绞痛发作者，良好监护下手术；心衰者 在控制3-4周后手术；,4 呼吸功能不全： 动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系 肺 功 能 正常 轻度不全 重度不全 氧分压(kPa) 9.3 8.0 6.6 氧饱和度(%) 90 90 84 二氧化碳分压(kPa) 5.2 6.4 7.1 最大通气量(%) 70 60-70 60-40,指标,术前准备要点： 停止吸烟2周，深呼吸咳嗽以增加肺通气量排痰； 阻塞性肺功不全可用安茶碱或

6、异丙肾上腺素等雾 化吸入；哮喘者用地塞米松； 痰粘稠可蒸汽吸入、祛痰剂；脓痰者术前3-5日用抗菌素； 适量麻醉前给药以免抑制呼吸，增加痰粘稠度； 重度肺功不全并感染者需积极改善肺功，控制感 染后手术； 急性呼吸系感染者需治愈后1-2周在行择期手术；,肾疾病： 肾功能损害程度 测定法 轻度 中度 重度 24小时肌酐廓清率(ml/min) 51-80 21-50 20 血尿素氮(mmol/L) 7.5-14.3 14.6-20 25.3-35.7 轻、中度：适当内科疗法能较好耐手术； 重度：有效透析疗法后才能手术。,糖尿病： 术前： 应控制在轻度升高状态，血糖5.6-11.2mmol/L， 尿糖+

7、 +，这样不至因胰岛素过高或过低出现低血 糖或酸中毒； 如用长效胰岛素或口服降糖药，术前改为皮下注射q4-6h, 以达到上述指标；,手术当日： 尽早手术，以缩短术前禁食时间，避免酮性酸中度; 取血测空腹血糖后，静滴5%葡萄糖， 取平常清晨 1/3-2/3胰岛素量皮下注射； 术中： 按 5 ：1（葡萄糖 ：胰岛素）用；,术后： q6h 测血糖以确定胰岛素量 尿糖 胰岛素量 + 12U + 8U + 4U + 不用 酮体阳性 增加胰岛素量,凝血障碍 下肢深静脉血栓 形成的预防 抗血栓床,第二节 手术后处理 生命体征监测 1 中小手术： 情况平稳者，测生命体征1次/2-4h/当日； 2 大手术或可能

8、发生内出血、气管压迫者： 测生命体征1次/30-60min1，直到发生并发症时间 过去，病情平稳； 3 病情不稳定或特殊手术： 入监护室监护直到病情稳定；,第二节 手术后处理 体位 按麻醉类型置体位： 1 全麻未清醒者： 去枕平卧，头偏一侧，清醒后根据手术需要置体位; 2 椎管内麻醉： 平卧或头低卧位12小时后，根据需要置体位; 3 局麻： 根据手术需要置体位,按手术类型置体位： 颅脑手术：如无休克和昏迷，15-30度头高脚低斜 坡位； 颈胸手术：高半坐卧位，便于呼吸； 腹部手术： 半坐卧位，减轻腹部张力； 脊柱臀部手术：俯卧或仰卧位； 休克病人： 平仰卧位或休克体位（下肢抬高20 度，头躯干

9、抬 高5度）； 肥胖病人：侧卧位，有利呼吸和静脉回流；,各种不适的处理,疼痛 恶心、呕吐 腹胀 呃逆 尿潴留,活动和起床 强调早期起床活动，其好处在于： 有利于增加肺活量，减少肺部并发症； 有利于改善全身血循环，促进伤口愈合； 有利于防止深静脉血栓形成； 有利于胃肠功能和膀胱收缩功能恢复，减少腹胀 和尿潴留； 一般术后2-3日试离床活动； 休克、出血、严重感染和心衰等例外。,饮食和输液 1 非腹部手术： 小手术： 术后即可进食； 大手术： 术后2-4日进食； 局麻： 无任何不良反应，术后即可进食； 椎管内麻： 术后3-6小时根据需要进食； 全麻： 清醒后无反应，方可进食；,饮食和输液 2 腹部

