中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南参考幻灯片.ppt

1、中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,中华医学会骨科学分会,1,骨科大手术概念,本指南中“骨科大手术”特指 人工髋关节置换术 人工膝关节置换术 髋部周围骨折手术。,2,深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT),指血液在深静脉内不正常地凝结属静脉回流障碍性疾病。 好发部位为下肢深静脉。常见于骨科大手术后可分为下肢近端和远端DVT,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。,3,肺栓塞,静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺

2、血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,4,骨科大手术后VTE发生率较高,参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453,该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防20余年,5,亚洲骨科大手术后DVT发病率,02-0703-03亚洲19个中心407例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%

3、） 其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 结果 120例患者（43.2%）发生DVT,AIDA研究,6,国内,邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组发生率的差异有统计学意义(P0.05) 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187),7,VTE危险因素,继发性危险因素 包括手术、创伤、既往VTE病史、老年、瘫痪、制动、术中应用止血带、

4、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等,其中骨科大手术是VTE的高危因素。 原发性危险因素 抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子VLeiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。 当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。,8,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率,骨科大手术患者必需常规预防DVT,9,骨科大手术患者VTE的危险分度,10,预防骨科大手术DVT形成的措施,基本预防 物理预防 药物预防,11,基本预防措施,手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后

5、抬高患肢,防止深静脉回流障碍 鼓励患者主动活动 尽早下床、鼓励患者勤翻身及做深呼吸 及咳嗽动作 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂,12,物理预防方法,梯度压力弹力袜 （GCS）,间歇充气加压装置 （IPC）,足底静脉泵 （ VFP）,13,物理预防方法,充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形,禁 忌 证,14,物理预防方法,与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌 单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用,注 意 事 项,15,药物预防方法,普通肝素 低分子肝素（LM

6、WH） 维生素 K 拮抗剂 华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班,16,普通肝素,治疗窗窄 需监测APTT并调整剂量 需监测血小板计数 可能会造成血小板减少症 (HIT) 长期应用可能会导致骨质疏松,17,低分子肝素（LMWH）,根据体重调整剂量 皮下注射使用方便 严重出血并发症少 较安全 一般无需常规监测,18,Xa因子抑制剂,治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于HIT 间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似 直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服 较LMWH效好 不增加出血风险,19,利伐沙班RECORD研究小结,利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术

7、后VTE的疗效显著优于依诺肝素 利伐沙班与依诺肝素安全性相当 行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓预防中明显受益,20,维生素K拮抗剂,华法林 价廉 用于DVT的长期预防 缺点 治疗窗窄 个体差异大 需常规监测INR(2.02.5) 3.0增加出血风险 易受药物及食物影响,21,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项和副作用 肝肾功能损害者 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛） 注意用药 停药及拔管时间,22,区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项,阿司匹林 术前5天停用 华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔

8、管 L M W H 末次给药18hr后拔管 肝 素 末次给药812hr后拔管 磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用,23,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林,绝 对 禁 忌 证,24,药物预防禁忌证,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相 对 禁 忌 证,25,骨科大手术DVT具体预防方案,人工全髋关节置换术（THR） 人工全膝关节置换术（TKR） 髋部周围骨折手术 基本预

9、防 + 物理预防 + 药物预防,26,THR及TKR后的药物预防,LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量 华法林 术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.02.5) 3.0,27,磺达肝癸钠 2.5mg 皮下注射 术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始 利伐沙班 10mg 口服 1次/日 术后610h开始（硬膜外管拔除后610开始）,Xa因子抑制剂,28,THR及TKR后的药物预防,不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐 不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE 高出血风险患者 建议物理预防 风险下降后采用药物联合预防,注意事项,29,髋部周围骨折术后的药物预防,伤后12小时内手术者 术后1224hr（硬膜外腔导管拔除后24hr）皮下 常规剂量LMWH 或术后46hr给予常规剂量一半 次日常规剂量 磺达肝癸钠 2.5mg 术后624hr 皮下注射 术前或术后当晚用华法林者 需监测INR(2.02.5) 调整药物剂量,30,预防VTE的开始时间和时限,骨科大手术围手术期VTE 高发期 术后24hr内 可持续 3个月 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 THR比TKR所需的抗凝时限更长 推荐药物预防最少10天 可延长至1135天,31,