10、手术： 48h内禁食；3-4日少量流质全量流质；5-6日半 流质；7-9日恢复普食； 禁食期间：输液、电解质、营养；,拆线和切口愈合记录 拆线时间： 头面颈部 4-5日； 下腹会阴部 6-7日； 胸、上腹、背、臀部 7-9日； 四肢 10-12日； 减张缝合 14日； 青少年可缩短时间；老年、营养不良可延长时间,切口愈合分类： 1 清洁切口（）； 2 可能污染切口（ ）； 3 污染切口 （ ）； 切口愈合分级： 甲级愈合优良，无不良反应的初期愈合； 乙级愈合欠佳，如红肿、硬结、血肿、积液； 丙级切口化脓； 记录方法： 甲状腺切口愈合优良 / 甲； 胃大部切除切口血肿 / 乙；,八 引流物管理

11、引流物可置于切口、体腔和空腔脏器等； 胃管、尿管等： 保持固定通畅并记出入量； 乳胶片、烟卷： 一般1-2日拔出； 管道引流： 一般4-7日拔出； 九 各种不适的处理 1 发热： 原因：术后24小时内：多为代谢或内分泌异常、 低血压、肺不张和输血反应；,术后3-6日发热：警惕感染存在，如静脉导管热； 导管尿路感染；切口和肺部感染。 术后持续发热：警惕腹腔内术后残余感染。 处理： 对症处理：药物和物理降温； 病因处理： 2 呃逆： 原因：神经中枢或膈肌直接受刺激所致。 处理： 暂时性呃逆 ：压眶上源；短时吸入Co2;,抽吸胃内气液； 镇静解痉药物； 顽固性呃逆：及时找出原因，对因处理，如胃肠 吻

12、合口或十二指肠漏，膈下感染等。 3 恶心呕吐： 原因：常为麻醉反应； 颅内压增高； 糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾钠等； 急性胃扩张或肠梗阻； 处理：镇静镇吐； 着重对因治疗；,第三节 术后并发症防治 出血 hemorrhage 原因： 1 术后早期出血：一般发生在术后24h内. 原发性出血术中止血不彻底或结扎线脱落而出 血者; 反应性出血术中BP低，创面可无出血，术后BP 恢复正常或偏高,凝血块脱落而出血;,2 术后继发性出血：多发生在术后一周左右. 术后感染、吻合口漏、大块组织结扎坏死等 所致。 3 凝血功能障碍出血： 大量输血、肝功损害、使用抗凝剂、DIC等 。,临床表现： 外出血和内出血临

13、床表现，特别注意内出血的 观察。 预防： 术中严格完善可靠止血，关闭切口前术野“干 燥”，无任何出血点。 治疗： 无论原来施行腹部还是胸腔手术，凡诊断术后大 出血均应再手 术探查止血。,术后并发症的防治 （三）术 后 感 染 伤口感染 肺不张、肺炎 腹腔脓肿和腹膜炎 尿路感染 真菌感染,体征：叩：局部浊音或实音。 听：局限湿罗音，呼吸音弱、消失或管性 呼吸音。 X线： 相应部位阴影 化验：WBC升高，O2p、C02p 预防： 术前：深呼吸锻炼，减少肺泡和枝气管分泌物； 术前2周停吸烟，注意口腔卫生，雾化 吸入；,术后感染 尿路感染： 原因：尿潴留和反复导尿是基本原因; 临床表现： 急性膀胱炎症

14、状体征；女病人因上行性感染可 有肾盂肾热炎；可作尿培养药敏。 防治： 根本措施是防止和及时处理尿潴留；抗菌素； 尿量充分；500ml尿量需导尿并保留尿管1-2日 严格无菌技术 冲洗膀胱。,切口感染：清洁和可能污染切口并发感染称之. 原因：切口污染、血肿、异物、局部和全身抵抗 力下降。 临床表现：感染的局部和全身表现。 防治：术时严格遵守无菌技术; 操作精细、严密止血、不留死腔; 提高病人抵抗力; 早期感染迹象：应用抗菌素、理疗等; 脓肿形成：敞开引流，可考虑二期缝合;,切口裂开 原因： 营养不良，愈合能力差; 术后腹压增高，如腹胀、剧烈咳嗽等; 缝合技术缺陷; 临床表现： 多见腹部手术后一周左右，尤其50岁以上老